隧道技術(shù)治療食管中下段隆起性病變24例的臨床研究*

張彩鳳，夏永華，姬娟娟，秦蕾，韓宇，肖懷蔥，趙潤根，張利利，董良鵬，楊雙梅

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.皮膚科；3.研究生院；4.普外科；5.麻醉科，河南衛(wèi)輝453100）

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臨床研究

隧道技術(shù)治療食管中下段隆起性病變24例的臨床研究*

張彩鳳1，夏永華2，姬娟娟1，秦蕾1，韓宇1，肖懷蔥3，趙潤根3，張利利1，董良鵬4，楊雙梅5

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.皮膚科；3.研究生院；4.普外科；5.麻醉科，河南衛(wèi)輝453100）

摘要：目的研究通過隧道技術(shù)治療24例食管中下段隆起性病變的可行性、安全性及療效。方法24例患者中，男7例，女17例，年齡40～69歲，平均（51.75±9.19）歲。常規(guī)給予超聲內(nèi)鏡檢查，使用常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）與材料，在距離食管隆起性病變近端5.0 cm處開口，建立隧道直達(dá)病灶，對病灶進(jìn)行剝離，記錄切口方向、病變位置、病變起源、剝離的時(shí)間、腫物的大小、病理類型及并發(fā)癥情況。術(shù)后放置胃腸減壓管，分別于術(shù)后1、3、6及12個(gè)月復(fù)查胃鏡。結(jié)果超聲內(nèi)鏡顯示有6例起源于黏膜下層，18例起源于固有肌層。24例患者病灶直徑為0.6～3.5 cm，平均大?。?.34±0.64）cm，切除時(shí)間為30～100 min，平均52.42 min，病灶均完整切除，術(shù)后有3例出現(xiàn)縱膈、腹腔、皮下氣腫，1周后自行吸收，未見明顯穿孔，余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6及12個(gè)月復(fù)查胃鏡，均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論隧道技術(shù)治療食管中下段隆起性病變是安全有效的。

關(guān)鍵詞：隧道技術(shù)；內(nèi)鏡下經(jīng)隧道黏膜剝離治療；食管中下段隆起性病變

隧道技術(shù)是指內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，通過該通道進(jìn)行的是黏膜側(cè)、固有肌層側(cè)、穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)[1-3]。隧道技術(shù)最有利的一面是它將消化管道由一層，變成了三層，利用黏膜層或固有肌層封閉消化管腔與人體的其他腔隙。保證人體結(jié)構(gòu)的完整，也就是如果用隧道技術(shù)切除黏膜層，則要保持固有肌層的完整，如果切除固有肌層或在固有肌層上開口進(jìn)入其他腔隙，則要保證黏膜層的完整，這樣可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1，4-5]。

隧道技術(shù)是符合未來腔鏡手術(shù)原則的：①遵循腔隙完整原則：盡可能將操作的入口、途徑、目標(biāo)位置，放在同一個(gè)腔隙內(nèi)；②在有菌與無菌條件下，以無菌條件為首選；③在有化學(xué)刺激與無化學(xué)刺激條件下，以無化學(xué)刺激為首選；④在有自然腔道與無自然腔道條件下，以有自然腔道為首選，自然腔道的選擇，應(yīng)該首先符合②、③兩條原則；⑤在入口與手術(shù)部位距離方面，在遵循上述原則的同時(shí)，遵循就近原則；⑥具有良好的預(yù)防與止血技術(shù)，并有候補(bǔ)措施能夠保證幾乎100%的止血率；⑦具有熟練預(yù)防與封閉腔隙間相互貫通的技術(shù)，保證能夠恢復(fù)人體原有腔隙的完整與閉合狀態(tài)；⑧遵循腫瘤完整切除與防止轉(zhuǎn)移原則[1，4-5]。本研究利用內(nèi)鏡下經(jīng)隧道黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）治療食管中下段黏膜下隆起性病變，能夠保持病變處食管黏膜層的完整性。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組24例。其中，男7例，女17例，年齡40～69歲，平均（51.75±9.19）歲，病變大小約0.6～3.5 cm，平均大小（1.34±0.64）cm，均位于食管中下段。術(shù)前超聲檢查：6例來源于黏膜下層，18例來源于固有肌層；4例呈分葉狀，其余均為有圓形或橢圓形?；颊呔诔浞至私獠∏榧皟?nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的前提下自愿選擇隧道技術(shù)治療食管黏膜下隆起性病變。

1.2器械及附件

FUJINON 4400主機(jī)，胃鏡（FUJINON-EG590WR），超聲內(nèi)鏡7000主機(jī)，超聲胃鏡（FUJINON-EG530UR），透明帽（D-201-11804；Olympus），高頻電發(fā)生器（SYSTEM-2450；CONMED），氬離子凝固裝置（APC SYSTEM．7550；CONMED），注射針（NM-200U-0423；Olympus），Dual刀（KD-650L；Olympus），IT刀（KD-610L，Olympus），止血鉗（FD-410 LR：Olympus），鈦夾（HX-610-135L，Olympus）。

1.3建立隧道及ESTD的操作方法

患者取左側(cè)臥位，行氣管插管、全身麻醉。術(shù)前通過超聲內(nèi)鏡了解病變層次。用生理鹽水反復(fù)沖洗食管及胃腔，特別是食管局部黏膜，根據(jù)患者病灶情況在距離病灶5.0 cm處的口側(cè)端行合適的切口（縱行或橫行），黏膜下層注射甘油果糖亞甲藍(lán)注射液，黏膜抬起，用Dual刀縱行切開黏膜層及黏膜下層，用Dual刀、IT刀在黏膜下層進(jìn)行剝離，在黏膜層和固有肌層之間建立隧道，沿著病灶方向進(jìn)行剝離，逐步延伸至病灶下方，游離并完整切除病灶，術(shù)中用止血鉗處理黏膜下層的小血管，術(shù)中采用CO2泵，所用黏膜下注射液為甘油果糖、玻璃酸鈉、腎上腺素（0.5%）和亞甲藍(lán)（0.1%）混合液。病灶切除后，應(yīng)用氬氣或止血鉗預(yù)防性處理隧道內(nèi)可疑出血血管。術(shù)畢，將切除標(biāo)本回收并固定，測量大小后送檢病理。鈦夾夾閉隧道入口，并將胃腸減壓管置入胃內(nèi)。

1.4術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)，一級護(hù)理，注意觀察有無出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生并給予對癥處理。術(shù)后常規(guī)給予抑酸、1～2種抗生素預(yù)防性抗感染、營養(yǎng)支持等治療。若無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后禁食、水2 d，第3天給予清流食并逐漸過渡至半流食。出院后常規(guī)給予抑酸治療2個(gè)月。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中處理良好，詳細(xì)操作過程見附圖。24例患者病灶直徑為0.6～3.5 cm，平均大?。?.34±0.64）cm，切除時(shí)間為30～100 min，平均52.42 min；病灶位于距門齒30.0 cm以上有8例，距門齒30.0 cm以下的有16例；采用縱行切口的有23例，橫行切口的有1例；起源于黏膜下層的有8例，起源于固有肌層的有16例；病灶均完整切除，術(shù)后有3例出現(xiàn)縱膈、腹腔、皮下氣腫，1周后自行吸收，未見明顯穿孔，余患者有不同程度的胸痛，可耐受，3 d后明顯緩解。術(shù)后1、3、6及12個(gè)月復(fù)查胃鏡，均未見復(fù)發(fā)。術(shù)后病理及免疫組化染色診斷：22例為平滑肌瘤，1例為間質(zhì)瘤，1例為囊腫。

附圖　術(shù)中操作過程

3　討論

食管隆起性病變多為平滑肌瘤，少數(shù)為間質(zhì)瘤、食管囊腫及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[6]。在本院，對于食管隆起性病變的治療以往多給予定期復(fù)查，后來在內(nèi)鏡下給予切除表面黏膜后，對準(zhǔn)病灶給予剝離套扎[7]，切除病灶頂部送檢，但這種方法無法確定病灶是否完全去除，只能靠術(shù)后的定期復(fù)查來驗(yàn)證治療效果。食管壁較薄，特別對于起源于固有肌層的腫瘤，尋求一種可以完整切除，又比較安全的創(chuàng)傷較小的方法就顯得至關(guān)重要。將隧道技術(shù)用于食管中下段及賁門胃底的病變，特別是固有肌層的腫瘤，在廣大學(xué)者中已得到認(rèn)可[5-6，8-10]。隧道技術(shù)是改良性內(nèi)鏡下黏膜下病變切除方法，關(guān)鍵在于建立完整的隧道屏障，其優(yōu)勢在于：縮小創(chuàng)面，便于縫合；使食管管壁進(jìn)口與瘤體不在同一平面，杜絕穿孔，減少食管管壁瘺的發(fā)生，即便有小的穿孔，也可以進(jìn)行閉合，避免穿孔后食管腔和外界的直接接觸[7]，實(shí)現(xiàn)了黏膜下病變切除后局部黏膜層組織的良好保護(hù)，避免了遲發(fā)瘺和消化道穿孔的并發(fā)癥。由于隧道技術(shù)需要在病灶的口側(cè)做切口，對于食管上段病變該項(xiàng)技術(shù)可能受到一定的限制。故目前隧道技術(shù)多應(yīng)用在食管中下段病變的切除[11]。

隧道技術(shù)治療食管黏膜中下病變中可能出現(xiàn)并發(fā)癥有：術(shù)中大出血、遲發(fā)型大出血、氣胸、皮下氣腫、穿孔、術(shù)后管腔狹窄等[6，12]。本研究中有3例患者出現(xiàn)皮下氣腫，氣胸，但沒有發(fā)現(xiàn)明顯的穿孔，考慮有以下幾個(gè)原因：①病灶較大，形狀不規(guī)則；②操作時(shí)間長；③操作過程中充氣較多；④在操作過程中鏡頭有彎曲；⑤固有肌層可能有灼傷。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫及氣胸加重，考慮合并感染可能。

筆者在行隧道技術(shù)的幾點(diǎn)體會(huì)：①盡量用生理鹽水反復(fù)沖洗食管腔及胃腔，防止食管及胃腔內(nèi)的液體進(jìn)入隧道，引起感染；②在隧道開口時(shí)，注意觀察黏膜層的血管形態(tài)，盡量避開血管；③縱行開口時(shí)在黏膜下層可適量拓寬，便于建立隧道；④在隧道內(nèi)操作時(shí)，盡量避開大的血管；如果血管沒有出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免傷害血管，有助于隧道的閉合；⑤在進(jìn)入隧道后，不要再充氣；⑥病灶較大時(shí)，因從近端向遠(yuǎn)端剝離，盡量避免直接從遠(yuǎn)端剝離[13]，鏡頭彎曲，致管腔內(nèi)的壓力過高，致黏膜或固有肌層損傷；⑦在整個(gè)操作過程中，應(yīng)注意不斷抽氣及食管腔及胃腔內(nèi)的液體；⑧在封閉隧道前，應(yīng)保證隧道內(nèi)無出血等[14]；⑨用鈦夾封閉隧道時(shí)，應(yīng)用縱式切口利于封閉，線狀封閉隧道口，防止食管腔及胃腔內(nèi)的液體進(jìn)入[15]；⑩對初學(xué)者來說，在操作過程中必要時(shí)可借助于靜脈結(jié)扎器，給予機(jī)械性剝離，避免對固有肌層或黏膜層過多的灼傷。

隧道技術(shù)在治療食管中下段隆起性病變是安全可行的，但對初學(xué)者來說操作難度較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥，需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索操作細(xì)節(jié)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]令狐恩強(qiáng).隧道技術(shù)的創(chuàng)建與前景[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2011, 3 (12): 6-7.

[2] Wang AY. Endoscopic submucosal tunnel dissection: the space between[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2013, 78(6): 953-955.

[3]趙志峰,麻樹人,張寧,等.經(jīng)食管黏膜下隧道內(nèi)鏡治療胃底賁門固有肌層腫物的價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(9): 506-509.

[4]令狐恩強(qiáng),楊杰,張永潮,等.利用經(jīng)口隧道技術(shù)切除2.5cm以上病變的可行性研究[J].中華腔鏡外科雜志:電子版,2011,4(5):394-396.

[5] Wang H, Tan Y, Zhou Y, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer [J]. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2015, 27(7): 776-780.

[6] Tang X, Jiang B, Gong W. Endoscopic submucosal tunnel dissection of a bronchogenic esophageal cyst[J]. Endoscopy, 2014, 46(Suppl 1 UCTN): E626-E627

[7]張彩鳳,夏永華,李貞娟,等.經(jīng)內(nèi)鏡胃黏膜下隆起性病變治療方法探討[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(7): 701-705.

[8] Linghu E, Feng X, Wang X, et al. Endoscopic submucosal tunnel dissection for large esophageal neoplastic lesions[J]. Endoscopy, 2013, 45(1): 60-62.

[9]翟亞奇,令狐恩強(qiáng),李惠凱,等.內(nèi)鏡下隧道式與常規(guī)黏膜剝離術(shù)治療食管大面積淺表性腫瘤的對比研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 34(1):36-34.

[10] Lee CK, Lee SH, Chung IK, et al. Endoscopic full-thickness resection of a gastric subepithelial tumor by using the submucosal tunnel technique with the patient under conscious sedation[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2012, 75(2): 457-459.

[11]熊英,令狐恩強(qiáng).內(nèi)鏡隧道技術(shù)臨床應(yīng)用中的技術(shù)要點(diǎn)[J].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志, 2014, 1(1): 33-34.

[12] Gong W, Xiong Y, Zhi F, et al. Preliminary experience of endoscopic submucosal tunnel dissection for upper gastrointestinal submucosal tumors[J]. Endoscopy, 2012, 44(3): 231-235.

[13] Tang B, Bai JY, Zhao XY, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer with near-circumferential lesions: our experience with 40 patients[J]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(8): 2141-2148.

[14] Yamamoto H. Endoscopic submucosal dissection-current success and future directions[J]. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2012, 9(9): 519-529.

[15] Rahmi G, Hotayt B, Chaussade S, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial rectal tumors: prospective evaluation in France[J]. Endoscopy, 2014, 46(8): 670-676.

（吳靜編輯）

Tunnel technology in treatment of esophageal eminence lesions (24 cases)*

Cai-feng Zhang1, Yong-hua Xia2, Juan-juan Ji1, Lei Qin1, Yu Han1, Huai-cong Xiao3, Run-gen Zhao3, Li-li Zhang1, Liang-peng Dong4, Shuang-mei Yang5

(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Dermatology; 3.School of Postgraduates; 4.Department of General Surgery; 5.Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Weihui, Henan 453100, China)

Abstract:Objective To examine the feasibility, safety and efficacy of a novel method for endoscopic resection of the protrusion lesion by tunneling technique in middle and lower part of esophagus. Methods 7 male and 17 female patients (range 40～69 years old) with a mean age of (51.75±9.19) years old were enrolled in this study. We provided routine endoscopic ultrasonography treatment and used the conventional surgical method and materials of endoscopic submucosal dissection (ESD). First, we opened the tunneling at the 5 cm distance away from the lesion. Then, we set up the tunnel directly to lesion, then peel the lesion. The direction of the incision, the origin and location of the lesion, resection time, size, pathology and complications was recorded at the same time. Gastrointestinal decompression tube was placed after the operation, and we will recheck it by endoscopy after 1 month, 3 months, 6 months and 12 months. Results Endoscopic ultrasonography showed that there were 6 cases originated from the submucosal layer, and 18 cases from muscularis propria. The 24 protrusion lesions had a mean size of (1.34±0.64) cm (range 0.6～3.5 cm). The procedure required 65 minutes (range 30～100 minutes) at the mean time and all lesions were excised completely. Mediastinal abdominal subcutaneous emphysema was occurred in 3 people, and self-absorbed in a week. There were no severe bleeding, perforation or any complications occurred in the rest patients. At last, there was no recurrence after 12 months. Conclusion Endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD) showedbook=3,ebook=78great feasibility, safety and efficacy to the protrusion lesions of the middle and lower segment of esophagus.

Keywords:tunneling technique; endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD); protrusion lesions of the esophagus

*基金項(xiàng)目：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院科研培育基金（No：2013QN128）

收稿日期：2015-10-27

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0072-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.016

中圖分類號(hào)：R571

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B