胸腺瘤胸膜肺轉(zhuǎn)移1例

518033 深圳市福田人民醫(yī)院呼吸科1、病理科2

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·病例報告·

胸腺瘤胸膜肺轉(zhuǎn)移1例

周一平1劉慧1林海容1

518033 深圳市福田人民醫(yī)院呼吸科1、病理科2

徐勝美2王新根2

【關(guān)鍵詞】胸腺瘤；胸膜；轉(zhuǎn)移

胸膜腫瘤病因診斷是臨床難點，隨著胸腔鏡應(yīng)用的普及已有較大的提高，但少見病例的診斷仍具有挑戰(zhàn)性。本文報告1例前縱膈腫瘤并雙肺、右胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)支氣管鏡代替胸腔鏡診斷胸腺瘤胸膜肺轉(zhuǎn)移的患者，以提高認識，減少誤診。

病歷資料

患者男，40歲，因“咳嗽半年，右胸痛半月”2014年12月9日入院?；颊甙肽陙砜人?，干咳為主，不發(fā)熱，無盜汗、乏力、消瘦等癥狀，未診治。入院前半月起出現(xiàn)右胸痛、咳嗽加重，少痰，無咯血和喘鳴，無顏面和下肢水腫，曾中醫(yī)中藥治療癥狀無改善。1周前在外院住院，胸部CT提示“前縱膈占位性病變，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)”，未獲病理診斷。近1周體重減輕1 kg。既往無特殊病史，無煙酒嗜好。入院體檢：體溫：36.6 ℃ 脈搏：78次/min 呼吸：20次/min 血壓：118/72 mmHg。營養(yǎng)中等，無眼瞼下垂，頦下及頸前各及1枚約1 cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)地中等，活動可，無觸痛。唇無發(fā)紺，氣管居中，胸廓對稱無壓痛，雙肺叩清音，呼吸音粗，無啰音。心律齊，無雜音。腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，無杵狀指(趾)。

入院后觀察患者無發(fā)熱，有干咳，無喘息，右下胸部鈍痛。食欲尚好，無肌無力癥狀。未吸氧情況下經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)97%～100%。輔助檢查：血白細胞6.3×109/L，中性粒細胞0.69，血紅蛋白124 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白 13 mg/L，紅細胞沉降率18 mm/1 h，尿常規(guī)(-)。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能四項無異常，血HIV抗體、結(jié)核菌抗體、肺炎支原體抗體均陰性，血清腫瘤標志物定量：癌胚抗原、前列腺特異抗原、甲胎蛋白、細胞角質(zhì)蛋白CYF21-1均正常。胃腸癌相關(guān)抗原(CA199) 72.6 U/ml(0～35.0 U/ml)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 29.4 ng/ml(0～25.0 U/ml)。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD) +++。胸部CT平掃+增強診斷意見：①前上縱膈占位；②雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)及縱膈氣管隆突下腫大淋巴結(jié)，右側(cè)第8、9后肋局部骨質(zhì)硬化，考慮轉(zhuǎn)移瘤。心電圖：正常。甲狀腺彩超：甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)聲像，左側(cè)未見明顯異常。胸腔超聲：雙側(cè)胸腔未見明顯液暗區(qū)。腹部彩超：肝膽脾胰雙腎膀胱前列腺未見明顯異常(圖1～7)。

12月11日給予右側(cè)胸腔人工氣胸術(shù)后行纖維支氣管鏡代胸腔鏡術(shù)：胸腔內(nèi)僅少量積液，見廣泛分布于壁層、臟層胸膜的多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)，最大的約2.5 cm，部分成簇狀分布，結(jié)節(jié)表面均光滑，無壞死物，邊界清楚，壁層結(jié)節(jié)質(zhì)地較韌，難以鉗取標本，鉗夾后出血少，患者對鉗夾完全無痛感。術(shù)后病理提示：(右側(cè)胸膜)惡性腫瘤。送中山大學附屬腫瘤醫(yī)院免疫組化結(jié)果：P63 +++，CK5/6 ++，Ki-67(25%+)，CK7+；CD5及TdT淋巴細胞+；MC及TTF-1均- 。原位雜交EBERs- (圖8～12)。最終病理結(jié)論：(右側(cè)胸膜腫物)腫瘤，免疫組化結(jié)果支持胸腺來源(傾向為B2型胸腺瘤)。確診后患者赴廣州治療。

討論

按Masaoka[1]臨床分期標準和WHO病理分類標準[2]，本患者診斷考慮為Ⅳa期/B2型胸腺瘤。免疫組化提高了病理診斷率和準確性，Ki-67抗原是腫瘤細胞中增殖基因表達的一種核蛋白，存在于增殖期的細胞中，已成為目前最為可靠，能反應(yīng)腫瘤細胞增殖活性的重要指標之一[3]。Ki-67抗原的染色指數(shù)與胸腺腫瘤分級、分化和預后相關(guān)，染色指數(shù)越高，腫瘤的惡性程度越高，分化和預后越差。

本例胸腺瘤浸潤性生長，侵犯胸膜和肺轉(zhuǎn)移，而無明顯胸腔積液。胸膜以及心包種植播散是侵襲性胸腺瘤重要征象，文獻報道發(fā)生率高達50%以上[4-5]。一組經(jīng)手術(shù)病理確診的58例患者中，CT檢查顯示33例胸膜受累，11例肺轉(zhuǎn)移，而手術(shù)和病理提示45例胸膜受累，13例肺轉(zhuǎn)移[6]。還有報道罕見的肺內(nèi)胸腺瘤[7]和侵襲性胸腺瘤合并支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移[8]。

胸腺瘤占前縱隔腫瘤50%，起病隱匿，約40%患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)進入癌癥期。CT是公認的早期檢出及診斷胸腺瘤的最佳方法之一。 影像學表現(xiàn)與前縱隔其他腫瘤如生殖細胞腫瘤和淋巴瘤等需要鑒別，前縱隔腫瘤CT掃描發(fā)現(xiàn)脂肪密度和縱隔淋巴結(jié)腫大高度提示生殖細胞腫瘤，而伴有連續(xù)分布腫大淋巴結(jié)時則高度提示淋巴瘤[9]。腫瘤內(nèi)同時出現(xiàn)囊變和鈣化可見于畸胎瘤和胸腺瘤，而年齡大于40歲則應(yīng)考慮胸腺瘤。

圖1，22014年12月10日胸部CT冠狀切面：右胸腔后壁、外側(cè)壁、縱膈面多發(fā)結(jié)節(jié)，部分連接融合，右下肺內(nèi)側(cè)膈上見一密度不均結(jié)節(jié)影圖3，4右前上縱膈占位性病變，內(nèi)有不規(guī)則鈣化斑，增強掃描顯示右前上縱膈占位性病變中等度強化圖5～7雙肺散在大小不等結(jié)節(jié)影

圖8，92014年12月11日胸腔鏡右側(cè)胸膜腫物活檢病理顯示腫瘤細胞呈巢狀排列HE中倍和高倍放大圖10免疫組化P63圖11免疫組化CK5/6圖12免疫組化Ki-67

參考文獻

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9嚴循成. 原發(fā)性前縱隔腫瘤73例CT分析[J]. 醫(yī)學影像學雜志, 2012, 2(10)：1673-1676.

(本文編輯：張大春)

周一平，劉慧，林海容，等. 胸腺瘤胸膜肺轉(zhuǎn)移1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 99-100.

(收稿日期：2015-05-01)

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

通訊作者：周一平，Email: zhouypft@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.029