支氣管結(jié)核介入的診治方案

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

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·專家論壇·

支氣管結(jié)核介入的診治方案

Diagnosis and interventional treatment of bronchial tuberculosis

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

金發(fā)光

金發(fā)光，男，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)主任委員、呼吸結(jié)核分會(huì)名譽(yù)主任委員、全軍呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入呼吸病學(xué)分組副組長(zhǎng)、中國(guó)支氣管病及呼吸內(nèi)鏡委員會(huì)副主任委員、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸和危重病委員會(huì)常務(wù)委員、國(guó)家衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡專家委員會(huì)常務(wù)理事、《中華肺部疾病雜志(電子版)》、《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(電子版)》、中國(guó)呼吸醫(yī)師網(wǎng)站副總編輯等職務(wù)；兼任《中華結(jié)核呼吸雜志》、《國(guó)際呼吸雜志》、《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》、《中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)》、《中華診斷學(xué)》等雜志常務(wù)編委或編委。獲國(guó)家科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、陜西省科技一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、陜西省科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。主要致力于呼吸衰竭、肺癌早期診斷和呼吸系統(tǒng)疾病介入微創(chuàng)診治等方面的研究，并在國(guó)內(nèi)形成明顯特色和優(yōu)勢(shì)。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金5項(xiàng)、國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)重大專項(xiàng)1項(xiàng)、國(guó)家科技重大專項(xiàng)課題“十二五”重大新藥創(chuàng)制課題分題1項(xiàng)、軍隊(duì)科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)及軍隊(duì)臨床重點(diǎn)創(chuàng)新項(xiàng)目等14項(xiàng)課題。發(fā)表論文354篇， SCI收錄51篇，出版醫(yī)學(xué)專著(包括主編、副主編及參編)15部。

【關(guān)鍵詞】支氣管；結(jié)核??；介入診治；方案，診治

支氣管結(jié)核是發(fā)生在氣管或支氣管部位的結(jié)核病。其病變不僅限于黏膜層，如治療不及時(shí)，病變可發(fā)展到黏膜下層、肌層、軟骨，甚至可侵犯外膜或支氣管外的組織結(jié)構(gòu)，因而以往使用支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷名稱似欠準(zhǔn)確，現(xiàn)已公認(rèn)應(yīng)改稱為支氣管結(jié)核[1]。

隨著支氣管鏡介入技術(shù)的快速發(fā)展，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的的被檢出率越來(lái)越高。國(guó)內(nèi)一直沒(méi)有正規(guī)進(jìn)行過(guò)全國(guó)范圍內(nèi)關(guān)于支氣管結(jié)核真實(shí)發(fā)病率的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，僅限于一些局部地區(qū)或者一些學(xué)者對(duì)本單位患者的統(tǒng)計(jì)。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，40%～90% 的活動(dòng)性肺結(jié)核都合并有支氣管結(jié)核，危害性極大，支氣管結(jié)核可能在短期內(nèi)出現(xiàn)支氣管軟骨破壞、氣管塌陷或軟化，加之支氣管內(nèi)肉芽組織的生成及局部瘢痕的形成，可以使氣管狹窄或完全閉塞，出現(xiàn)肺不張和反復(fù)感染，最終導(dǎo)致肺毀損和肺功能喪失，因而支氣管結(jié)核是造成肺毀損的最主要原因之一[2-4]。 我們?cè)鴪?bào)道1 422例熒光支氣管鏡檢查結(jié)果分析，其中258例進(jìn)行病理檢查，支氣管結(jié)核67例(25.67%)[5]。

近年來(lái)，支氣管結(jié)核的發(fā)病特點(diǎn)具有：①肺部浸潤(rùn)結(jié)核并不明顯，而氣管、支氣管結(jié)核廣泛存在；②黏膜充血、水腫較少，而糜爛、潰瘍合并肉芽增生及纖維瘢痕增生較多；③ 肉芽組織和瘢痕形成，造成氣管、支氣管狹窄比例增大，段、葉甚至一側(cè)肺閉鎖或肺不張，肺毀損比例增多；④氣管、支氣管軟骨破壞，形成氣管軟化的比例增大；⑤誤診率較高，易誤診為支氣管哮喘、支氣管肺癌和阻塞性肺炎，支氣管鏡檢查及活檢是診斷支氣管結(jié)核最快、最準(zhǔn)確的方法；⑥全身抗結(jié)核治療效果差，局部介人干預(yù)治療已成為支氣管結(jié)核治療最有效的治療方法[6-7]。

對(duì)于應(yīng)用介入性肺臟病學(xué)技術(shù)診斷和治療支氣管結(jié)核，國(guó)內(nèi)已有數(shù)家醫(yī)院進(jìn)行了探索，各有不同的經(jīng)驗(yàn)介紹和教訓(xùn)，但目前尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化介入診治方法。筆者根據(jù)臨床研究及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)支氣管結(jié)核介入診療方案進(jìn)行系統(tǒng)論述，以供臨床同行參考。

一、支氣管結(jié)核的介入診斷

支氣管介入診斷技術(shù)是支氣管結(jié)核最可靠和最準(zhǔn)確的方法。支氣管鏡檢查可直視氣管、支氣管內(nèi)病灶情況，可確定支氣管結(jié)核的有無(wú)，支氣管結(jié)核的類型、部位、范圍、嚴(yán)重程度，還可判斷是否合并支氣管狹窄以及狹窄的原因[8]。支氣管結(jié)核在支氣管鏡下大體可表現(xiàn)為支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘺等現(xiàn)象[9-10]。我國(guó)《支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí)》將支氣管結(jié)核分為5種類型，即炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型以及管壁軟化型，筆者認(rèn)為應(yīng)再加第6型，即支氣管淋巴結(jié)瘺型。目前大多數(shù)學(xué)者建議：對(duì)所有肺結(jié)核或可疑肺結(jié)核患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查，全部病例均在可疑部位活檢、刷檢并鏡下吸痰或灌洗留取標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)(結(jié)核桿菌)檢查[11-12]。

二、支氣管結(jié)核的介入治療

氣管、支氣管結(jié)核因其病變的特征性易造成氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、甚至肌層和軟骨的破壞，繼發(fā)性引起肺不張、阻塞性肺炎和肺毀損。單純的全身性藥物治療效果不佳，應(yīng)盡早實(shí)施支氣管鏡介入干預(yù)治療，盡最大努力保護(hù)支氣管和肺臟，減少切除肺臟的外科手術(shù)。目前支氣管鏡下介入治療的方法有局部灌注或黏膜下注射抗結(jié)核藥物(如異煙肼或卡那霉素等)、冷凍、微波、氬氣刀、高頻電刀、高壓球囊擴(kuò)張以及臨時(shí)支架置入等，術(shù)前要評(píng)價(jià)氣道狹窄的性質(zhì)、部位、程度、長(zhǎng)度及其與周圍血管的關(guān)系，特別要評(píng)價(jià)狹窄遠(yuǎn)端氣管的通暢情況及遠(yuǎn)端肺組織功能狀態(tài)。然后根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果以及支氣管結(jié)核的臨床類型選擇合理的介入治療方法。即提倡個(gè)體化治療方案。不同類型介入治療技術(shù)有各自的特點(diǎn)、適應(yīng)證、治療價(jià)值及并發(fā)癥亦不相同?，F(xiàn)就各種介入治療方法進(jìn)行規(guī)范探討。

1.抗結(jié)核藥物局部注入: 經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達(dá)病灶區(qū)域而發(fā)揮作用。由于局部藥物濃度高，可有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)病灶吸收等。經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥分為病灶表面局部藥物噴灑和病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物加壓注射。藥物噴灑主要用于炎癥浸潤(rùn)型、潰瘍壞死型，局部加壓注射主要適用于肉芽增殖型。至于給藥種類、劑量、給藥時(shí)間，目前多屬經(jīng)驗(yàn)治療與探討，尚缺乏前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。

2.冷凍術(shù):冷凍治療主要是基于制冷物質(zhì)和冷凍器械產(chǎn)生的超低溫，一方面導(dǎo)致局部結(jié)核肉芽腫組織及結(jié)核分枝桿菌菌體因組織細(xì)胞內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰、細(xì)胞停止分裂并溶解壞死，另一方面引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過(guò)程而壞死。筆者通過(guò)對(duì)38例肉芽增殖型支氣管結(jié)核給予全身抗結(jié)核化學(xué)治療基礎(chǔ)上加用冷凍治療并與單純化學(xué)治療相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冷凍組有效率達(dá)100%，明顯優(yōu)于單純化學(xué)治療組的78.9%[13]。

鑒于冷凍治療的機(jī)制及特點(diǎn)，綜合部分學(xué)者觀點(diǎn)[14]，結(jié)合筆者臨床應(yīng)用冷凍治療約5 000余例支氣管結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)，得出以下體會(huì)：①冷凍術(shù)主要適用于肉芽增殖型和潰瘍壞死型，尤其是伴有氣道狹窄行擴(kuò)張術(shù)前準(zhǔn)備者；②可采用凍切、凍融2種治療方式。凍切可直接撕扯下壞死組織和肉芽組織而立即消減病灶，打通閉塞支氣管；凍融較其他介入手段作用慢，并具有延遲效應(yīng)，遠(yuǎn)期療效好；③在凍切時(shí)應(yīng)高度重視大出血并發(fā)癥，首先在凍切治療以前均應(yīng)進(jìn)行肺血管造影檢查，治療的支氣管周圍肺動(dòng)脈分布解剖要非常清楚，尤其是右肺中間段和中葉支氣管結(jié)核的凍切治療更應(yīng)防止大出血并發(fā)癥。

3．熱消融術(shù):熱消融療法包括微波、高頻電刀、氬氣刀、激光等。主要是依賴于熱效應(yīng)毀損病變組織而達(dá)到治療目的。因熱消融術(shù)均可造成氣道黏膜損傷，刺激黏膜增生而易形成氣道瘢痕狹窄等副作用，因而熱消融術(shù)在治療支氣管結(jié)核時(shí)應(yīng)慎重使用。目前熱消融術(shù)主要用于支氣管結(jié)核肉芽腫或壞死組織導(dǎo)致的中心性氣道狹窄以及瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核球囊擴(kuò)張術(shù)前的瘢痕切除或松解等輔助治療。也可用于氣道口完全閉鎖而遠(yuǎn)端氣道和肺組織功能良好病人的氣道口探查等。不單獨(dú)用于治療支氣管結(jié)核[15]。

4.高壓球囊擴(kuò)張術(shù):球囊擴(kuò)張治療的原理是通過(guò)球囊充盈膨脹，導(dǎo)致狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，從而使狹窄氣道得以擴(kuò)張。高壓球囊擴(kuò)張術(shù)目前在支氣管結(jié)核瘢痕性狹窄治療中得到廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者均對(duì)其療效、適應(yīng)證、并發(fā)癥、使用方法和安全性進(jìn)行了觀察評(píng)估，得出了球囊擴(kuò)張安全有效的結(jié)論[16-17]。筆者通過(guò)對(duì)大樣本支氣管結(jié)核并氣道狹窄高壓球囊擴(kuò)張的治療，取得了較好的近期及遠(yuǎn)期療效[18]。有以下建議提供參考：①結(jié)核性中心氣道狹窄，尤其是瘢痕性狹窄是高壓球囊擴(kuò)張的最佳適應(yīng)證，結(jié)核性氣道軟化亦可進(jìn)行擴(kuò)張；②應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，把握好擴(kuò)張時(shí)機(jī)。球囊擴(kuò)張前應(yīng)進(jìn)行胸部螺旋CT、支氣管三維重建和支氣管鏡檢查，準(zhǔn)確判斷狹窄程度、長(zhǎng)度以及遠(yuǎn)端氣道和肺組織功能，嚴(yán)格掌握擴(kuò)張指證，并選擇合適的球囊導(dǎo)管;③對(duì)于有壞死形成，肉芽組織增生及瘢痕形成的混合型狹窄，可先用冷凍、氬氣刀或電刀等方法清除壞死組織和肉芽腫，保持氣道通暢，積極加強(qiáng)全身抗結(jié)核治療，待氣道內(nèi)局部病灶基本控制后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張；④對(duì)于狹窄程度重且管口已封閉的患者，可先用氬氣刀或針形電刀燒灼封口尋找氣道口，再用探針或?qū)Ыz探查進(jìn)入深度，然后再選用合適球囊進(jìn)行擴(kuò)張；⑤對(duì)于瘢痕狹窄程度重且口較小或呈環(huán)形狹窄的患者，可先用高頻電刀對(duì)纖維瘢痕行放射狀切割松解，然后再行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)逐漸增加壓力及擴(kuò)張時(shí)間，切不可驟增壓力或持續(xù)擴(kuò)張，防止出現(xiàn)較大的撕裂傷，甚至出現(xiàn)縱膈氣腫、氣胸、氣管-胸膜瘺、氣管-食管瘺及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥氣管狹窄應(yīng)在全麻下進(jìn)行，并應(yīng)保持生命體征平穩(wěn)；⑦多部位、多葉段支氣管狹窄，應(yīng)采用先中心氣道及近端向遠(yuǎn)端擴(kuò)張順序進(jìn)行；⑧擴(kuò)張時(shí)如出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即停止操作，行床旁胸部X線片檢查并進(jìn)行相應(yīng)處理。

5.支架置入術(shù):支氣管內(nèi)支架治療是利用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結(jié)構(gòu)，保持呼吸道通暢。氣管支架對(duì)惡性腫瘤引起的狹窄能達(dá)到緩解呼吸困難和提高生活質(zhì)量的作用，可以使患者延長(zhǎng)生存時(shí)間，提供其他治療機(jī)會(huì)[19-20]。但對(duì)于支氣管結(jié)核狹窄來(lái)說(shuō)支架不管是金屬或硅酮支架都是作為一種異物置入氣道的。2005年美國(guó)食品藥品管理局在其網(wǎng)站上發(fā)布警告：應(yīng)避免在良性疾病患者中使用金屬支架[21]。20余年來(lái)，國(guó)內(nèi)給結(jié)核性氣道狹窄病人放置了不少的支架，其遠(yuǎn)期效果極差，短期之內(nèi)重新狹窄。另外，支架斷裂切割管壁形成氣管-食管瘺、氣管-縱膈瘺、氣管-胸膜瘺、出血等并發(fā)癥亦有發(fā)生，給病人帶來(lái)了醫(yī)源性的大災(zāi)難。近年來(lái)，隨著硅酮支架及臨時(shí)性全覆膜金屬支架的應(yīng)用，似乎給病人帶來(lái)一些益處，但仍缺乏前瞻性多中心、隨機(jī)對(duì)照研究和遠(yuǎn)期隨訪資料。因而，支氣管結(jié)核狹窄患者應(yīng)盡量避免使用支架置入[22]。鑒于支氣管結(jié)核易引起的氣道狹窄存在著經(jīng)各種支架治療效果不佳的情況，筆者根據(jù)20余年的經(jīng)驗(yàn)及綜合國(guó)內(nèi)外大多數(shù)專家的觀點(diǎn)認(rèn)為：①結(jié)核瘢痕性狹窄通過(guò)以球囊擴(kuò)張術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以維持氣道開放狀態(tài)的患者，可給予短期使用腔內(nèi)支架置入，原則上支架種類的選擇應(yīng)以能方便取出的硅酮支架或全覆膜支架為宜；②管壁軟化型患者氣道壁支撐結(jié)構(gòu)永久性破壞或缺失，最有效的方法是軟化段氣道內(nèi)支架置入，由于此型患者的支架多為永久性置入，故應(yīng)選用無(wú)覆膜的金屬網(wǎng)眼支架；③由于支架是一種異物置入，植入后肉芽組織增生所致的再狹窄不可避免，不管是硅酮、金屬覆膜或不覆膜支架都會(huì)有同樣的結(jié)果，后續(xù)發(fā)生的再狹窄對(duì)患者和醫(yī)者來(lái)說(shuō)都是無(wú)窮無(wú)盡的痛苦。因而建議均應(yīng)以置入臨時(shí)性支架為宜；④臨時(shí)支架放置時(shí)間以不超過(guò)6個(gè)月為妥，長(zhǎng)時(shí)間放置為支架取出設(shè)置了障礙，尤其是金屬網(wǎng)眼支架，為解決此問(wèn)題，建議每周應(yīng)挪動(dòng)支架位置一次；⑤支氣管結(jié)核并發(fā)氣道狹窄、閉鎖，遠(yuǎn)端氣道和肺組織毀損并功能喪失，反復(fù)感染，咯血，在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)支氣管局部介入治療仍效果不佳者，均應(yīng)考慮外科手術(shù)切除[23]。

綜上所述，支氣管結(jié)核發(fā)病率高，發(fā)展速度快，易誤診漏診，短期內(nèi)可造成肺毀損，支氣管鏡早期介入干預(yù)是診斷和治療支氣管結(jié)核最有效的方法。但目前尚缺乏全國(guó)統(tǒng)一的操作規(guī)范，希望全國(guó)呼吸科和結(jié)核科、以及呼吸介入的醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行廣泛研究，以便形成合理有效和安全可行的介入診治方案。

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(本文編輯：張大春)

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(收稿日期：2015-12-26)

中圖法分類號(hào)：R562

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

基金項(xiàng)目：國(guó)家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.001