保護性解剖面神經下頜緣支在頜下入路手術中的積極作用

彭布強　高振杰　申露露　陳獻禮

河南宏力醫(yī)院口腔頜面外科　新鄉(xiāng)　453400

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·論著·

保護性解剖面神經下頜緣支在頜下入路手術中的積極作用

彭布強高振杰申露露陳獻禮

河南宏力醫(yī)院口腔頜面外科新鄉(xiāng)453400

【摘要】目的探討面神經下頜緣支在頜下入路手術中的顯露方式，為臨床預防面神經功能障礙的手術入路選擇提供參考。方法選擇下頜骨及頜下區(qū)疾病患者45例，其中下頜骨疾病27例，頜下區(qū)者18例。種類涵蓋創(chuàng)傷、腫瘤、囊腫、感染等疾病。均采用保護性解剖下頜緣支的頜下入路。結果本組中僅2例結核性淋巴結炎患者發(fā)生輕度的下頜緣支功能障礙，并于3個月內恢復。結論保護性解剖面神經下頜緣支的頜下入路，可有效避免神經功能損傷，尤其適用于低位髁狀突、下頜升支、下頜角及下頜體后部疾病。在單純頜下腺切除手術中，與傳統(tǒng)顯露方式相比，優(yōu)越性不明顯。熟練的局部解剖基礎和規(guī)范的手術操作可減少下頜緣支損傷的發(fā)生。

【關鍵詞】下入路手術；下頜骨；面神經；保護性解剖

面神經下頜緣支(以下簡稱為下頜緣支)的走行有許多變異[1]，口腔頜面-頭頸外科經常會面臨頜下入路如何避免下頜緣支損傷的困擾。臨床提出多種解剖下頜緣支的手術方式[2]，但在涉及下頜骨疾病的頜下入路中，神經功能障礙問題仍較突出。本文分析我院近期應用的保護性解剖下頜緣支的顯露方式，旨在探討該方式在頜下入路手術中的積極作用，為臨床醫(yī)師提供客觀參考，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013-01—2014-06間，我院對45例下頜骨及頜下區(qū)疾病的患者采用保護性解剖下頜緣支手術治療。手術均由同一術者完成，其中下頜骨疾病27例，涉及解剖部位包括：低位髁狀突、下頜升支、下頜角區(qū)及下頜體后部，涵蓋疾病類型：骨折、囊腫及良性腫瘤。頜下區(qū)疾病18例，涵蓋疾病類型：慢性阻塞性頜下腺炎、特異性感染、良性腫瘤、惡性腫瘤及脈管畸形，見表1。

1.2手術方法手術均在全麻下進行。在下頜骨下緣下1.5～2.0 cm的范圍內切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。緊貼頸闊肌深面進行翻瓣，根據(jù)病變大小及性質調整翻瓣高度。如需顯露下頜升支及下頜角區(qū)，該切口可向下頜角后下及后方酌情延長。翻起該皮瓣時，常可在咬肌淺面，透過頸淺筋膜即隱約可見下頜緣支(見圖1)?；蛟谙骂M角區(qū)稍加解剖即可發(fā)現(xiàn)。主動解剖下頜緣支并其上方0.5～1.0 cm范圍內切開咬肌，骨膜下剝離顯露中心區(qū)。術后，常規(guī)放置引流，以3-0可吸收縫線將咬肌、頸闊肌對位縫合，6-0美國強生普理靈縫線縫合頜下切口，外以彈力繃帶加壓包扎。

表1　部位與疾病類型分布

圖1　 頸淺筋膜深面的下頜緣支

1.3手術要點(1)準確標記下頜角位置。下頜緣支多發(fā)出下頜角與耳垂連線中點處，在咬肌前緣淺出時多位于下頜角前方3.5 cm處，下頜角位置對下頜緣支定位彌足重要[3]。(2)避免在以下頜骨下緣上下各1.5 cm區(qū)域內進行切口設計。因下頜緣支多分布于下頜下緣上12 mm至下頜下緣下7 mm的范圍內。(3)與傳統(tǒng)方法不同，應緊貼頸闊肌深面進行翻瓣，解剖頸淺筋膜深層(即頸闊肌肌膜)。目的是盡可能保護該筋膜層的連續(xù)性。損傷該筋膜層，即可損傷下頜緣支主干及分支(位于頸淺筋膜深層與頸深筋膜淺層之間)。因下頜緣支恒定地位于頸闊肌深面與頸深筋膜淺層之間，此亦為國內整形外科學者所提倡的在SMAS-頸闊肌深面進行解剖[4]。(4)解剖神經時應避免銳性分離和過分牽拉。因銳性分離可直接切斷神經主干及分支，過分牽拉則可導致神經機械性損傷。(5)盡量保留與神經相連的筋膜和軟組織，惡性情況除外，不應使神經周圍軟組織過少而影響其血運。(6)避免在下頜緣支分布區(qū)域的解剖層次內進行鉗夾、電凝、縫合等操作。(7)離斷咬肌時，強調下頜緣支上方保留可靠的安全距離，一般以0.5～1.0 cm為宜，距離過大可增加面神經頰支的損傷風險。在涉及下頜骨手術中，應自下頜緣支上方離斷部分咬肌，到達中心術區(qū)，將神經保留于術區(qū)下方的咬肌表面，避免對神經的牽拉，見圖2。(8)術畢應將咬肌、咬肌筋膜殘端對位縫合，利于咬肌功能恢復。

圖2　 下頜緣支上方切口設計

2結果

本組45例中僅有2例患者出現(xiàn)輕度下頜緣支功能障礙，均為頜下結核性淋巴結炎患者，表現(xiàn)為動態(tài)時下唇稍向對側歪斜，靜態(tài)時正常，余患者均未出現(xiàn)明顯面神經功能障礙。提示保護性解剖下頜緣支可有效避免神經功能損傷，尤其適用于低位髁狀突、下頜升支、下頜角及下頜體后部疾病。但在頜下區(qū)大部分手術中，與傳統(tǒng)顯露方式相比，優(yōu)越性并不突出，此種情況下，熟練的局部解剖基礎和規(guī)范的手術操作應作為預防下頜緣支損傷發(fā)生的首要前提。

3討論

頜下入路是口腔頜面-頭頸外科最為常用的顯露方式之一，在操作過程中，常為保護下頜緣支，而花費大量的時間去解剖、尋找。術中的直接離斷及分離、牽拉所致的機械性損傷，導致不同程度神經功能障礙。有關面神經下頜緣支的基礎解剖知識[5-6]。傳統(tǒng)頜下區(qū)手術，對下頜緣支保護較為盲目。近期有解剖學者將顯露下頜緣支的方法總結為三種[2]，(1)切開頸深筋膜淺層，在其深面向上翻起組織瓣，而不做下頜緣支的顯露。(2)在頸闊肌深面向上翻起組織瓣，然后在頸深筋膜淺面的組織中解剖顯露面神經的下頜緣支，并加以保護。(3)在頸闊肌淺面向上翻起組織瓣，顯露頸闊肌后，繼續(xù)切開頸闊肌，在頸闊肌的深面解剖顯露下頜緣支，加以保護。實踐證明，方法2及方法3更為安全可靠，不難看出此兩種方法均對下頜緣支進行了主動解剖。國外學者Jatin Stah[7]及國內劉夏誠[8]等也肯定了主動性解剖下頜緣支的優(yōu)越性。

面神經損傷常見原因為神經離斷或分離、牽拉等機械性刺激。據(jù)文獻報道[9]在諸多經頜下入路的手術中，下頜緣支損傷發(fā)生率為ll%～20%。尤因下頜升支、下頜角、髁狀突等部位的手術具備穿行距離長，術野暴露難，對下頜緣支等組織牽拉嚴重等特點，下頜緣支損傷情況更為突出。有文獻[10]統(tǒng)計下頜角及下頜升支手術中損傷幾率分別高達31．03%和33．33%。我院對選擇的45例頜下切口患者均采用主動性解剖下頜緣支的手術方式，并在對其保護上采取了更為穩(wěn)妥的處理措施。結果發(fā)現(xiàn)采用該顯露方式在涉及頜下區(qū)的18例患者中，出現(xiàn)面神經功能障礙2例，損傷率達11%，這與國內報道基本一致。因此我們重點對髁狀突低位骨折、下頜骨升支疾病及下頜角區(qū)、下頜體后部疾病進行了這一術式的探討。我們的經驗是采用經頸闊肌深面的解剖方式，理由是頸部皮膚的血供主要來自頸外動脈的頸闊肌穿支[11]，頸闊肌淺面入路雖可降低因頸闊肌缺如、神經位置變異而導致的神經損傷風險，但可影響皮下血管網的完整性，增加皮膚壞死可能，影響傷口愈合。翻起肌皮瓣后，我們要求保留神經周圍粘連的筋膜及軟組織，全程解剖下頜緣支，但無需將神經完全游離，特殊需要除外。然后逐層切開腮腺咬肌筋膜、咬肌及骨膜，到達中心術區(qū)，而將下頜緣支無張力地保留于術區(qū)下方。該方法與傳統(tǒng)顯露方式不同，既巧妙地避免了對神經的牽拉作用，又減少了被翻起肌皮瓣中的組織量，更加直接的接近中心術區(qū)，使術野顯露更為充分(圖3A-B)。另外，保留了咬肌殘端在咬肌粗隆上的附著，且其表面有較韌的腮腺咬肌筋膜覆蓋，使得術后咬肌連續(xù)性的恢復得到實現(xiàn)(圖4)。

A　下頜角區(qū)骨折　　　　B下頜升支腫瘤

圖4　重建咬肌連續(xù)性

但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對于頜下區(qū)良性病變者，采用該方法，可額外增加手術操作時間及創(chuàng)傷，反而增加神經損傷概率，其實用性應值得商榷。我院在選擇病例時側重于涉及下頜骨的病例，尤其是下頜升支、下頜角、髁狀突等部位的疾病，采用該入路，可有效解決穿行距離長，術野暴露難，對下頜緣支牽拉嚴重、咬肌附著恢復困難等問題，我們認為該方法在臨床上值得推廣。

另外疾病性質可增加神經損傷的不可預知性，譬如結核性淋巴結炎的患者，因組織粘連，下頜緣支解剖困難，繼而導致神經功能障礙，有學者統(tǒng)計單純頜下區(qū)良性腫瘤和惡性腫瘤患者的下頜緣支損傷幾率分別為10．26%和24．00%[10]，可見惡性疾病對下頜緣支的功能保護極為不利，我院面神經損傷率明顯低于文獻報道，可能與所選對象樣本量小，疾病種類相對單一，較少涉及惡性疾病有關，但本文旨在探討該顯露方式在頜下入路尤其是涉及髁狀突、下頜骨升支、下頜角、下頜體后部手術中的積極作用，為臨床醫(yī)師提供不同選擇，但其臨床實用性、下頜緣支損傷幾率的大樣本統(tǒng)計以及咬肌功能恢復程度的評價等問題仍需經過長期的臨床實踐加以驗證。

4參考文獻

[1]De la Fuente A,Santamaria AB．Endoscopic subcutaneous and SMAS facelift without preauricular scars[J].Aesth Plast surg，1999，23(2):119-124．

[2]譚學新，李波，劉純義，等.頜下入路保護面神經下頜緣支的臨床解剖研究[J].中國醫(yī)科大學學報,2008,37(6):820-851.

[3]Stuzin JM，Baker TJ，Gordon HL，et a1．Extended SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation[J].Clina Plast urg,1995,22(2):295-311.

[4]Owsely IQ. Face lifting:problem,solutions,and outcome.Plast Reconstr Surg,2000,105(1):302-313.

[5]王興，張志愿．口腔頜面外科臨床解剖學[M]．濟南：山東科學技術出版社，2011：198-199．

[6]皮聽.口腔解剖生理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:179．

[7]Jatin Stah．Head and Neck and Surgery ontology[M].Elsevier Limited.2003.

[8]劉夏誠,謝文揚,李圍華，等．頸闊肌上翻瓣術減少面神經下頜緣支損傷機會的探討-尸體解剖研究[J].中國耳鼻喉顱底外科雜志,2004.10(3):140-141．

[9]Laccourrege H. Tatal anlervative paroticdectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid gland，A 25-yeat experience with 299 patients [J]．Laryngoscope,1994,104(6):1487-1489．

[10]宋紹華,田玉嶺.頜下切口手術引起面神經下頜緣支損傷的回顧性分析[J].口腔頜面外科雜志,2009,19(2):113-114.

[11]王興,張志愿.口腔頜面外科臨床解剖學[M]．濟南:山東科學技術出版社，2011：170-174．

(收稿2015-09-22)

Positive effects of protectively dissecting marginal mandibular branch in submandibular operation approach

PengBu-qiangGaoZhen-jie，ShenLu-lu，ChenXian-li.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,HonlivHospitalofHenan,XinxiangHenan453400,China

【Abstract】ObjectiveTo discuss the way of exposing marginal mandibular branch in operations via submandibular approach，and to supply a safety、reliable and effective ideal method for clinical operations. MethodsTotally 45 patients with mandibular (27 cases)or submandibular area diseases (18 cases)which contain traumatic、neoplastic、cystic and infectious diseases were choosed,whose operations were all carried out via submandibular approach with protectively dissecting the marginal mandibular branch.ResultsOnly two patients with tuberculous lymphnoditis was found the marginal mandibular branch was injured during the operation and with a mild functional disorder,which finally recovered in 3 months.ConclusionProtectively dissecting the marginal mandibular branch in submandibular approach can effectively prevent facial nerve injuries,especially for operations at the subcondylar、ramus、angle and body of the mandible.However, compared with the traditional methods,the superiority is unconspicuous during the simple resection of the sunmandibular gland.Both good knowledge of topographic anatomy and standard procedure play an important role in preventing the injury of the marginal mandibular branch.

【Key words】submandibular approach;mandible;facial nerve;protective dissection

【中圖分類號】R782.05

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0001-03