醫(yī)學(xué)人文學(xué)科及所遭受的批評與啟示

文/Johanna Shapiro, Jack Coulehan, Delese Wear, and Martha Montello編譯/李怡然

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醫(yī)學(xué)人文學(xué)科及所遭受的批評與啟示

文/Johanna Shapiro, Jack Coulehan, Delese Wear, and Martha Montello
編譯/李怡然

譯者單位/北京中醫(yī)藥大學(xué)

醫(yī)學(xué)人文學(xué)科正遭受著醫(yī)學(xué)生大量的惡意批評。盡管他們中的大多數(shù)對醫(yī)學(xué)人文學(xué)科抱著積極正面的態(tài)度，但也有很多學(xué)生認為人文學(xué)科教育沒有重點、毫無生趣、缺乏意義。他們有時甚至傾向于認為醫(yī)學(xué)人文課程不應(yīng)該屬于必修課。面對這樣的情形我們會問：為什么人文學(xué)科教育不但常常引起學(xué)生的批評，還能激起他們的憤怒和蔑視呢？

醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教學(xué)定義

盡管人們對于醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的內(nèi)涵一直缺乏一個清晰的界定，并且也尚未確定如何將該類學(xué)科融入醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教學(xué)活動仍然具有以下幾個特點：其一，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教學(xué)活動運用一門以上人文學(xué)科的方法、概念和內(nèi)容研究醫(yī)藥和衛(wèi)生保健方面的疾病、疼痛、殘疾、痛苦、治療和治療關(guān)系。其二，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教學(xué)活動運用以上方法、概念和內(nèi)容教授健康專業(yè)的學(xué)生如何更好地理解并更加批判性地審視他們的專業(yè)，成為更具有自主意識的人道實踐者。其三，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教學(xué)活動在理論和實踐方面都是跨學(xué)科的，形成學(xué)者、醫(yī)生和患者間的合作。總體來說，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科一直處于醫(yī)學(xué)教育的邊緣地位。

學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文課程的批評

教學(xué)內(nèi)容是否與醫(yī)學(xué)教育不相關(guān)？

相關(guān)性批評

該批評承認人文學(xué)科可能間接地對未來的醫(yī)生有著重要的意義，但是認為這些學(xué)科的教學(xué)材料是不實用的。人文學(xué)科不能為未來的醫(yī)生提供臨床實踐中有用的技能。

一項測試學(xué)生在第三年客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）間進行詩歌閱讀所產(chǎn)生的效果的實驗顯示：詩歌閱讀對至少三分之一的實驗參與者就影響治療、增加同情心或減少壓力等方面幾乎沒有任何影響。軼事數(shù)據(jù)和調(diào)查數(shù)據(jù)均顯示醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教師沒有使學(xué)生相信醫(yī)學(xué)人文學(xué)科對他們能成為醫(yī)生至關(guān)重要。

學(xué)生對人文學(xué)科選修課的偏愛

由于醫(yī)學(xué)人文學(xué)科處于基礎(chǔ)和臨床科學(xué)以外的領(lǐng)域，因此一些同學(xué)認為這些課必須使學(xué)生對其感興趣才行，這一點跟醫(yī)學(xué)院最后一年的選修課系統(tǒng)很相似。這一假設(shè)確立了人文學(xué)科在課程設(shè)置中的次要地位。

醫(yī)學(xué)人文學(xué)科教師及其方法是否是有問題的？

可信度批評

在醫(yī)學(xué)教育中，如今的社會化過程鼓勵學(xué)生信賴內(nèi)行（醫(yī)生），不信賴外行（非醫(yī)生）。學(xué)生指出人文學(xué)科的老師缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)訓(xùn)練和經(jīng)驗。因此，對很多學(xué)生而言，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的老師更像光說不干，不付諸行動的那么一群人。

療法批評

人文學(xué)科基礎(chǔ)的練習總是讓學(xué)生通過詩歌、故事、藝術(shù)品和音樂來思考自己的個人價值、態(tài)度和行為。學(xué)生經(jīng)常對這樣的需要個人參與的活動有抵觸情緒，因為他們認為這些過于私密并且打擾了他們的個人生活。實際上，人文學(xué)科的“軟弱”會對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生威脅，讓他們?nèi)徱曌约旱拇嗳鹾筒蛔孕拧Ｗ寣W(xué)生寫作，無論是關(guān)于自己或患者的經(jīng)歷，還是對一首詩或一幅畫發(fā)表見解，都能使學(xué)生產(chǎn)生焦慮，因為這些問題都沒有統(tǒng)一的標準答案。學(xué)生必須用自己的觀察力、洞察力和理性與感性的綜合思考作為他們回答問題的依據(jù)。與以上一樣使學(xué)生感到不安的是人文學(xué)科的老師經(jīng)常說的話：我也不知道標準答案，你怎么認為呢？這些都挑戰(zhàn)著學(xué)生曾經(jīng)學(xué)習到的基本經(jīng)驗：他們能從老師那獲得標準答案。也許最讓人擔憂的是“真正的”教師，如基礎(chǔ)科學(xué)的教師、筋疲力盡的住院醫(yī)師和身兼數(shù)職的醫(yī)生，都似乎在故意回避這樣的主觀性和不確定性。

人文課程在整個醫(yī)學(xué)課程中的設(shè)置是否是不合理的？

結(jié)構(gòu)批評

醫(yī)學(xué)人文學(xué)科時常由于效率低和處于課程設(shè)置中的不恰當位置而遭到詬病。就效率低而言，學(xué)生看起來采取了半數(shù)規(guī)則法：無論分配多少課時和研討班給學(xué)生，他們總是認為在這些課程的時間減半時教學(xué)效果是最好的。

一個相關(guān)的觀點認為人文學(xué)科在課程設(shè)置中的位置是不恰當?shù)?。如果將其設(shè)置在醫(yī)學(xué)教育的第一年，那么他們會和臨床場景離得太遠；如果將其設(shè)置在第二年，那么他們與學(xué)生為進入研究所（人文學(xué)科并不會得到體現(xiàn)）所做的準備相沖突；如果將其設(shè)置在第三年，學(xué)生那時正拼命學(xué)習基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)知識。因此，他們對人文學(xué)科教學(xué)并沒有什么反響。如果將其設(shè)置在第四年，學(xué)生那時幾乎不怎么出現(xiàn)在學(xué)校。由此看來，似乎沒有將醫(yī)學(xué)人文學(xué)科引入醫(yī)學(xué)教育的適當時間。

一個有意義的概念回應(yīng)

以上所有的具體問題都將歸結(jié)于一個更寬泛的問題，即為什么這樣的生物醫(yī)學(xué)的敘述模式會得到學(xué)生的偏愛，這樣的偏愛反過來會使得哪些內(nèi)容應(yīng)當被包飽進課程設(shè)置，哪些應(yīng)該被排除？現(xiàn)流行的關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的比喻依然是重機械的（人體是一臺機器），線性的（尋找原因，創(chuàng)造效果）和分等級的（醫(yī)生是權(quán)威）。其中，占主要地位的敘述趨向于一個關(guān)于恢復(fù)原狀的故事（患者生病；患者被醫(yī)生治愈；患者恢復(fù)到生病之前的狀態(tài)）。僅僅依賴于以上的比喻和敘述，很少承認和探索其它的敘述方式，不符合如今的醫(yī)學(xué)文化模式。因此，我們?nèi)绾螌⑦@樣難懂的抽象概念轉(zhuǎn)變?yōu)楸扔骱蛿⑹觯?/p>

培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)的跨專業(yè)思考

令人驚訝的是，當前針對培養(yǎng)學(xué)生思考醫(yī)學(xué)實踐，幫助他們檢查行醫(yī)過程以及效果的課程時間非常少。醫(yī)生做的是什么？醫(yī)生應(yīng)該怎樣做？不同的人對同樣的病的感受如何？醫(yī)生如何學(xué)會將病人當做人來對待？醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生不太會問這樣的元問題，似乎總體上他們將醫(yī)學(xué)看作是理論的、永恒的、帶著大寫字母T的“真理”，一個簡單的“是”的恒定現(xiàn)實。我們認為這些問題的答案都應(yīng)與日常的醫(yī)學(xué)教育或臨床實踐相關(guān)。

醫(yī)學(xué)文化并不是單一體，也不再是一家之言。在我校和其它機構(gòu)進行醫(yī)學(xué)學(xué)習后，很多醫(yī)生和醫(yī)學(xué)教育者都渴望參與到一些活動中去。這些活動能夠拓寬其看待醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育的眼界。如果課程設(shè)置的制定者在概念化和文學(xué)化醫(yī)學(xué)的初期就進行以上的改變，那么醫(yī)學(xué)的概念和敘述將會得到進一步的完善和延伸。

以后的教學(xué)改革措施應(yīng)能夠?qū)嵸|(zhì)性地且系統(tǒng)地承認人文學(xué)科在醫(yī)學(xué)教育中的重要地位。人文學(xué)科實質(zhì)上側(cè)重于研究如何引導(dǎo)學(xué)生更好地理解人的狀態(tài)。醫(yī)學(xué)確實與人的狀態(tài)的方方面面都有著緊密的聯(lián)系。在這點上，人文學(xué)科并不是醫(yī)學(xué)的補充。

在過去的十年間，反思訓(xùn)練的概念已經(jīng)通過各種各樣的活動滲透到醫(yī)學(xué)院的課程中。反思性寫作和日志作為反思訓(xùn)練的一部分進一步補充反思性討論。引起學(xué)生的自我反思可能會使其有多種方式識別和評估醫(yī)學(xué)知識和技巧，而非僅僅停留在單純的技術(shù)層面。

職業(yè)化

人文學(xué)科對醫(yī)學(xué)職業(yè)化的概念有著重要的啟示。Epstein 和Hundert給職業(yè)化下了一個復(fù)雜的定義。他們將更接近于人文學(xué)科的標準，而非生物醫(yī)學(xué)的標準，納入了醫(yī)學(xué)職業(yè)化的定義中，如對歧義和焦慮的容忍，對自我思維、情緒、技能的觀察，對認知和情緒偏見的識別和回應(yīng)，從科學(xué)、臨床和人文等多種途徑獲取信息并形成綜合判斷的能力。特別引人注意的是，他們將親屬、情感和道德等因素納入定義范圍，如注意力、批判性好奇、自我意識和自我存在感，以及使內(nèi)省、情感及工具化活動合理化。所有的這些正逐漸被其他學(xué)者賦予價值。

敘事性

醫(yī)學(xué)人文學(xué)科應(yīng)該在教授敘述性方面發(fā)揮更大的作用。敘述醫(yī)學(xué)運動重新制定了許多與語言、文化和故事相關(guān)的核心行醫(yī)技能。在進一步對醫(yī)學(xué)敘述能力的理解中，文學(xué)學(xué)者和文化學(xué)者可以在案例研討會和其它的練習中發(fā)揮相應(yīng)的作用，學(xué)生在這些活動中通過口頭敘述來發(fā)展其職業(yè)認知。同樣地，醫(yī)學(xué)人文教師也可以調(diào)整課程設(shè)置，而醫(yī)生的故事也許可以通過拓展學(xué)生對于正面和負面的醫(yī)生形象的理解，幫助學(xué)生發(fā)展職業(yè)認知。

“人文主義”能力

將目光放在醫(yī)學(xué)的狹隘的工具性重點之外，能夠很自然地得出臨床能力與醫(yī)學(xué)人文有著共同的意義聯(lián)系。由于現(xiàn)如今的醫(yī)學(xué)教育大多注重培養(yǎng)學(xué)生的能力，因此醫(yī)學(xué)人文學(xué)科沒有理由抵制相關(guān)能力測試。這些測試考察醫(yī)生這個職業(yè)希望通過醫(yī)學(xué)課程所獲得的成果。但是，這并不是說人文學(xué)科應(yīng)該無條件地發(fā)展當前醫(yī)學(xué)文化的內(nèi)涵。而是說，將醫(yī)學(xué)人文學(xué)科正式納入醫(yī)學(xué)教育，能夠幫助醫(yī)生更廣泛地創(chuàng)新地理解醫(yī)學(xué)能力的培養(yǎng)目的。具體來說，人文學(xué)科可以使學(xué)生通過醫(yī)患之間的對話更加理解醫(yī)生的態(tài)度、醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)患的行為，使其更好地從他人的角度思考問題，更加具有人文精神，并將他們賦予醫(yī)學(xué)的價值和愿景放在第一位。

對教學(xué)與結(jié)構(gòu)的啟示

綜合的必修課程

四年醫(yī)學(xué)課程中的人文知識的學(xué)習可以與基礎(chǔ)和臨床知識的學(xué)習同時進行。將人文學(xué)科設(shè)定為非純粹的選修課可以很大程度上減少學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文課程的偏見。對于學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)文化中的一個重要變化，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的聯(lián)盟必須充分利用大量的實質(zhì)性的機會與基礎(chǔ)科學(xué)（如臨終解剖；抑郁癥、精神分裂癥和神經(jīng)學(xué)中的自閉癥相關(guān)的電影、藝術(shù)、和文學(xué)表達）和臨床見習（如以藝術(shù)為基礎(chǔ)的培養(yǎng)觀察能力的課程；敘述醫(yī)學(xué)相關(guān)的講座與疾病相關(guān)的詩歌、散文、故事的結(jié)合；醫(yī)患的流行媒體展現(xiàn)；各專業(yè)的相關(guān)歷史觀點；患者、醫(yī)生及生物倫理學(xué)家眼中的倫理問題）進行有意義的結(jié)合。

綜合的角色構(gòu)建

研究文獻認為角色構(gòu)建是對醫(yī)學(xué)生學(xué)習影響最大的因素之一。醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教師能夠通過在教學(xué)中呈現(xiàn)人文技能和價值，提高對醫(yī)學(xué)人文有興趣的醫(yī)生的效率。人文教育者可以通過為醫(yī)學(xué)教育者樹立典范，特別是針對大型的必修跨學(xué)科課程“患者-醫(yī)生”來非正式地扮演以上角色。這門課程由醫(yī)學(xué)和人文專業(yè)的教師共同講授和指導(dǎo)。以后我們還可以促進醫(yī)學(xué)人文教師相關(guān)的概念推廣，該概念認為醫(yī)學(xué)人文教師應(yīng)該就傾聽、思考、產(chǎn)生情感共鳴和充分展現(xiàn)自我方面成為學(xué)生的榜樣。

應(yīng)用人文學(xué)科

我們提出“應(yīng)用人文學(xué)者”這一概念作為課程融合的進一步擴展。Evans已經(jīng)有效地區(qū)分出醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的不同功能，包括醫(yī)學(xué)行為分析、醫(yī)學(xué)的道德告誡和醫(yī)學(xué)教育。當然，并不是所有的醫(yī)學(xué)人文教育者都需要發(fā)展應(yīng)用人文知識。但是，就像他們的人類學(xué)同行一樣，他們中的一些人也許需要考慮是否應(yīng)該更加專注于他們所研究的疾病與治療的世界。一名應(yīng)用人文學(xué)者可能會是醫(yī)院查房隊伍的一員，其角色為提出問題，如就他們聽到的（或沒聽到）故事、醫(yī)患戲劇性互動方式和實踐能力、亦或某一美麗的邂逅等。

［節(jié)譯自 Medical Humanities and Their Discontents: Definitions, Critiques, and Implications [J]. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges，2009, 84 （2）: 192-198.］