“心理師陪診制”在疼痛門診的實際效用

蔡政忠，劉峯銘，何維

（莆田學(xué)院管理學(xué)院，福建 莆田）

1 疼痛專科門診的職能

醫(yī)生在報考疼痛?？漆t(yī)師之前，必須取得麻醉科、康復(fù)科、腦神經(jīng)外科、全科醫(yī)學(xué)或骨科等其中一項專科醫(yī)師證才能成為疼痛科?？漆t(yī)師，因此疼痛科醫(yī)師又有“后?？漆t(yī)師”的美譽(yù)，他能在跨?？崎T診中迅速的找出病因，有效率地省去不必要的醫(yī)療檢查。一般疼痛科醫(yī)師優(yōu)先處理疼痛先后順序是急性疼痛、癌癥疼痛、慢性疼痛，例如車禍意外燒燙傷危及生命，都是優(yōu)先處理急性疼痛范圍，而癌癥疼痛則是被WHO列為姑息治療與提升癌末病人生存質(zhì)量的評估指標(biāo)，另一種是長期慢性病或不明原因的疼痛，慢性疼痛的成因復(fù)雜，很多是精神心理疾病造成，該類人群占全球總疼痛人口三成以上，因此病患要掛疼痛科門診前，需先做好疼痛記錄，例如：哪個部位疼痛？痛多久？在什么情況下會疼痛？痛感是隱隱作痛、絞痛、刺痛？疼痛紀(jì)錄需做到越詳細(xì)則越能對癥下藥，疼痛門診在詢問病人時不只要關(guān)注生理疼痛，更應(yīng)該旁敲側(cè)擊了解到病患家庭關(guān)系、生活質(zhì)量與心理情緒，以下是心理師在疼痛門診陪診所關(guān)注到的病人情況匯總說明。

2 疼痛門診中的幾類病人

疼痛科門診的病患在掏錢購買醫(yī)療服務(wù)過程中，容易受到新聞報章媒體廣告、街坊鄰居道聽途說影響，或受到保健品傳銷人員明示暗示，有些遭受到前一家醫(yī)院過度診療欺詐，將原本可簡單治愈的疾病復(fù)雜化；又或者有些病患出于家庭矛盾、不想工作，圖謀以不實病情訛詐低保或商業(yè)保險金，諸如此類的騙病、偽病、詐病情況多種多樣，當(dāng)心理師開始進(jìn)駐疼痛門診后才赫然發(fā)現(xiàn)病患罹患身心疾病的比例不在少數(shù)，以下是心理師篩查出幾類精神心理疾患的匯總說明。

2.1 抑郁癥患者

臨床診療上約有6-10成的抑郁癥患者都有出現(xiàn)疼痛癥的情況，其中，2.5成的慢性疼痛癥患者符合重度抑郁標(biāo)準(zhǔn)，在就診前心理師可以問患者是否有睡眠減少、食欲暴增或不振、對任何事物都提不起興趣等問題進(jìn)行試探。

2.2 焦慮癥患者

長期遭受疼痛纏身的患者會自然產(chǎn)生焦慮心態(tài)，大約3成的慢性疼痛癥患者有焦慮癥，此類患者可能與自行濫用藥物、飲酒過量、抑郁傾向有復(fù)雜關(guān)系。至于疼痛導(dǎo)致焦慮，還是焦慮癥才誘發(fā)疼痛，此類因果問題則有待深入探究。

2.3 體化癥患者

此類患者可簡單稱為無病呻吟或病由心生，最常出現(xiàn)在慮病癥、心因性疼痛和轉(zhuǎn)化癥患者身上。其中，體化癥在臨床確診標(biāo)準(zhǔn)必須符合以下4項：（1）至少4個部位出現(xiàn)疼痛感；（2）惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等至少出現(xiàn)2個以上的胃腸癥狀；（3）至少出現(xiàn)一個與性生殖系統(tǒng)有關(guān)的癥狀；（4）DSM至少在30歲以前癥狀就曾經(jīng)出現(xiàn)。另外，約1.5成慢性疼痛癥患者有體化癥征兆，患者主訴頭、頸、肩、腹部和四肢，以及食道、生殖部位均有過查無病因的疼痛紀(jì)錄。

3 戲劇型人格疾患

有些人為了滿足想當(dāng)患者的心態(tài)，刻意制造出身體疾病，經(jīng)常主訴自己身體患有腎結(jié)石、腹部疼痛、四肢酸痛、口頭臉部出現(xiàn)陣痛等。其中，慮病癥患者與孟喬森綜合征（Munchausen syndrome）的情況完全相反，前者是懷疑自己有病但實際上卻沒病，后者是自己確實有病但不承認(rèn)自己有病，加上家人等主要照顧著及成員在病癥描述時加油添醋，更形成了代理型孟喬森癥候群（Factitious disorder imposed on another）的主訴與客訴病況落差，導(dǎo)致主治醫(yī)師誤診誤治的風(fēng)險。因此，評估精神壓力或?qū)е滦难芗膊≡趪H上已經(jīng)有較為科學(xué)性的統(tǒng)一篩查方式，例如通過心理壓力測試中的心算測試、公眾演說、鏡面試驗等方式逼迫患者接受精神壓力刺激來同步觀察心電圖、心臟彩超、核磁心肌掃描是否出現(xiàn)缺血或血液生化檢驗的差異性。另一類詐病患者可能是因為家庭矛盾、不想工作、意圖取得某種藥物、申請社會救助、逃兵等私人原因而刻意編造出病情，諸如此類病患都有待心理師細(xì)心地抽絲剝繭、循證探源以保疼痛科門診不會出現(xiàn)醫(yī)療事故。

4 疼痛?？漆t(yī)師行醫(yī)忌諱

下列幾種醫(yī)療情境需要疼痛科主治醫(yī)師靜下心來仔細(xì)與心理師、精神科醫(yī)師、社會工作師聯(lián)合會診，仔細(xì)探究病人可疑情況，避免誤醫(yī)誤治增添醫(yī)療糾紛風(fēng)險。

4.1 醫(yī)師不該將查不到病因歸于心理因素

在疼痛科門診經(jīng)常會出現(xiàn)職業(yè)慣性錯覺，習(xí)慣性將容易辨識的急性疼痛視為正?；颊?，對于慢性疼痛患者過來尋醫(yī)問診，當(dāng)下的患者很可能自身已經(jīng)克服了疼痛困擾，只是在偶爾就醫(yī)閑聊時才隨口說出自己長期有疼痛問題，此刻醫(yī)護(hù)人員需要慎重對待，仔細(xì)篩查出病因，切勿馬耳東風(fēng)、不以為意，又或者將此類情況過度簡化認(rèn)定成心理問題。

4.2 處理患者疼痛問題，不該止于表面癥狀

一些有著長期養(yǎng)成不良飲食和作息習(xí)慣的患者，需要給予正確的衛(wèi)生健康教育以避免直接導(dǎo)致疼痛，主治醫(yī)師不該就簡單只給幾包藥應(yīng)付了事，而不多與患者溝通交流。一份來自歐美醫(yī)療改革與人權(quán)促進(jìn)研究報告指出，主治醫(yī)師半天門診掛號總量必須與醫(yī)患平均診療時間以著合理的分配及安排，醫(yī)師診療與醫(yī)患交流時間過短，都會違反全人醫(yī)學(xué)的要求與醫(yī)院JCI等級的評價分?jǐn)?shù)，有鑒于此才催生出心理師、社工師或輔醫(yī)的陪診、導(dǎo)診、導(dǎo)醫(yī)等等醫(yī)改新制的出現(xiàn)。

4.3 適時使用安慰劑，避免藥物成癮

疼痛門診經(jīng)常會造成醫(yī)患認(rèn)知差距的情況，一般出現(xiàn)在患者認(rèn)為醫(yī)師給的止痛藥物無法有效止痛，已開始懷疑是否出現(xiàn)藥物成癮，但是醫(yī)師又擔(dān)心患者長期過度使用會造成藥物依賴。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師之所以開出安慰劑，主要測試病患是否是心因性因素造成假性疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將近3成疼痛患者感到藥物有療效。另外使用安慰劑也并不全是為患者著想，可能會出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張的風(fēng)險有：醫(yī)病關(guān)系信任破裂、醫(yī)師開始懷疑病人假病裝痛或求醫(yī)動機(jī)不良、血液中的止痛劑濃度降低造成疼痛感加劇、增添患者對治療的無望感轉(zhuǎn)而找尋其他醫(yī)師。

4.4 評估患者藥物是否成癮的會診

疼痛科開始有了心理師陪診制度之后，以下2類較為嚴(yán)重的情況建議讓心理師通報精神科醫(yī)師尋求會診：（1）評估患者是否已經(jīng)出現(xiàn)麻醉止痛劑上癮；（2）咨詢精神科醫(yī)師變更處方的用藥建議，是否能協(xié)助身心疾患的病人緩解疼痛。根據(jù)美國疼痛協(xié)會對上癮的定義與假性成癮（pseudo addiction）的提示：“針對患者來門診要求增加止痛藥劑量的找藥行為（drug-seeking behavior）與藥物上癮極為相似”此時需要尋求精神科醫(yī)師或心理師介入了解，疼痛患者有幾以下幾類行為很可能已經(jīng)出現(xiàn)藥物成癮：

（1）焦慮癥或抑郁癥病情加劇，已經(jīng)超越疼痛感知的閾值；（2）拒絕口服處方，向醫(yī)師要求針劑或吸入性的麻醉藥物；（3）擅自增加服用劑量，因藥物不足向醫(yī)師謊報藥物遺失來補(bǔ)開藥物；（4）私下販?zhǔn)劬驮\處方藥物或另行在網(wǎng)絡(luò)購買處方藥；（5）以酒精或其他非正規(guī)藥物來替代處方藥；（6）經(jīng)常掛急診掛號或去不同醫(yī)院掛不同科別，向醫(yī)師要求麻醉止痛藥物；（7）經(jīng)社工、心理師反饋患者過去有吸毒、藥物濫用前科，或近期出現(xiàn)破產(chǎn)、家庭矛盾、離婚失業(yè)、喪親等生活壓力；（8）醫(yī)師誤診誤治，止痛劑不是患者真正需要，可能還需要其他心靈關(guān)懷的心藥。

5 發(fā)揮患者自身潛能對抗疼痛

心理壓力、社會經(jīng)濟(jì)地位、宗教信仰與人生觀都會造成疼痛主觀感受度的明顯不同，在古代民族醫(yī)學(xué)與宗教典籍曾記錄，藏傳佛教透過灌頂儀式能讓精神病康復(fù)；《新約圣經(jīng)》與《四福音書》記載耶穌醫(yī)治只用了幾句話、有時按手（laying on of hands）有時使用一些材料治愈麻風(fēng)、耳聾、失明、癱瘓等病人；神父主持彌撒后觸碰信徒，能讓患者減少痛感甚至痊愈。這些在現(xiàn)代心理學(xué)的視角，均驗證了在適時、適度地使用暗示或催眠療法讓病人減低疼痛感。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)由互相信任、溝通交流以及肢體的碰觸都能讓患者降低疼痛感與藥物依賴。此外，透過病友組織小組互助支持治療模式，對自己抗病痛能力也有顯著改善。

另外，對于詐病患者，可能起因于工作不順?biāo)旎蛳胩颖芤恍┘彝ド鐣?zé)任，或想獲得經(jīng)濟(jì)收益與訴訟結(jié)果，在刻意裝病、詐病或不想康復(fù)，上述在疼痛科病人表現(xiàn)出來的諸多跡象均有賴心理師敏銳觀察能力，才能節(jié)省疼痛科醫(yī)師的寶貴診療時間，避免被病患過度主訴病征牽著鼻子走，以“雙心醫(yī)學(xué)”身心聯(lián)合門診模式避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，讓“全人醫(yī)學(xué)”更有效的關(guān)懷患者、保護(hù)醫(yī)師，降低醫(yī)患誤解與糾紛。