無(wú)精子癥睪丸活檢病理分型與血清抑制素B的臨床病理分析

廖悅?cè)A 孫麗霞 李榮崗 李青

[摘要] 目的 探討無(wú)精子癥患者睪丸活檢病理分型與血清抑制素B（InhB）的關(guān)系，了解血清InhB評(píng)估睪丸生精功能狀態(tài)的敏感度和特異度。 方法 收集2009～2013年江門(mén)市中心醫(yī)院無(wú)精子癥患者的睪丸活檢病例，依據(jù)睪丸生殖病理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分型，統(tǒng)計(jì)各型的病例數(shù)并給予分組，同時(shí)檢測(cè)血清InhB水平。 結(jié)果 分組情況如下，生精功能基本正常組（n=12）、生精功能低下組（n=55）、生精細(xì)胞發(fā)育不完全阻滯組（n=37）和生精細(xì)胞發(fā)育完全阻滯組（n=23）、唯支持細(xì)胞綜合征組（n=36）、Klinefelter綜合征組（n=2）。上述6組血清InhB水平分別為（147.83±36.75）、（71.72±13.94）、（69.19±12.59）、（65.70±11.03）、（25.17±9.95）、（18.00±2.83））pg/ml。InhB水平在生精細(xì)胞發(fā)育不完全阻滯組、生精細(xì)胞發(fā)育完全阻滯組與生精功能低下組之間及唯支持細(xì)胞綜合征組與Klinefelter綜合征組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 睪丸活檢是診斷無(wú)精子癥的最直接方法，可直觀反映生精功能受損的程度。血清InhB水平與受損程度相關(guān)，唯支持細(xì)胞綜合征及Klinefelter綜合征患者下降最為顯著，可一定程度上反映生精功能受損的情況，也是判斷無(wú)精癥患者睪丸生精功能有效的診斷指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)精子癥；睪丸活檢；病理學(xué)分型；抑制素B

[中圖分類(lèi)號(hào)] R698+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（b）-0026-04

Clinical pathology analysis of testicular biopsy pathology classification and serum inhibin B of azoospermia patients

LIAO Yue-hua SUN Li-xia LI Rong-gang LI Qing

Department of Pathology，Central Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province，Jiangmen 529030，China

[Abstract] Objective To explore the relationship between testicular biopsy pathology classification and serum inhibin B （InhB） of azoospermia patients，and to understand the sensibility and specificity that InhB in evaluating testicular sperm production function. Methods Testicular biopsy cases of azoospermia patients in Jaingmen central hospital from 2009 to 2013 were selected.Diagnostic classification was conducted by according to testicular reproductive pathology standard.The number of each model were counted and divided into groups.The level of serum InhB were tested. Results Grouping were as follows：spormatogenesis function normal group（n=12），low spormatogenesis function group（n=55），sperm cells development incomplete block group（n=37），sperm cells development complete block group（n=23），sertoli cell only syndrome group（n=36） and Klinefelter syndrome group（n=2）.The serum InhB level of above 6 groups was respectively （147.83±36.75），（71.72±13.94），（69.19±12.59），（65.70±11.03），（25.17±9.95） and（18.00±2.83）pg/ml.The serum InhB level among sperm cells development incomplete block group，sperm cells development complete block group，low spormatogenesis function group，sertoli cell only syndrome group and Klinefelter syndrome group had no obvious difference （P>0.05），but had obvious difference among other groups（P<0.05）. Conclusion Testicular biopsy is the most direct way to diagnose no sperm.The degree of impaired sperm production can be intuitive reaction.The level of serum InhB has relationship with damage degree，sertoli cell only syndrome and Klinefelter syndrome patients decrease most.It reflects the impaired sperm production on a certain extent and also diagnostic indicators to determine infertile patients with testicular sperm production function effective.

[Key words] Azoospermia；Testicular biopsy；Pathogenic type；Inhibin B

男性不育癥的發(fā)病率逐年上升，約占總不育病例的50%。而無(wú)精子癥是其最為嚴(yán)重的一種，在男性不育癥中占10%～15%[1]。由于引起無(wú)精癥的原因很多，睪丸活檢是無(wú)精子癥病理研究的重要檢測(cè)手段，是無(wú)精子癥臨床病理診斷與分類(lèi)、病因分析和預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo)。近年來(lái)，血清抑制素B（InhB）在睪丸生精功能中的作用越來(lái)越受到重視，現(xiàn)將血清InhB水平結(jié)合對(duì)照無(wú)精子癥患者睪丸組織病理分型，分析兩者與睪丸生精功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集江門(mén)市中心醫(yī)院2009～2013年165例睪丸穿刺活檢病例的病理資料及臨床資料?；颊吣挲g22～55歲，平均31.14歲，均≥2次精液檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)精子，睪丸體積8～25 ml，其中2例雙側(cè)精囊腺缺如，9例精索曲張，3例附睪炎。

1.2 方法

將新鮮穿刺組織立即固定在Bouin液中，常規(guī)固定、脫水、石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片5張后蘇木精-伊紅（HE）染色，以保證得到大部分曲細(xì)精管的截面。鏡下全面觀察曲細(xì)精管、界膜和睪丸間質(zhì)的病理變化，主要包括曲細(xì)精管數(shù)量、管徑大小；曲細(xì)精管內(nèi)各級(jí)生精細(xì)胞及支持細(xì)胞數(shù)量、比例與排列方式，有無(wú)成熟的精子及數(shù)量；界膜厚度、病理改變；間質(zhì)血管及間質(zhì)細(xì)胞改變及與曲細(xì)精管的比例。按照第9版《阿克曼外科病理學(xué)》睪丸生殖病理的最新標(biāo)準(zhǔn)將病變分為6大類(lèi)：①生精功能正?；蚧菊?；②精子發(fā)生低下；③生精細(xì)胞發(fā)育不完全阻滯；④生精細(xì)胞發(fā)育完全阻滯；⑤唯支持細(xì)胞綜合征；⑥Klinefelter綜合征[2]。采用ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)血清InhB，按試劑盒說(shuō)明操作，ELISA試劑盒由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用方差分析及相關(guān)性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

165例無(wú)精子癥患者中生精功能正常或基本正常12例，占7.27%，鏡下曲細(xì)精管可見(jiàn)精原細(xì)胞、初級(jí)精母細(xì)胞、次級(jí)精母細(xì)胞、精子細(xì)胞等各級(jí)生精細(xì)胞和支持細(xì)胞，管腔面有很多精子，各種細(xì)胞比例及排列基本正常，曲細(xì)精管管徑、界膜及間質(zhì)無(wú)明顯異常；精子發(fā)生低下型55例，占33.33%，鏡檢曲細(xì)精管各級(jí)生精細(xì)胞都存在，即精子發(fā)生存在，各級(jí)生精細(xì)胞和支持細(xì)胞、精子等的相對(duì)比例亦基本正常，但各級(jí)生精細(xì)胞的數(shù)量較正常減少，曲細(xì)精管界膜、管徑和支持細(xì)胞無(wú)異?；騼H有輕度變化；生精細(xì)胞發(fā)育不完全阻滯37例，占22.42%，鏡檢以某些生精小管精子發(fā)生停滯為主要特征，而部分生精小管存在精子發(fā)生；生精細(xì)胞發(fā)育完全阻滯23例，占13.94%，鏡檢全部生精小管精子發(fā)生停滯，精子發(fā)生主要阻滯在精母細(xì)胞階段，其次為精子細(xì)胞階段，因而不能形成精子，曲細(xì)精管界膜常不同程度增厚、玻璃樣變，管徑大小不一，支持細(xì)胞輕度增生；唯支持細(xì)胞綜合征36例，占21.82%，鏡檢曲細(xì)精管各級(jí)生精細(xì)胞完全缺失，生精小管內(nèi)僅見(jiàn)支持細(xì)胞，支持細(xì)胞明顯增生，曲細(xì)精管界膜常明顯增厚、玻璃樣變，同時(shí)伴有管周組織輕重不等的纖維化和間質(zhì)增生；Klinefelter綜合征2例，占1.21%，鏡檢為睪丸曲細(xì)精管萎縮呈玻璃樣變，無(wú)各級(jí)生精細(xì)胞及支持細(xì)胞。

睪丸生精小管受損越嚴(yán)重，血清InhB水平越低，兩者呈正相關(guān)，唯支持細(xì)胞綜合征組及Klinefelter綜合征組血清InhB水平下降最為顯著，InhB水平在生精完全阻滯組、生精不完全阻滯組與生精功能低下組之間及唯支持細(xì)胞綜合征組與Klinefelter綜合征之間無(wú)顯著性差異（P>0.05），其他各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 各組血清InhB水平的比較（pg/ml，x±s）

與生精功能基本正常組比較，*P<0.05；與唯支持細(xì)胞綜合征組比較，△P<0.05，△△P<0.01；與生精功能低下組比較，●P<0.05；與生精細(xì)胞發(fā)育不完全阻滯組比較，○P<0.05；與生精細(xì)胞發(fā)育完全阻滯組比較，▲P<0.05；與Klinefelter綜合征組比較，▼P<0.05

3 討論

隨著人們對(duì)人類(lèi)生殖問(wèn)題認(rèn)識(shí)的提高以及男科學(xué)研究的飛速發(fā)展，男性不育的發(fā)病率逐步增高。男性不育癥是指由于男性因素引起的不育，無(wú)精子癥是其最為嚴(yán)重的一種。無(wú)精子癥，即精液中無(wú)精子，且精液離心沉淀物鏡檢亦無(wú)精子，重復(fù)≥2次檢查，結(jié)果相同者。無(wú)精子癥可分為非梗阻性無(wú)精癥（NOA）和梗阻性無(wú)精子癥（OA）[3-4]。前者是由于睪丸本身功能障礙，不能產(chǎn)生精子；后者睪丸生精功能正常，能產(chǎn)生精子，主要是各種原因?qū)е碌木拦Ｗ枋咕訜o(wú)法排出體外因而造成無(wú)精子癥。OA及NOA均需借助于卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI）進(jìn)行輔助生育治療，準(zhǔn)確地分析睪丸的生精功能及精子發(fā)生狀態(tài)，才能更有效幫助患者的后續(xù)ICSI技術(shù)治療及推測(cè)預(yù)后[5]。

如何準(zhǔn)確地分析睪丸的生精功能及精子發(fā)生狀態(tài)一直是臨床上的一個(gè)難點(diǎn)。常用的方法有：睪丸體積的測(cè)定，精子質(zhì)量的分析，血中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮、血清InhB等相關(guān)激素的測(cè)定及染色體檢查等[5-8]。這些方法具有無(wú)創(chuàng)性，患者易接受，均為間接性的方法，有間接診斷價(jià)值。尤其是FSH、T、LH的指標(biāo)受性腺激素釋放激素（GnRH）、雌激素、雄激素等諸多因素的影響，缺乏特異性。

Inh為一類(lèi)糖蛋白激素，因可抑制FSH分泌而得名。男性體內(nèi)Inh的重要生理形式為InhB，由α-和βB-兩個(gè)亞單位共價(jià)連接而成[9]。近年來(lái)，血清InhB的檢測(cè)在男性不育診斷與輔助生育領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用與研究[10]。Anderson等[11]的研究認(rèn)為，成年男性體內(nèi)InhB可能是Sertoli細(xì)胞與生精細(xì)胞或Leydig細(xì)胞共同合成的產(chǎn)物，提示血清InhB水平與精子發(fā)生密切相關(guān)。Byrd等[12]的研究表明，成年男性血清中維持可檢測(cè)的InhB水平需要生精細(xì)胞的存在。所以現(xiàn)在普遍認(rèn)為，血清InhB是精子發(fā)生的血清標(biāo)志物，由于InhB是睪丸生精小管的直接產(chǎn)物，所以其水平更能有效地反映睪丸生精功能狀態(tài)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)血清InhB水平在生精小管生精功能受損時(shí)明顯降低，與生精功能基本正常組比較，唯支持細(xì)胞綜合征及Klinefelter綜合征患者下降最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在生精功能低下組、生精細(xì)胞發(fā)育不完全阻滯組及生精細(xì)胞發(fā)育完全阻滯組兩兩之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該三組病變生精功能受損程度相仿有關(guān)。但極少數(shù)病例睪丸活檢結(jié)果顯示其生精功能已出現(xiàn)明顯損傷甚至不可逆性損傷，而血清InhB尚呈較高水平，可能與取材局限或單一血清InhB并不能完全精確評(píng)估生精功能有關(guān)。所以血清InhB與睪丸生精功能狀態(tài)密切相關(guān)，是判斷睪丸生精功能較為特異及敏感的血清學(xué)指標(biāo)，在一定程度上能反映睪丸的生精狀態(tài)，但并不能等同于病理活檢。

睪丸活體組織檢查雖然是一種有創(chuàng)性檢查，但其具有直觀性，是診斷無(wú)精子癥的最直接的方法。開(kāi)放式睪丸活檢（TESE）被認(rèn)為是評(píng)價(jià)睪丸精子發(fā)生狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要切開(kāi)皮膚，創(chuàng)傷大并存在各種難以克服的并發(fā)癥（血腫、感染、影響睪丸血供及血睪屏障破壞等）[13-15]。近年來(lái)隨著ICSI技術(shù)的成熟和普及，越來(lái)越需要明確睪丸生精功能，各種睪丸穿刺活檢技術(shù)亦逐漸開(kāi)展并日臻成熟，從而取代TESE成為男性生殖病理研究的重要檢測(cè)手段及治療手段。睪丸穿刺活檢技術(shù)損傷小、并發(fā)癥少，減輕了患者的恐懼抗拒心理，能簡(jiǎn)便、有效地鑒別OA和NOA，并能準(zhǔn)確評(píng)估睪丸的生精功能和精子發(fā)生狀態(tài)及判斷預(yù)后，以決定進(jìn)一步檢查和治療方案[16-19]。本研究中睪丸活檢標(biāo)本均為活檢槍穿刺活檢組織，能獲得足夠的曲細(xì)精管組織，除個(gè)別病例局部擠壓變形外，能全面提供各種病理信息，基本滿(mǎn)足診斷分型要求。本研究中患者發(fā)生率較高的是精子發(fā)生低下，其次為不完全性生精阻滯，第三為唯支持細(xì)胞綜合征。睪丸活檢的病理類(lèi)型可能與臨床根據(jù)已有檢查結(jié)果篩選選擇需要活檢的病例標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，其發(fā)生率并不完全一致[20]。唯支持細(xì)胞綜合征病理改變明顯，各級(jí)生精細(xì)胞消失，僅存在增生的支持細(xì)胞，病變不可逆，臨床治療基本無(wú)效，如有條件適時(shí)行ICSI是唯一的可行辦法。精子發(fā)生低下型和成熟障礙型（精母細(xì)胞停滯、精子細(xì)胞停滯）睪丸功能損害一般可逆，采用臨床干預(yù)如努力尋找并去除其有關(guān)病因并輔以促生精治療，經(jīng)治療后精子數(shù)量可能會(huì)有不同程度的上升。

綜上所述，睪丸活檢無(wú)疑是無(wú)精子癥病理研究的重要檢測(cè)手段，可給臨床醫(yī)生更詳細(xì)的睪丸生精功能以及生精障礙程度的信息，而血清InhB水平可間接反映睪丸生精功能的總體狀態(tài)，是判斷無(wú)精癥患者睪丸生精功能有效的診斷指標(biāo)，同時(shí)檢測(cè)可大大提高對(duì)睪丸生精功能判斷的敏感度和特異度，能更好地判斷男性患者能否采用現(xiàn)在的輔助生育技術(shù)可能獲得生育，并更好地設(shè)計(jì)個(gè)性化方案，提高人工輔助生殖受孕成功率，減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2015-11-27 本文編輯：王紅雙）