微信平臺(tái)在妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)健康教育中的應(yīng)用

吳偉珍　粱麗霞　李湘元　鄧燕紅　何　青　謝玉珍　李映桃　劉玉冰

510150　廣州市　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

?

微信平臺(tái)在妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)健康教育中的應(yīng)用

吳偉珍粱麗霞李湘元鄧燕紅何青謝玉珍李映桃劉玉冰

510150廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

摘要目的：尋找積極有效的妊娠糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)健康教育模式，提高妊娠糖尿病孕婦醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)健康教育的效果。方法：將200例妊娠糖尿病患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組應(yīng)用微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行妊娠糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)健康教育，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教育方式(每周1次食物模型、計(jì)量秤、圖片)進(jìn)行教育。結(jié)果：試驗(yàn)組患者2周后餐后 2 h血糖、6周后糖化血紅蛋白值、體重達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)，糖尿病知識(shí)的知曉率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用微信平臺(tái)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)妊娠糖尿病醫(yī)學(xué)健康教育，有助于提高糖尿病患者接受健康教育的效果，達(dá)到控制血糖的目的，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞妊娠；糖尿??；微信平臺(tái)；健康教育； 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)；血糖檢測(cè)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.030

妊娠期糖尿病是一種嚴(yán)重高危妊娠，血糖病情控制不良易導(dǎo)致各種母嬰并發(fā)癥，嚴(yán)重危害著母嬰健康。我國(guó)妊娠期糖尿病更是呈上升趨勢(shì)，高達(dá)14.2%[1]。糖尿病治療的五駕馬車包括糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血糖自我監(jiān)測(cè)。1994年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)的概念，旨在更好地闡述營(yíng)養(yǎng)治療的重要性及工作流程，并將營(yíng)養(yǎng)治療與藥物治療并列[2]。然而不管是怎樣的營(yíng)養(yǎng)或飲食治療，通過糖尿病教育讓患者學(xué)會(huì)自我管理才是達(dá)到治療目的的重要保證[3]。所以如何提高妊娠期糖尿病飲食教育的有效性，已成為糖尿病研究領(lǐng)域一個(gè)重要的課題。我們利用網(wǎng)絡(luò)媒體微信平臺(tái)，對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行實(shí)時(shí)飲食健康指導(dǎo)，打破了以前每1~2周1次，需醫(yī)患就診后才能進(jìn)行的面對(duì)面的健康教育方法，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1~9月孕24~28周經(jīng)糖耐量實(shí)驗(yàn)診斷為妊娠期糖尿病的孕婦200例，年齡24～42歲，平均(28.20±4.58)歲。妊娠26~30周，平均妊娠(27±4.0)周。BMI 12.5~18者16例，占8%；BMI 18~24.9者104例，占52%；BMI 25~29.8者58例，占29%，BMI 30以上者，22例，占11%。按BMI隨機(jī)等分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者在文化程度、BMI、并發(fā)癥、糖尿病的藥物治療以及運(yùn)動(dòng)治療及血糖監(jiān)測(cè)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2GDM的診斷標(biāo)參照世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即妊娠期檢測(cè)孕婦血糖，達(dá)到下列任何1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：(1)2次或2次以上空腹血糖≥5.3 mmol/L。(2)75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢測(cè)空腹血糖≥5.1 mmol/L、餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L和餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)異常，并且妊娠前未發(fā)現(xiàn)血糖異常。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組采取妊娠期常規(guī)護(hù)理，即每1~2周接受常規(guī)糖尿病知識(shí)教育，內(nèi)容包括糖尿病病因、對(duì)母嬰的影響、治療(包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物)、自我監(jiān)測(cè)等。所有入組研究者均實(shí)行營(yíng)養(yǎng)師飲食指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行詳盡的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教。營(yíng)養(yǎng)師則依據(jù)患者身高、體重、體力活動(dòng)程度等具體情況制定具體的飲食方案，由營(yíng)養(yǎng)廚師定量制作。

1.3.2試驗(yàn)組除與對(duì)照組一同接受常規(guī)糖尿病知識(shí)教育外，利用網(wǎng)絡(luò)媒體微信平臺(tái)，建立“糖媽媽微信群”5個(gè)，由妊娠期糖尿病?？谱o(hù)士2名，醫(yī)師1名做群主或管理員，實(shí)時(shí)回答群里糖媽媽的疑慮，對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行個(gè)性化實(shí)時(shí)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，并動(dòng)態(tài)跟進(jìn)效果及調(diào)整方案，調(diào)動(dòng)群里糖媽媽們的積極性，相互監(jiān)督并提供正能量。

1.4評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1測(cè)定兩組孕婦血糖包括三餐前血糖、三餐后2 h血糖及睡前血糖，入組前及入組后6周測(cè)定糖化血紅蛋白的值。妊娠期末梢血糖控制理想范圍[1]：空腹血糖3.5～5.3 mmol/L，餐前30 min血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L，夜間血糖4.4～6.7 mmol/L。糖化血紅蛋白的理想值4.4~6.0%。

1.4.2妊娠期糖尿病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)能按BMI和每日活動(dòng)量始終如一地控制總熱能，嚴(yán)格執(zhí)行妊娠期糖尿病患者全日食物三大營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的比例分別為：蛋白質(zhì)占總熱能的15%～20%，脂肪占總熱能的25%～30%，碳水化合物占總熱能的50%。盡其所能享受生活的樂趣，與個(gè)人文化背景、飲食習(xí)慣、個(gè)人愛好相吻合，會(huì)應(yīng)用食物交換份/輔助GI/GL法安排每日飲食，每日三大餐、三小餐。并采用自行設(shè)計(jì)的問卷來評(píng)估妊娠期糖尿病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉度。

1.4.32009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所妊娠期體重控制標(biāo)準(zhǔn)[5]孕期體重管理達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為：BMI 12.5~18者，孕期增重0.51 kg/周,每月1.7~2.5 kg；BMI 18~24.9者，孕期增重0.42 kg/周,每月1.4~2.0 kg；BMI 25~29.8者，孕期增重0.28 kg/周,每月0.9~1.2 kg；BMI 30者，孕期增重0.22 kg/周,每月0.6~1.0 kg。

1.4.4醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)健康教育評(píng)價(jià)項(xiàng)目(1)比較兩組經(jīng)不同模式醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育2周后餐后2 h血糖控制的達(dá)標(biāo)情況。(2)兩組入組時(shí)及不同醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理6周后糖化血紅蛋白的變化。(3)孕期體重的增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)情況。(4)糖尿病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉度。依據(jù)糖尿病飲食健康教育內(nèi)容自制問卷，表上每個(gè)問題設(shè)5個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即掌握、熟悉、部分掌握、了解、不掌握。分別計(jì)10，8，6，4，2分，由責(zé)任護(hù)士及糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，得分85分及以上為達(dá)標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)情況比較(表1)

表1　兩組患者飲食教育后2周餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)例數(shù)比較(例)

2.2兩組患者入組時(shí)及6周后糖化血紅蛋白值的比較(表2)

表2　兩組患者入組時(shí)及6周后糖化血紅蛋白值達(dá)標(biāo)例數(shù)比較(例)

2.3兩組患者入組時(shí)培訓(xùn)6周后體重管理達(dá)標(biāo)情況比較(表3)

表3　兩組患者培訓(xùn)6周后體重管理達(dá)標(biāo)情況比較(例)

2.4兩組患者6周后對(duì)相關(guān)知識(shí)知曉度達(dá)標(biāo)情況比較(表4)

表4　兩組患者6周后對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉度達(dá)標(biāo)情況比較(例)

3討論

目前我國(guó)妊娠期糖尿病的臨床現(xiàn)狀是：(1)大量無癥狀的患者未被發(fā)現(xiàn)，這些人群無三多一少癥狀，但高血糖對(duì)母胎的損害正在逐漸形成。全國(guó)妊娠期糖尿病的篩查普及率不理想。(2)確診的妊娠期糖尿病患者，血糖的達(dá)標(biāo)率低，仍有較高的母胎嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。(3)掌握規(guī)范性治療妊娠期糖尿病知識(shí)的患者少，甚至不知道。衛(wèi)生部為此2012年頒布了妊娠期糖尿病行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診治。本院產(chǎn)檢均常規(guī)行妊娠期糖尿病篩查，妊娠期糖尿病的檢出率為12.6%，其中BMI 12.5~18者，占8%；BMI 18~24.9者，占52%，BMI 25~29.8者，占29%，BMI 30以上者占10%。提示妊娠期糖尿病患者；BMI正常者居多，其次為超重和肥胖人群，提示所有孕婦均應(yīng)常規(guī)做妊娠期糖尿病篩查，才能提高診斷率，更好地預(yù)防妊娠期糖尿病的母胎并發(fā)癥，與國(guó)外學(xué)者ScottM等[5]的研究分析結(jié)果類似。Murfet等[7]認(rèn)為，護(hù)理管理措施對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)后有著重要的作用，其作用和效果不亞于單純內(nèi)分泌學(xué)專家的處理。妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療核心認(rèn)為：嚴(yán)格限制總能量攝入，每日總熱卡在不同孕周，依據(jù)胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需要和孕婦不同體力勞動(dòng)下的熱卡計(jì)量，全日食物三大營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的比例分別為：蛋白質(zhì)占總熱能的15~20%，脂肪占總熱能的25~30%，碳水化合物占總熱能的50%[1]。以此配置均衡美味的餐譜，在不引起孕婦饑餓性酮體、低血糖而又能使孕婦餐前和餐后血糖控制在理想水平之間達(dá)到平衡，從而預(yù)防巨大胎兒及由巨大胎兒帶來的母嬰并發(fā)癥，降低妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過多、早產(chǎn)等疾病的發(fā)生。但是，患者對(duì)疾病本身的了解有限，以及臨床醫(yī)師重視不足，飲食營(yíng)養(yǎng)治療的依從性較差。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議盡可能對(duì)妊娠期糖尿病患者提供營(yíng)養(yǎng)咨詢并制定飲食處方。目前臨床工作中最常用的教育模式是集中授課、專題講座等，但這種模式的教育多以理論灌輸為主，缺乏對(duì)理論的強(qiáng)化和理解，一次接受教育的人數(shù)多，效果有時(shí)并不理想。相對(duì)而言，小組教育以小組成員間合作學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教學(xué)形式,使每例患者充分參與，鼓勵(lì)患者親屬及親友參加，提高了教育效果，但小組教育的缺點(diǎn)在于不能滿足患者各自對(duì)疾病知曉的不同需求。個(gè)體化教育通過評(píng)估患者的實(shí)際需求和本身的理解能力，采取個(gè)別指導(dǎo)教育，能動(dòng)態(tài)調(diào)整教育方案,以達(dá)到最佳的教育效果，彌補(bǔ)了小組教育的不足[7]。顯然這是最理想的教育模式，但這種模式需要大量的人力投入。本院應(yīng)用微信平臺(tái)，“糖媽媽微信群”里的妊娠期糖尿病?？谱o(hù)士和醫(yī)師都會(huì)對(duì)群中個(gè)體化進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，每天的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)算及攝入，烹飪方式的選擇，進(jìn)食后身體吸收后血糖的變化，使其可盡其所能享受生活的樂趣，飲食與個(gè)人文化背景、地域飲食習(xí)慣、個(gè)人愛好相吻合，在輕松有趣的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中感受各種食物的質(zhì)量、體積、熱量，把食物成分換算中的抽象內(nèi)容具體化，并對(duì)不同個(gè)體進(jìn)行專業(yè)化的孕期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，學(xué)習(xí)后立即實(shí)踐并向?qū)I(yè)人員實(shí)時(shí)反饋，群中糖媽媽還可互相分享妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，相互支持、探索和鼓勵(lì)，群友們可很快熟練掌握妊娠期糖尿病的飲食治療的知識(shí)和技能，大大提高飲食治療的效果和信心，最終達(dá)到“專業(yè)級(jí)”自我管理能力。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者自我管理能力增強(qiáng)了，也減少了對(duì)疾病不重視的狀況，提高了患者對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉度。試驗(yàn)組培訓(xùn)2周后餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)高于對(duì)照組，6周后糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，糖尿病知識(shí)的知曉率也高于對(duì)照組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特別妊娠期糖尿病膳食原則、烹飪方法與熱卡、進(jìn)餐不同食品順序與血糖關(guān)系、自我胰島素注射的技巧和相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)的相關(guān)知識(shí)、自我檢測(cè)血糖的相關(guān)知識(shí)、母體監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)等方面微信平臺(tái)的一對(duì)一實(shí)時(shí)培訓(xùn)效果更為明顯。而在妊娠糖尿病對(duì)母兒的影響、控制理想血糖的目標(biāo)、加餐的技巧及相關(guān)注意事項(xiàng)、食物交換份法、低血糖的癥狀、預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施、如何避免出現(xiàn)饑餓、自我胰島素注射的技巧等相關(guān)知識(shí)方面與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而可得出結(jié)論，對(duì)妊娠期糖尿病患者的健康教育，據(jù)此可將相關(guān)知識(shí)分類成傳統(tǒng)教育部分和利用微信平臺(tái)實(shí)時(shí)分享部分，著重利用微信實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，可更利于醫(yī)護(hù)患溝通及糖尿病教育工作的順利開展，提高患者滿意度，使患者飲食健康教育保持有效性、及時(shí)性和實(shí)用性，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療效果明顯提高，更好地做好體重管理，并可有效減少妊娠期糖尿病住院人數(shù)和住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支。

綜上所述，利用“微信”平臺(tái)，對(duì)妊娠期糖尿病孕婦“實(shí)時(shí)”進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，強(qiáng)化個(gè)體化管理，有助于提高糖尿病患者接受教育的效果，達(dá)到控制血糖的目的。雖加大醫(yī)護(hù)人員的工作量和延長(zhǎng)了工作時(shí)間，但增加了醫(yī)護(hù)患的溝通，提高了妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南[M].2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：42.

[2]Daly A,RDN B,Powers CDEMA.Medical nutrition therapy (MNT) is an essential component of preventing diabetes,managing[J].Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders,2014(1):70.

[3]Crowther JQ,Lumber T.Building bridges the clinical nurse specialist consultant role in improving diabetes self-Management education and support for medically underserved populations[J].AADE in Practice,2014,2(1):14-20.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病防治指南(2010版)[S].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：18-20．

[5]Scott M,Phillippa Matthews,Lucilla Poston.Maternal metabolism and obesity:modifiable determinants of pregnancy outcome[J].Hum Reprod Update,2010,16(3):255-275.

[6]Murfet GO,Allen P,Hingston T J.Maternal and neonatal health outcomes following the implementation of an innovative model of nurse practitioner-led care for diabetes in pregnancy[J].Journal of Advanced Nursing,2014,70(5):1150-1163.

[7]胡一宇，黃麗華.糖尿病患者飲食教育的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志2013,48(6):555-557.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-01-30)

通信作者：梁麗霞，副主任護(hù)師

吳偉珍:女，本科，護(hù)師