淺談醫(yī)院醫(yī)保辦發(fā)生糾紛的原因及防范措施

劉玉斌　王玉蘭　秦曉斌　施小濤　萬(wàn)志敏　劉瑩

隨著社會(huì)保障體系的逐步完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷的改革。2015年我區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保障參保率在98%以上，但仍存在著統(tǒng)籌層次不高、保障水平低、醫(yī)保種類多、管理部門不統(tǒng)一，以及醫(yī)院處于被動(dòng)弱勢(shì)地位等問(wèn)題，給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來(lái)了前所未有的重大挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保辦是協(xié)調(diào)醫(yī)?；鹋c患者需求的關(guān)鍵職能部門，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的執(zhí)行者。醫(yī)院是醫(yī)、保、患三方關(guān)系的交匯點(diǎn)，由于其崗位與工作職能的特殊性，醫(yī)院醫(yī)保辦成為最容易發(fā)生糾紛的部門，本文對(duì)我院2014年以來(lái)醫(yī)保糾紛產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，并提出防范對(duì)策。

1 醫(yī)保糾紛產(chǎn)生的原因

1.1、2014年1月一2015年12月，我院共接診住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者52228人次，其中發(fā)生糾紛30人次，原因見表1。

1.1.1、醫(yī)保政策宣傳不到位 由于統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)的不同，不同保險(xiǎn)險(xiǎn)種會(huì)出臺(tái)不一樣的控制指標(biāo)、支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷和審批報(bào)銷流程等，即使是同一險(xiǎn)種，不同地區(qū)也有不同的政策要求，這就給醫(yī)院在內(nèi)部宣傳帶來(lái)困難，除了要根據(jù)不同險(xiǎn)種開展宣傳外，還要結(jié)合不同地區(qū)的政策差異開展宣傳，并且每年都有新的變化和調(diào)整，醫(yī)護(hù)人員難掌握。醫(yī)護(hù)人員的基本職責(zé)是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，但面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)保政策，而且事關(guān)患者的切身利益，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員還存在著“病本位”的觀念，還沒有向“人本位”的治療理念轉(zhuǎn)變。對(duì)醫(yī)保政策有抵觸情緒，不愿花費(fèi)時(shí)問(wèn)和精力學(xué)習(xí)，一定程度上增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。

1.1.2、協(xié)調(diào)溝通不足 醫(yī)院醫(yī)保辦既是醫(yī)保政策的宣傳者、執(zhí)行者，又承擔(dān)一定的監(jiān)督管理職能。是連接上級(jí)醫(yī)保管理部門、臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的重要紐帶。溝通是醫(yī)保工作的重心之一。與患者溝通不暢，會(huì)使患者緊張焦慮，失去對(duì)醫(yī)院的信任，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛；與臨床科室溝通不暢，不但會(huì)使醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)保工作人員產(chǎn)生矛盾和誤解，更重要的是影響醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)，使醫(yī)院和患者的利益均受影響。

1.1.3、執(zhí)行醫(yī)保政策不到位 政策規(guī)定，非基本藥物制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需使用目錄外藥品尤其貴重藥品時(shí)，須事先對(duì)患者或家屬進(jìn)行告知，經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可方可使用。超過(guò)用藥目錄范圍的基金不予支付。目錄外藥品未實(shí)行告知的，患者或家屬有權(quán)拒絕付費(fèi)?；颊呓?jīng)常由于未告知引發(fā)糾紛。

1.1.4、違反物價(jià)管理規(guī)定 按照醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)嚴(yán)格按物價(jià)局定價(jià)收費(fèi)，物價(jià)未定無(wú)收費(fèi)依據(jù)的檢查、治療，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｄ郴颊咴\斷是肺癌，臨床醫(yī)生對(duì)其實(shí)施肺腫物射頻治療，由于肺腫物射頻治療是我院開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，物價(jià)無(wú)收費(fèi)依據(jù)，肺腫物與肝腫物射頻治療方法一樣，醫(yī)生就套收為肝腫物射頻治療，審核人員審核中未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，上傳后發(fā)現(xiàn)結(jié)算錯(cuò)誤，讓患者回來(lái)重新結(jié)算，患者不配合重新結(jié)算。

2 我院防范醫(yī)院醫(yī)保辦發(fā)生糾紛的措施

2.1、提高管理水平，加強(qiáng)監(jiān)管和服務(wù) 我院為每個(gè)科室配備了兼職醫(yī)保質(zhì)控人員，醫(yī)保辦每周明確醫(yī)保政策學(xué)習(xí)內(nèi)容，醫(yī)保質(zhì)控員每天晨會(huì)時(shí)傳達(dá)本周學(xué)習(xí)內(nèi)容并回答提問(wèn)。每月召開醫(yī)保工作會(huì)議，對(duì)前期全院各科室的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行分析并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考試。平時(shí)強(qiáng)化“五合理”考核、要求科室嚴(yán)格按照基本醫(yī)療的三個(gè)目錄來(lái)執(zhí)行、不能對(duì)病人的訴求推諉扯皮、防止冒名住院事件發(fā)生等多項(xiàng)措施加強(qiáng)醫(yī)保住院患者的管理。

2.2、積極收治病人，加快病人周轉(zhuǎn) 大力推進(jìn)日問(wèn)手術(shù)與日問(wèn)病房試點(diǎn)，加快醫(yī)院周轉(zhuǎn)，通過(guò)提高運(yùn)行效率，提高資源利用率的方法來(lái)降低成本，減少費(fèi)用?？s短平均住院天數(shù)，與下級(jí)協(xié)作醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。

2.3、加強(qiáng)醫(yī)患溝通 加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，尋求患者的信任，強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)，在接待醫(yī)?；颊呒凹覍僦幸灰曂?，富有同情心和責(zé)任心，充分尊重患者的權(quán)利；以理服人，耐心做好解釋工作，贏得他們的理解和信任，化解矛盾；加強(qiáng)語(yǔ)言修養(yǎng)，給患者講解醫(yī)保的重要性；針對(duì)各種糾紛，分清因果，掌握必要的處理技巧。

2.4、加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通 有利于達(dá)成對(duì)醫(yī)保政策理解的共識(shí)，保持醫(yī)保政策貫徹執(zhí)行的一致性。要拋開本位主義，樹立大局觀念，為雙方達(dá)成共識(shí)、取得共贏奠定了基礎(chǔ)。

2.5、優(yōu)化服務(wù)流程，提高病人滿意度 為了方便病人就診，我院推行預(yù)約門診；實(shí)行了掛號(hào)、打印化驗(yàn)單等多種自助服務(wù)；對(duì)各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)均制定了時(shí)限，嚴(yán)格執(zhí)行，縮短病人等待時(shí)間。

2.5、重視反饋意見 對(duì)每次出現(xiàn)的糾紛要做出記錄，查找醫(yī)保管理中的漏洞，分析潛在的隱患，對(duì)所發(fā)生的問(wèn)題整改，吸取教訓(xùn)，避免糾紛和矛盾再次出現(xiàn)。

總之，醫(yī)保管理工作與醫(yī)?；颊咔猩砝嫦⑾⑾嚓P(guān)，醫(yī)保糾紛的產(chǎn)生有著體制、法律、全民素質(zhì)和健康知識(shí)水平等多方面的因素，但體制的完善及法律的健全需要一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作者必須調(diào)整好心態(tài)，認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)，培養(yǎng)良好的醫(yī)德素質(zhì)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，協(xié)調(diào)好醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方的利益，減少糾紛發(fā)生。