支氣管結(jié)核的誤診原因分析

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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·短篇論著·

支氣管結(jié)核的誤診原因分析

顧興金發(fā)光謝永宏劉偉

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】支氣管結(jié)核；誤診；原因分析

支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病變，亦可侵犯肌層甚至軟骨，是肺結(jié)核的一種特殊類型。由于其臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)極不典型，常易誤診。目前，胸片或CT加痰菌檢查仍是確診肺結(jié)核的主要手段，尤其在基層醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前肺結(jié)核痰涂片檢查陽性率只有20%左右[1]。為提高臨床醫(yī)師對(duì)支氣管結(jié)核的認(rèn)識(shí)，減少誤診，現(xiàn)對(duì)近年來我科收治的被誤診的200例支氣管結(jié)核患者的臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

一、患者納入標(biāo)準(zhǔn)

2010年1月至2015年12月期間在我科確診為支氣管結(jié)核的患者；院外診治超過1個(gè)月；院外未診斷支氣管結(jié)核。確診依據(jù)：支氣管鏡下可見支氣管結(jié)核的典型病變，如水腫、肉芽、潰瘍、瘢痕形成、軟骨破壞、淋巴結(jié)瘺等，并至少有下列一項(xiàng)：(1)痰或支氣管刷片查見抗酸桿菌；(2)病理活檢提示有結(jié)核性病理表現(xiàn)；(3)經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療1～3個(gè)月后病變吸收、消散[2]。

二、判斷標(biāo)準(zhǔn)

延誤診斷的判定參照《全國結(jié)核病防治工作手冊(cè)》的規(guī)定[3]①患者延誤：指患者出現(xiàn)癥狀到就診之間的時(shí)間≥15 d；②醫(yī)生延誤：從就醫(yī)到確診的時(shí)間≥15 d；③總延誤：指患者出現(xiàn)癥狀到就診的時(shí)間≥30 d。

三、判斷方法

療效判斷方法為，①痊愈：全身癥狀好轉(zhuǎn)，氣管鏡下干酪樣或肉芽樣病灶完全清除，胸部CT影像上病灶吸收完全或遺留纖維灶或鈣化灶，縱膈、肺門淋巴結(jié)縮小或鈣化；②好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失或緩解，胸部CT影像學(xué)病灶病體縮小>25%；③未好轉(zhuǎn)：全身癥狀無緩解，胸部X線胸片見病灶無吸收[4]。

結(jié)果

一、誤診情況分析

200例患者誤診疾病分布，見表1。

表1　200例患者誤診疾病分布表

二、入院前就診情況

200例患者中男116例，女84例，年齡平均36.8歲。20例從未到任何醫(yī)院就診；128例在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院就診，胸片或胸部CT提示有肺部斑片狀陰影47例，肺不張15例，肺部團(tuán)塊影38例，支氣管擴(kuò)張6例，胸腔積液10例，阻塞性肺炎12例；36例在市級(jí)醫(yī)院就診，支氣管鏡下未灌洗到抗酸桿菌，病理活檢未提示結(jié)核性肉芽腫；在我院門診第一次就診診斷為支氣管哮喘6例(包括咳嗽變異性哮喘)，肺炎5例，支氣管炎3例，上呼吸道感染2例，再次就診時(shí)行支氣管鏡檢查后確診。

三、支氣管鏡下特征

所有患者電子支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變位于0～2級(jí)支氣管46例，3～5級(jí)128例，16例患者為使用Olympus BF 260F超細(xì)支氣管鏡發(fā)現(xiàn)病灶位于6～8級(jí)細(xì)支氣管。支氣管鏡下未見明確病變，僅見局部黏膜充血、水腫，而灌洗液中查見抗酸桿菌8例。支氣管鏡下未見明確病變，以EBUS-TBLA活檢2例。

其中炎癥浸潤型42例(21.0%)，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛和小結(jié)節(jié)樣隆起，潰瘍壞死型36例(18.0%)，表現(xiàn)為黏膜潰瘍、表面附有較厚的白色或黃色偽膜，祛除偽膜后可見肉芽組織和潰瘍樣改變；肉芽增殖型75例(37.5%)，表現(xiàn)為肉芽組織向管腔內(nèi)突出呈菜花樣、息肉樣、乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面附有干酪樣壞死組織，致管腔狹窄或完全堵塞；瘢痕狹窄型47例(23.5%)，表現(xiàn)為管壁光滑、堅(jiān)韌、黏膜皺襞呈縱形改變，葉、段支氣管呈環(huán)狀狹窄或閉塞[5]。

討論

一、誤診原因分析

支氣管結(jié)核是屬于特殊部位的結(jié)核病，起初支氣管內(nèi)膜出現(xiàn)單純性炎癥，逐漸形成結(jié)核結(jié)節(jié)、淺表潰瘍、肉芽腫，進(jìn)而形成纖維化導(dǎo)致瘢痕狹窄。由于這種特殊的病理變化過程出現(xiàn)了4種不同類型的鏡下改變，即炎癥型、潰瘍型、肉芽型和瘢痕型[6]。在不同的病理時(shí)期會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)改變。根據(jù)本組資料結(jié)果，分析其漏診和誤診的原因，主要有以下幾個(gè)方面：①臨床癥狀缺乏特異性，慢性咳嗽多誤診為慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘，喘息易誤診為支氣管哮喘、支氣管異物，肺不張易誤診為肺癌，肺部彌漫性病變易誤診為肺炎和肺泡癌。本組患者在我院門診中亦有16例初次就診時(shí)診斷為肺炎，之后抗感染無效才進(jìn)行了支氣管鏡檢查，說明其癥狀缺乏特異性；②胸部影像學(xué)缺乏典型性，若胸部X片出現(xiàn)慢性炎性狹窄的典型特點(diǎn)，如受累支氣管呈現(xiàn)裂縫樣不規(guī)則狹窄、鼠尾狀狹窄、平直狀阻塞、錐狀狹窄，其診斷不難；但因不同的發(fā)病時(shí)期和不同類型的病理改變，從而有不同的影像學(xué)變化，可表現(xiàn)為正常、斑片狀陰影、肺不張、阻塞性肺炎、肺門影增大、肺內(nèi)腫塊等，與肺癌極為相似，易誤診為肺癌。本組200例患者有54例誤診為肺癌，誤診率達(dá)27%；③痰檢陽性率低，本組患者在支氣管鏡檢查確診前痰檢陽性率為0，其原因不清，可能是由于肉芽組織阻塞近端支氣管開口，使帶有結(jié)核菌的壞死物及分泌物不易排出體外而造成，由此可見痰抗酸桿菌陰性并不能排除支氣管結(jié)核。另外，診斷結(jié)核的一些相關(guān)檢查也缺乏特異性。本組病例血沉正常者為70.1%，PPD試驗(yàn)陽性率僅42.0%，且T-SPOT陽性者39例，所以這些結(jié)核的相關(guān)檢查無特異性亦成為誤診的重要因素；④臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，尤其是非?？漆t(yī)師更為顯得突出，在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院誤診128例(64%),與其無法開展支氣管鏡有關(guān)；⑤患者本人延誤，由于輕微咳嗽、氣喘，自行服藥。僅當(dāng)癥狀較重影響生活、工作，方才就診。

二、早期診斷方法

通過回顧性分本組患者，仍有以下特點(diǎn)：①咳嗽、氣喘，經(jīng)止咳、平喘治療無效；②狹窄的閉塞支氣管周圍，大多數(shù)無軟組織腫塊，如果出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，與原發(fā)性肺癌難以鑒別時(shí)，增強(qiáng)CT掃描可見腫大淋巴結(jié)周圍環(huán)形強(qiáng)化；③胸部X線病變多形態(tài)改變，肺門、縱隔淋巴結(jié)多有鈣化。

近年來介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展為支氣管結(jié)核的快速診斷提供了行之有效的辦法，尤其是在痰菌陰性、癥狀不典型時(shí)作用更大[7]。通過仔細(xì)觀察鏡下改變可以初步得出結(jié)核與其他各種疾病的鑒別要點(diǎn)。支氣管鏡檢查顯示氣管、支氣管結(jié)核主要有4種不同表現(xiàn)，即水腫、潰瘍、肉芽、瘢痕形成等。其病變常局限于葉、段或亞段支氣管，早期以充血水腫為主，潰瘍范圍較小，當(dāng)形成肉芽時(shí)表面多附有厚層白色偽膜或干酪樣壞死物質(zhì)，如有瘢痕狹窄一般表面較光滑質(zhì)韌，活檢時(shí)不易出血等。更為重要的是可通過支氣管鏡進(jìn)行病理組織活檢和刷檢或灌洗等檢查，幾種檢查相互配合可大大提高確診率，如能反復(fù)多次檢查，可達(dá)到100%的確診率。

綜上所述，支氣管結(jié)核在臨床、胸部影像學(xué)、結(jié)核菌痰檢等方面均缺乏特征性，易出現(xiàn)誤診。支氣管鏡檢查是目前早期診斷本病的重要方法。對(duì)于咳嗽超過兩周、間斷性咯血、氣促等患者均應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查。

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(本文編輯：黃紅稷)

顧興，金發(fā)光，謝永宏，等. 支氣管結(jié)核的誤診原因分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 64-65.

(收稿日期：2015-12-23)

中圖法分類號(hào)：R562

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金項(xiàng)目：國家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.015