支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核的療效分析

錢衛(wèi)生　薄麗艷　陳　敏　李王平

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

潘　蕾　王　琰　金發(fā)光　穆德廣

?

·論著·

支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核的療效分析

錢衛(wèi)生薄麗艷陳敏李王平

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

潘蕾王琰金發(fā)光穆德廣

【摘要】目的探討電子支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核的療效及安全性。方法選擇2014年1月至2015年10月，收治于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科并已確診為支氣管結(jié)核的患者共105例，隨機(jī)分為對(duì)照組48例和治療組57例。對(duì)照組給予常規(guī)全身化療；治療組在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予患者局部冷凍治療。觀察兩組患者1個(gè)月后治療總有效率、氣促評(píng)分及并發(fā)癥情況。結(jié)果經(jīng)過1個(gè)月的治療，冷凍治療組總有效率(91.23%)明顯好于對(duì)照組(71.91%)。治療前對(duì)照組和治療組患者氣促評(píng)分相近(1.54±1.01 vs. 1.46±1.02, P>0.05)；治療后，兩組患者氣促癥狀均較前明顯改善，對(duì)照組和冷凍治療組(1.02±0.57 vs. 0.91±0.41，P<0.05)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論電子支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核效果明顯，安全、可靠，并發(fā)癥少，預(yù)后好。

【關(guān)鍵詞】支氣管結(jié)核；潰瘍型支氣管結(jié)核；肉芽結(jié)節(jié)型支氣管結(jié)核；冷凍治療

支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是因結(jié)核桿菌侵入氣管及支氣管的黏膜、黏膜下層以及外膜(包括軟骨和纖維組織)的結(jié)核病，屬于肺外結(jié)核[1-2]，其多發(fā)于肺上葉或者主支氣管，尤其以左側(cè)多見，少部分可累及氣管，主要分為四型:Ⅰ型:充血水腫型; Ⅱ型:糜爛壞死型; Ⅲ型:肉芽結(jié)節(jié)型; Ⅳ型:瘢痕型[3]。支氣管結(jié)核經(jīng)積極全身抗結(jié)核治療不能完全治愈，很多患者發(fā)展到支氣管破壞至不可逆階段，出現(xiàn)氣管、支氣管狹窄，造成遠(yuǎn)端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等，也是結(jié)核病復(fù)發(fā)和耐藥性結(jié)核病發(fā)生的重要原因之一[4]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，鏡下局部給藥、激光、氬氣、冷凍、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張等已廣泛地應(yīng)用于支氣管結(jié)核治療中[5-7]。其中冷凍治療因其治療后局部組織不會(huì)再生，且不會(huì)影響到正常組織的生長，冷凍治療的局部創(chuàng)面較小，極少造成氣管軟骨破壞等優(yōu)點(diǎn)，在各型支氣管結(jié)核治療中得到了很好的應(yīng)用，尤其在潰瘍型及肉芽結(jié)節(jié)型支氣管結(jié)核治療方面更具優(yōu)勢[8-9]。本研究選取2014年1月至2015年10月我科收治的105例潰瘍型及肉芽結(jié)節(jié)型支氣管結(jié)核患者，對(duì)48例患者給予全身抗結(jié)核治療，對(duì)57例患者在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予鏡下冷凍治療，1個(gè)月后進(jìn)行比較分析治療效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年1月至2015年10月收治于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科經(jīng)胸部CT、細(xì)菌學(xué)或病原學(xué)已確診的支氣管結(jié)核患者105例。其中，男性32例，女性73例；患者年齡12～71歲；病變部位分別為：氣管8例，左主支氣管24例，左肺上葉26例，左肺下葉15例，右主支氣管13例，右肺上葉20例，右肺中間段6例，右肺中葉16例，右肺下葉12例，其中36例患者為兩處以上病變。89例患者伴有不同程度的咳嗽、咳痰，36例患者伴有喘鳴，21例患者出現(xiàn)痰中帶血，4例患者出現(xiàn)咯血，42例患者出現(xiàn)胸痛、胸悶不適，28例患者出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦，18例患者無任何癥狀。胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)：57例患者可見肺野斑片狀條索狀陰影，25例患者表現(xiàn)為肺不張或含氣不全，13例患者可見阻塞性肺炎，28例出現(xiàn)肺內(nèi)紋理增粗，12例出現(xiàn)胸腔積液，29例患者未見明顯異常。參與研究的患者均經(jīng)過患者及家屬的知情同意，并隨機(jī)分為對(duì)照組48例和治療組57例。

二、研究儀器

冷凍手術(shù)治療機(jī)為庫蘭K300，德國愛爾博牌冷凍探針，Olympus BF 1T260電子支氣管鏡。

三、支氣管鏡冷凍治療

1. 術(shù)前準(zhǔn)備: 患者常規(guī)行心電圖，血常規(guī)、凝血系列、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能檢查及支氣管鏡術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前患者禁用任何抗凝、抗血小板藥物。術(shù)前6 h禁食水。

2. 治療方法: 參與本研究的所有病例均給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合全身化療2周以上，對(duì)照組繼續(xù)給予上述全身化療方案，治療組則在全身化療基礎(chǔ)上給予患者冷凍治療，方法如下：給予患者2%丁卡因霧化麻醉0.5 h后，使用BF-1T260型電子支氣管鏡，經(jīng)口或者經(jīng)鼻插入到氣道，察看氣道內(nèi)情況，并吸取氣道內(nèi)分泌物，明確病變部位后，經(jīng)支氣管鏡操作孔道插入冷凍探針，將冷凍探針插入病變組織，由助手踩踏冷凍機(jī)腳踏板，啟動(dòng)冷凍程序，溫度設(shè)置為-70 ℃，病變組織會(huì)很快凝結(jié)成冰球1～3 min后，松開踏板，冰球自然融化，復(fù)溫后可再行1～3次冷凍-復(fù)溫周期，移動(dòng)探針，將鏡下所見病變組織全部冷凍為止(此過程稱為凍融)，也可以冷凍探針在病變組織內(nèi)形成冰球時(shí)，將探頭及其黏附的組織取出(此過程稱為凍切)，根據(jù)病變組織情況及臨床需要選取凍融或者凍切。每周行冷凍治療1次。兩組患者均可給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療，并觀察患者治療1個(gè)月后病情變化情況。

四、觀察指標(biāo)

1. 患者一般情況評(píng)估療效判定標(biāo)準(zhǔn): 顯效：臨床癥狀完改善，胸部影像學(xué)原肺不張完全復(fù)張，支氣管病灶完全吸收，管腔通暢，黏膜光滑；有效：臨床癥狀部分改善，胸部影像學(xué)原肺不張部分復(fù)張，支氣管鏡下仍有充血水腫，但形成的氣道狹窄較前減輕1/2或2/3；無效：臨床癥狀無改善，胸部影像學(xué)仍表現(xiàn)肺不張，支氣管病變很少吸收或無吸收，局部病變無改善?？傆行?=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總病例數(shù)×100 %。

2. 氣促評(píng)分: 按照美國胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)級(jí)[10]，具體評(píng)分如下：0級(jí)：正常；1級(jí)：快步行走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后及兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者基線情況

兩組患者基本臨床情況，見表1。兩組年齡、性別、病程等無顯著差異(P<0.05)，兩組間具有可比性。

二、兩組患者療效對(duì)比

經(jīng)過一個(gè)月的治療，對(duì)照組患者一般情況好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)到71.91%，治療組患者經(jīng)過全身抗結(jié)核治療及多次冷凍治療后，患者總有效率高達(dá)91.23%，治療效果好于對(duì)照組，見表2。

表1　兩組患者基本臨床情況(n)

表2　兩組治療效果變化(n)

三、兩組患者氣促情況變化

支氣管結(jié)核患者多數(shù)伴有不同程度的氣促表現(xiàn)，治療前兩組患者氣促評(píng)分相近，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1個(gè)月后，兩組患者氣促癥狀較前明顯改善，冷凍治療組與對(duì)照組相比，P<0.01，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

±s)

注：aP<0.01vs. 治療前;bP<0.01vs. 對(duì)照組

四、兩組患者并發(fā)癥情況

兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)照組患者中3例出現(xiàn)痰中帶血，5例出現(xiàn)胸痛加重。給予冷凍治療的患者中，5例術(shù)中出現(xiàn)少量出血，經(jīng)過鏡下給予凝血酶凍干粉或者注射用血凝酶出血停止，4例出現(xiàn)胸痛，未做特殊處理，一周內(nèi)自行緩解，1例患者出現(xiàn)呼吸困難，給予患者少量激素減輕病變部位水腫即緩解。所有患者均未出現(xiàn)明顯的氣胸、大出血、膿胸、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

近年來隨著肺結(jié)核發(fā)生率逐年增多，支氣管結(jié)核的發(fā)病率也有攀升趨勢，支氣管結(jié)核多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，也有少部分是獨(dú)立于肺結(jié)核存在的。國外文獻(xiàn)報(bào)道，活動(dòng)性肺結(jié)核患者中約有10%～40%并發(fā)EBTB[11-14]。張廣宇[15]也曾觀察1992例進(jìn)展期肺結(jié)核患者行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)單純肺結(jié)核1 198例，肺結(jié)核合并EBTB 794例，肺結(jié)核伴EBTB發(fā)病的發(fā)病率高達(dá)39.86%。其多發(fā)于肺上葉或者主支氣管，尤其以左側(cè)多見，少部分可累及氣管。支氣管結(jié)核破壞性強(qiáng)，傳染性大，診斷率低，誤診率高，予全身抗結(jié)核治療效果差，常常導(dǎo)致氣管、支氣管狹窄，造成遠(yuǎn)端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等，是臨床醫(yī)生面臨的一大難題[4]。近年來，全身抗結(jié)核基礎(chǔ)上聯(lián)合介入技術(shù)在支氣管結(jié)核治療方面已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)展，研究顯示[1, 16-17]：鏡下局部給藥在充血水腫型及糜爛壞死型患者治療中起到了很好的療效；針形電刀、氬氣刀、冷凍治療明顯減輕糜爛壞死型及肉芽結(jié)節(jié)型患者并發(fā)癥，并縮短了患者痊愈時(shí)間；氣道瘢痕型給予患者球囊擴(kuò)張治療，緩解患者癥狀，保持氣道及肺組織通氣；對(duì)于氣管軟骨破壞者可植入支架治療。在支氣管結(jié)核患者中，潰瘍型患者潰瘍表面大多覆蓋有較厚的白色偽膜，偽膜增厚或脫落都可造成管腔狹窄或堵塞，肉芽結(jié)節(jié)型病變類似腫瘤樣腫塊，兩種病變組織均含水量較多，所以本研究著重觀察冷凍治療在潰瘍型及肉芽結(jié)節(jié)型支氣管結(jié)核患者中的療效。

冷凍治療是一種物理的治療方法，1986年英國學(xué)者M(jìn)aiwand首次用冷凍治療氣管內(nèi)腫瘤，并取得了成功?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于支氣管疾病的治療中。其原理是將液態(tài)的CO2或氮通過小孔釋放，膨脹制冷使溫度降到-70 ℃，主要作用機(jī)制為[18]：①冷凍使組織細(xì)胞崩解，直接造成局部細(xì)胞死亡；②在反復(fù)凍融的過程中，細(xì)胞內(nèi)外的冰晶碾磨破壞細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器，影響細(xì)胞代謝，局部血流瘀滯壞死，使局部組織細(xì)胞壞死、脫落；③冷凍治療產(chǎn)生和釋放大量的特異性抗原，刺激炎癥細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體，提升機(jī)體免疫力。冷凍治療主要包括凍融和凍取。凍融治療為將冷凍探針插入到病變組織持續(xù)地冷凍1至3 min，直至冷凍鏡下可見全部病變組織。凍取主要為在冷凍的狀態(tài)下將探頭及其粘附的組織取出。冷凍治療主要適應(yīng)于腔內(nèi)病變，并且組織含水量較多的肉芽組織，因此，對(duì)含水量較少的氣管軟骨影響小，因此極少發(fā)生氣道穿孔。魏寶楚等[8]曾觀察78例支氣管結(jié)核并發(fā)氣管狹窄患者經(jīng)纖維支氣管鏡下冷凍治療后，均取得較好的療效，并且全部過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥。也曾有多名學(xué)者報(bào)道了潰瘍壞死型、肉芽增殖型支氣管結(jié)核行電子支氣管鏡下冷凍治療總有效率均為90%以上，同時(shí)患者氣促程度及肺功能明顯好轉(zhuǎn)[19-20]。我們選取的57例支氣管結(jié)核患者冷凍治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有5例術(shù)中出現(xiàn)少量出血，鏡下給予止血藥即止，無氣胸、氣管破裂等并發(fā)癥。同時(shí)，治療1個(gè)月后，冷凍治療組總有效率高達(dá)91.23%，治療效果明顯強(qiáng)于全身抗結(jié)核治療組，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。值得注意的是在我們觀察的氣管內(nèi)病變患者，冷凍治療后病變部位可出現(xiàn)黏膜水腫，暫時(shí)性加重氣道狹窄，會(huì)造成患者呼吸困難，術(shù)后宜給予患者少量激素，減輕水腫。

綜上所述，全身抗結(jié)核治療結(jié)合支氣管鏡下冷凍治療潰瘍型及肉芽結(jié)節(jié)型支氣管結(jié)核患者治療效果明顯，安全、可靠，并發(fā)癥少，患者癥狀明顯改善，提高了生活質(zhì)量，部分患者免除外科手術(shù)的痛苦，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1郝紅星, 潘晶晶, 張鵬, 等. 支氣管鏡下氬等離子體凝固在氣道疾病中的應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2012, 5(4): 339-342.

2端木宏謹(jǐn), 李傳友. 結(jié)核病學(xué)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 82(24): 1680-1682.

3編輯委員會(huì)中華結(jié)核和呼吸雜志. 支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(8): 568-571.

4Kim HC, Kim HS, Lee SJ, et al. Endobronchial tuberculosis presenting as right middle lobe syndrome: clinical characteristics and bronchoscopic findings in 22 cases[J]. Yonsei Med J, 2008, 49(4): 615-619.

5van Boxem TJ, Westerga J, Venmans BJ, et al. Tissue effects of bronchoscopic electrocautery: bronchoscopic appearance and histologic changes of bronchial wall after electrocautery[J]. Chest, 2000, 117(3): 887-891.

6Kim JH, Shin JH, Song HY, et al. Tracheobronchial laceration after balloon dilation for benign strictures: incidence and clinical significance[J]. Chest, 2007, 131(4): 1114-1117.

7金發(fā)光, 劉同剛, 謝永宏, 等. 纖維支氣管鏡介入在各型氣管、支氣管結(jié)核治療中的作用探討[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2005, 11(9): 904-906.

8魏寶楚, 楊言虎, 郭明娟, 等. 78例經(jīng)纖維支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核的療效觀察[J]. 甘肅醫(yī)藥, 2015(05): 344-346.

9楊俊勇, 宋廷君. 經(jīng)內(nèi)鏡冷凍治療支氣管結(jié)核的臨床研究[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2015(09): 1042-1044.

10Prakash UB. Advances in bronchoscopic procedures[J]. Chest, 1999, 116(5): 1403-1408.

11Rikimaru T. Endobronchial tuberculosis[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2004, 2(2): 245-251.

12Kumar R, Gupta N. Role of bronchoscopy in evaluation of cases with sputum smear negative pulmonary tuberculosis, interstitial lung disease and lung malignancy: A retrospective study of 712 cases[J]. Indian J Tuberc, 2015, 62(1): 36-42.

13Goussard P, Gie R. The role of bronchoscopy in the diagnosis and management of pediatric pulmonary tuberculosis[J]. Expert Rev Respir Med, 2014, 8(1): 101-109.

14Goussard P, Gie RP, Kling S, et al. Bronchoscopic assessment of airway involvement in children presenting with clinically significant airway obstruction due to tuberculosis[J]. Pediatr Pulmonol, 2013, 48(10): 1000-1007.

15張廣宇. 支氣管結(jié)核介入診治的認(rèn)識(shí)和思考[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論版),2008, 29(11): 12-13.

16沈建恩, 高春榮, 張葉娜, 等. 支氣管結(jié)核246例診斷和介入治療效果分析[J]. 中國防癆雜志, 2005, 27(3): 186-188.

17王曉潔. 支氣管鏡介入冷凍聯(lián)合氬氣刀治療結(jié)核性大氣道狹窄的療效[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué),2013，3(6):175-176.

18Miller JD, Cox G, Vincic L, et al. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway[J]. Chest, 2005, 127(6): 1999-2006.

19陶紅艷, 萬毅新, 魏海東, 等. 支氣管鏡下介入治療支氣管結(jié)核氣道阻塞82例臨床療效分析[J]. 中國防癆雜志, 2012, 34(1):29-31.

20曾劍鋒, 鄧群益, 葉濤生, 等. 電子支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核的臨床療效[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2015, 10(16): 92-93.

(本文編輯：王亞南)

錢衛(wèi)生，薄麗艷，陳敏，等. 支氣管鏡下冷凍治療支氣管結(jié)核的療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 13-16.

Analysis of the efficacy of bronchoscopic cryotherapy for bronchial tuberculosisQianWeisheng,BoLiyan,ChenMin,LiWangping,PanLei,WangYan,JinFaguang,MuDeguang.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy and safety of 105 cases of patients with endobronchial tuberculosis treated by bronchoscopic cryotherapy. MethodsFrom January 2014 to October 2015 in Tangdu Hosptial respiratory department , chose the 105 patients diagnosed as endobronchial tuberculosis, and randomly divided into two groups, 48 cases in control group, 57 cases in treatment group. The control group received conventional systemic chemotherapy, and the treatment group was treated with local freezing treatment on the basis of systemic chemotherapy. The total efficiency, shortness of breath score and complications of patients were collected after 1 months of treatment. ResultsAfter one month of treatment, the total effective rate of the treatment group (91.23%) was significantly higher than the control group (71.91%). Before treatment, the shortness of breath score of the treatment group and the control group of patients were similar(1.54±1.01 vs. 1.46±1.02, P>0.05). After treatment, the shortness of breath symptoms of two groups were significantly improved, especially for the treatment group(1.02±0.57 vs. 0.91±0.41, P<0.05). ConclusionsThe effect of treatment of bronchial tuberculosis with bronchoscopic cryotherapy is obvious, safe and reliable, the complications are few, and the prognosis is good.

【Key words】Endobronchial tuberculosis;Ulcer type bronchial tuber culosis;Tuberculosis of the granuloma of the granuloma;Cryotherapy

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Mu Deguang, Email: deguang@fmmu.edu.cn

中圖法分類號(hào)：R562

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

通訊作者：穆德廣，Email: deguang@fmmu.edu.cn

基金項(xiàng)目：國家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.004