兩種穿刺法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用

陳　林，曹曉翼，石　梅，李　巧，鄭浩天，刁永書(shū)

Application of two kinds of puncture methods in internal

arteriovenous fistula in hemodialysis patients

Chen Lin,Cao Xiaoyi,Shi Mei,et al

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

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兩種穿刺法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用

陳林，曹曉翼，石梅，李巧，鄭浩天，刁永書(shū)

Application of two kinds of puncture methods in internal

arteriovenous fistula in hemodialysis patients

Chen Lin,Cao Xiaoyi,Shi Mei,et al

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

摘要：[目的]比較鈍針扣眼穿刺法與銳針繩梯穿刺法對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響，為臨床選擇合理有效的內(nèi)瘺穿刺方式提供依據(jù)。[方法]采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，將在我院血液凈化中心采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療的60例病人隨機(jī)分為鈍針扣眼穿刺組和銳針繩梯穿刺組各30例。鈍針扣眼穿刺組由專人建立隧道并采用鈍針扣眼穿刺，銳針繩梯穿刺組則采用銳針進(jìn)行繩梯穿刺，3個(gè)月后比較兩種不同穿刺方法對(duì)內(nèi)瘺一次穿刺成功率、滲血率、感染率以及病人疼痛評(píng)分的影響。[結(jié)果]鈍針扣眼穿刺組病人一次穿刺成功率高于銳針繩梯穿刺組，鈍針扣眼穿刺組病人的滲血率與疼痛評(píng)分均低于銳針繩梯穿刺組，兩組病人內(nèi)瘺感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]鈍針扣眼穿刺可提高內(nèi)瘺一次穿刺成功率，減少穿刺點(diǎn)滲血，減輕病人穿刺疼痛感，不增加感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:鈍針扣眼穿刺；銳針繩梯穿刺；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析

血液透析(Hemodialysis)是慢性腎衰竭病人有效的替代治療方法。良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵，其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是維持性血液透析病人的最佳選擇。AVF穿刺方法目前主要有區(qū)域穿刺法、繩梯穿刺法和扣眼穿刺法3種[1]。區(qū)域穿刺法易導(dǎo)致內(nèi)瘺血管瘤和血管狹窄的發(fā)生，已逐漸被淘汰。較為常用的是銳針繩梯穿刺，即每次透析治療時(shí)改變穿刺部位，但由于我國(guó)病人體型關(guān)系，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管相對(duì)較短，該穿刺方法在我國(guó)的應(yīng)用受到一定限制。鈍針扣眼穿刺技術(shù)是指護(hù)士采用銳針以相同的角度在同一位置反復(fù)穿刺，直到穿刺隧道形成后改用鈍針穿刺的方法[2]。鈍針扣眼穿刺技術(shù)雖在國(guó)外開(kāi)展較早，但國(guó)外的相關(guān)研究以橫斷面調(diào)查研究與前后對(duì)照研究為主，臨床隨機(jī)對(duì)照研究較少且樣本量相對(duì)較小。本研究對(duì)鈍針扣眼穿刺法與銳針繩梯穿刺法應(yīng)用于血液透析病人內(nèi)瘺穿刺的臨床效果進(jìn)行比較，旨在探索更為科學(xué)合理的內(nèi)瘺穿刺方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究，將2012年4月—2014年6月在我院血液透析中心采用AVF作為血管通路行血液透析治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為鈍針扣眼穿刺組和銳針繩梯穿刺組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行血>液透析治療；③AVF作為血管通路且血管長(zhǎng)度>>10 cm；④血液透析治療每周3次；⑤內(nèi)瘺流量>500mL/min; ⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知損害或精神疾患；②采用CUFF導(dǎo)管或臨時(shí)導(dǎo)管作為血管通路；③急癥血液透析；④準(zhǔn)備腎移植或行腹膜透析治療；⑤ AVF已形成動(dòng)脈瘤。通過(guò)兩樣本均數(shù)比較的方法計(jì)算每組樣本量為25例，加上20%的樣本流失率，兩組所需樣本量各為30例，最終每組病人30例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組采用銳針繩梯穿刺方法，由當(dāng)班的責(zé)任護(hù)士以內(nèi)瘺穿刺銳針(16G)按照繩梯穿刺法實(shí)施穿刺，每次穿刺距離上一次的穿刺點(diǎn)0.5 cm～1.0 cm。治療結(jié)束時(shí)，恰當(dāng)壓迫穿刺點(diǎn)，按壓力度以既不出血，又能捫及血管兩端搏動(dòng)或震顫為宜，按壓時(shí)間一般為20 min～30 min。干預(yù)組采用鈍針扣眼穿刺方法，由同一名經(jīng)過(guò)鈍針扣眼穿刺技術(shù)培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士負(fù)責(zé)隧道的建立：①首次穿刺采用內(nèi)瘺穿刺銳針以20°～25°角進(jìn)針，進(jìn)入血管后放低角度，平行推入；②由同一名護(hù)士以同樣皮膚穿刺點(diǎn)、同樣穿刺角度、同樣穿刺深度進(jìn)行銳針穿刺7次～14次；③護(hù)士自覺(jué)皮下隧道形成即改用鈍針扣眼穿刺。鈍針扣眼法的具體穿刺步驟：①穿刺前常規(guī)消毒后去扣眼穿刺處血痂并再次消毒；②使用鈍針從扣眼處以25°角進(jìn)針，輕輕旋轉(zhuǎn)并緩慢送入血管，如果護(hù)士感覺(jué)穿刺困難，則>再使用普通銳針穿刺3次；③治療結(jié)束局部按壓5 min～10 min。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)本研究的主要觀察指標(biāo)為病人的一次穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、感染率及病人的疼痛程度。病人一次穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、感染率由護(hù)士在每次治療時(shí)進(jìn)行記錄。一次穿刺成功即穿刺一次后順利建立血管通路并進(jìn)行血液透析；穿刺點(diǎn)滲血指穿刺時(shí)、透析中和透析結(jié)束后24 h內(nèi)穿刺處出現(xiàn)滲血；穿刺點(diǎn)感染指穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅、腫、痛或膿性分泌物。病人疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分量表NRS[3]，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0分為無(wú)痛；1分～3分為輕度疼痛；4分～6分為中度疼痛；7分～10分為重度疼痛。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料鈍針扣眼穿刺組男17例，女13例；年齡25歲～72歲，平均54.3歲。原發(fā)性疾?。禾悄虿∧I病9例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎11例，其他3例。內(nèi)瘺建立時(shí)間3個(gè)月至8年；血流量240 mL/min～350 mL/min。銳針繩梯穿刺組男14例，女16例；年齡22歲～76歲，平均54.5歲。原發(fā)性疾?。禾悄虿∧I病6例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎9例，其他5例。內(nèi)瘺建立時(shí)間5個(gè)月至7.5年；血流量240 mL/min～320 mL/min。兩組病人年>齡、性別、原發(fā)病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究過(guò)程中，銳針繩梯穿刺組因病人腎移植失訪1例。

2.2兩組病人一次穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率與局部感染率比較干預(yù)3個(gè)月后，鈍針扣眼穿刺組病人接受鈍針穿刺899次，銳針繩梯穿刺組病人接受銳針穿刺898次，兩組病人一次穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率與局部感染率見(jiàn)表1。

表1　兩組病人內(nèi)瘺一次穿刺成功率、滲血率與感染率比較 　例次(%)

2.3兩組病人內(nèi)瘺穿刺疼痛程度比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組病人內(nèi)瘺穿刺疼痛程度比較　次(%)

3討論

血液透析是終末期腎臟病病人替代治療的有效方法之一，血管通路是實(shí)現(xiàn)血液透析治療的基礎(chǔ)，是血液透析病人的生命線。血管通路的功能直接影響病人血液透析的效果及生活質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前血液透析病人首選且廣泛應(yīng)用的永久性血管通路，然而隨著病人透析齡的延長(zhǎng)、人口老齡化以及糖尿病、高血壓、周圍血管疾病的發(fā)病率逐年增加，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立愈加困難，其相關(guān)并發(fā)癥也越來(lái)越多。而穿刺處滲漏和血腫是AVF最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并可增加內(nèi)瘺血栓和內(nèi)瘺閉塞的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，合理有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法對(duì)于延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命具有重要意義。

本次研究中鈍針扣眼穿刺組病人的一次穿刺成功率高于銳針繩梯穿刺組，而鈍針扣眼穿刺組病人的穿刺點(diǎn)滲血率明顯低于銳針繩梯穿刺組，與胡蘭芳等[5-6]研究結(jié)果類似。提示與銳針穿刺技術(shù)相比較，鈍針扣眼穿刺可有效提高穿刺成功率、減少穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生，這可能是由于鈍針扣眼穿刺由專人建立隧道后，穿刺難度下降，同時(shí)對(duì)血管的損傷減少相關(guān)。本研究結(jié)果亦顯示，兩組病人的內(nèi)瘺感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明規(guī)范化的操作不會(huì)增加內(nèi)瘺感染率，也有可能與本研究隨訪時(shí)間較短，難以監(jiān)測(cè)鈍針穿刺技術(shù)導(dǎo)致的遠(yuǎn)期感染并發(fā)癥有關(guān)。

擔(dān)心使用內(nèi)瘺帶來(lái)的穿刺疼痛是影響血液透析病人選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的原因之一。本研究中鈍針穿刺組病人感知的疼痛程度明顯低于銳針穿刺組病人，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]，提示鈍針扣眼穿刺可有效降低病人感知的疼痛，提高病人血液透析治療的依從性。

4小結(jié)

鈍針扣眼穿刺技術(shù)與傳統(tǒng)的銳針穿刺技術(shù)相比較，可有效提高一次穿刺成功率，降低穿刺點(diǎn)滲血，減輕穿刺局部疼痛，進(jìn)行規(guī)范化操作，不會(huì)增加穿刺部位感染發(fā)生率，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。但是，由于本次研究對(duì)象的觀察周期較短，鈍針扣眼穿刺技術(shù)遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步隨訪與觀察。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 04- 13；修回日期：2016-01-12)

中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.024

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03B-0967-02

作者簡(jiǎn)介陳林，主管護(hù)師，本科，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；曹曉翼、石梅、李巧、鄭浩天、刁永書(shū)(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

基金項(xiàng)目2014年四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目，編碼：2014SZ0095。