McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)在促進(jìn)自然分娩中的應(yīng)用

趙　磊

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McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)在促進(jìn)自然分娩中的應(yīng)用

趙磊

Application of McRobert combined with unprotected perineal technique in promoting natural deliveryZhao Lei(General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group Co Ltd,Hebei 056000 China)

摘要:[目的]探討初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程胎兒即將娩出時(shí),常規(guī)采取McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)對分娩效果的影響。[方法]將232例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對照組各116例。從第二產(chǎn)程胎頭拔露至?xí)幒舐?lián)合緊張開時(shí)到胎兒娩出結(jié)束,觀察組常規(guī)采用McRobert法聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)助產(chǎn),對照組按傳統(tǒng)實(shí)行仰臥膀胱截石位下會陰保護(hù)法接生,比較分析兩組母嬰妊娠結(jié)局。[結(jié)果]兩組產(chǎn)婦會陰切開率、會陰損傷程度、產(chǎn)后會陰疼痛、產(chǎn)后42 d會陰不適發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或 P<0.01)；兩組新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程常規(guī)采取McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)助產(chǎn)減輕了產(chǎn)婦會陰裂傷程度,提高了陰道分娩質(zhì)量,減輕了產(chǎn)婦對分娩會陰側(cè)切的恐懼。

關(guān)鍵詞：初產(chǎn)婦；自然分娩；McRobert位；無保護(hù)會陰接產(chǎn)；會陰撕裂傷

生產(chǎn)是生理現(xiàn)象,是大自然賦予女性的一種本能。促進(jìn)自然分娩、普及助產(chǎn)服務(wù)、達(dá)到最好母嬰結(jié)局是每個(gè)助產(chǎn)人員的工作目標(biāo)。美國婦產(chǎn)科學(xué)院院士范淵達(dá)倡導(dǎo)的“無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)”改變了傳統(tǒng)接生時(shí)使用保護(hù)會陰的觀念。我科在積極學(xué)習(xí)國外先進(jìn)助產(chǎn)理念和技術(shù)的同時(shí),受肩難產(chǎn)時(shí)首選McRobert位啟發(fā),當(dāng)產(chǎn)婦髖關(guān)節(jié)呈過度屈曲后,脊柱腰骶段彎曲縮小,骶骨向后端移動,骨盆傾斜度變小,骶尾關(guān)節(jié)的活動度變大,尾骨可向后活動2 cm,使骨盆出口前后徑增大[1]的原理,將McRobert位與無保護(hù)會陰接產(chǎn)法巧妙結(jié)合作為胎頭即將娩出時(shí)的常規(guī)做法,取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月-2014年11月在我院住院擬陰道分娩的低危初產(chǎn)婦232例。年齡22歲～34歲(26.53歲±3.11歲)；孕周37周～42周；單胎頭位,骨盆外測量正常,無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥,宮口已開全,胎頭拔露至?xí)幝?lián)合緊張；所有產(chǎn)床均為可調(diào)節(jié)式產(chǎn)床。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),在產(chǎn)婦及家屬知情同意的前提下,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各116例。觀察組：年齡26.23歲±3.05歲；身高161.91 cm±3.85 cm；體重68.44 kg±6.30 kg；孕周39.50周±1.34周；新生兒體重3.36 kg±0.19 kg。對照組：年齡26.82歲±3.17歲；身高161.17 cm±4.27 cm；體重68.20 kg±7.71 kg；孕周39.96周±1.47周；新生兒體重3.40 kg±0.21 kg。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、胎兒大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1接產(chǎn)前評估根據(jù)產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)婦接生配合程度、會陰體長度、會陰彈性和胎兒大小等情況進(jìn)行綜合評估[2]。胎頭撥露4 cm～5 cm時(shí)是測量會陰體最佳狀態(tài)[3],是評估的最佳時(shí)機(jī)。當(dāng)胎頭拔露4 cm～5 cm時(shí),會陰皮膚顏色正常表示彈性好,皮膚紅腫、發(fā)亮，甚至有細(xì)紋狀的破裂口,表示會陰彈性差。會陰體長度<7 cm,可耐心等待會陰充分?jǐn)U張產(chǎn),會陰體長度>7 cm，及早做好會陰切開準(zhǔn)備。

1.2.2接產(chǎn)方法

1.2.2.1觀察組實(shí)行McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰接產(chǎn)法。當(dāng)胎頭即將著冠會陰聯(lián)合緊張時(shí)采用McRobert位[4],讓產(chǎn)婦平躺于床上,雙腿外展,雙膝朝向其頭部方向彎曲并用力拉(由產(chǎn)婦自己或其他人幫助),臀部可稍微離開床面,其胯部處于一個(gè)極度彎曲、外展的狀態(tài)。宮縮時(shí)采用單手或雙手控制胎頭娩出速度,以每次宮縮胎頭娩出直徑增大不超過1 cm為宜,官縮間歇放松。胎頭著冠時(shí)囑產(chǎn)婦于宮縮間歇緩慢、均勻用力娩出胎頭,擠凈口鼻黏液。待下次宮縮來臨時(shí),雙手托住胎頭,囑產(chǎn)婦配合宮縮稍微用力自然娩出雙肩。臨床工作中大多數(shù)是前肩先娩出,但也有后肩先娩出的,不管前肩還是后肩,要隨著宮縮緩慢、自然娩出。胎肩娩出后協(xié)助胎體及下肢順序娩出。

1.2.2.2對照組實(shí)行常規(guī)會陰保護(hù)接產(chǎn)法。產(chǎn)婦產(chǎn)床上取膀胱截石位,當(dāng)胎頭撥露會陰聯(lián)合緊張時(shí)保護(hù)會陰,接產(chǎn)者右肘部支撐在產(chǎn)床上,右手拇指與其余四指分開,利用大魚際頂住會陰部,每次宮縮時(shí)向上內(nèi)方托壓,左手輕壓胎頭枕部,使胎頭俯屈,宮縮間歇時(shí),右手稍放松。多數(shù)產(chǎn)婦在胎頭撥露3 cm～4 cm時(shí)行會陰側(cè)切術(shù),娩出困難時(shí),宮底部稍加腹壓,協(xié)助娩出胎頭,左手?jǐn)D出胎兒口、鼻內(nèi)黏液和羊水,向下輕壓胎兒頸部,娩前肩,再撫胎頸向上提娩出后肩,胎體和下肢順勢娩出。

1.2.3對助產(chǎn)士的要求助產(chǎn)士的正確引導(dǎo)和產(chǎn)婦的良好配合是減少會陰撕裂的關(guān)鍵。助產(chǎn)士不僅要有熟練的接生技術(shù),還要有良好的溝通能力,獲得產(chǎn)婦及家屬的信任,充分調(diào)動產(chǎn)婦分娩的主動性,樹立自然分娩的信心。助產(chǎn)者本身是影響產(chǎn)婦是否順利分娩的重要因素,因此,助產(chǎn)士要更新助產(chǎn)理念,提高助產(chǎn)技巧,以人為本,用最好的技術(shù)和最好的服務(wù),去關(guān)心和照顧每位產(chǎn)婦,努力做到讓產(chǎn)婦健康、快樂、有尊嚴(yán)地分娩。

1.2.4觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)由助產(chǎn)人員準(zhǔn)確記錄兩組產(chǎn)婦側(cè)切率、新生兒窒息率、會陰裂傷程度、產(chǎn)后48 h會陰疼痛和產(chǎn)后42 d隨訪會陰情況。①新生兒窒息率診斷標(biāo)準(zhǔn):采用新生兒Apgar評分法,4分～7分為輕度窒息,0分～3分為重度窒息[5]。②會陰撕裂傷診斷標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度僅會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂；Ⅱ度指撕裂已達(dá)會陰體筋膜及肌層,累及陰道后壁黏膜；Ⅲ度指撕裂向下擴(kuò)展,肛門外括約肌已撕裂；Ⅳ度指撕裂累計(jì)直腸陰道隔,直腸壁及黏膜,直腸腸腔暴露[5]。③采用問卷調(diào)查于分娩后48 h詢問會陰疼痛情況，在產(chǎn)后42 d隨診詢問有無疼痛史,臨床查體驗(yàn)證有無陰道疼痛。會陰疼痛程度評估標(biāo)準(zhǔn)按產(chǎn)婦主觀感覺分級。輕度為疼痛不明顯,僅刺激和按壓切口疼痛；中級為疼痛明顯,喂奶、行走等活動時(shí)切口疼痛,可忍受；重級為疼痛劇烈,不能忍受,臥床及翻身均感覺疼痛,影響休息和睡眠,需要使用鎮(zhèn)痛劑。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)比較　例(%)

3討論

3.1McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)可以降低側(cè)切率本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦比對照組側(cè)切率明顯下降(P<0.05)。第二產(chǎn)程胎兒即將娩出時(shí)常規(guī)采取McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)能明顯降低側(cè)切率,減少了產(chǎn)婦的恐懼心理。會陰側(cè)切在初產(chǎn)婦分娩中幾乎成為常規(guī),國內(nèi)高達(dá) 85%,有的醫(yī)院甚至在90%以上[6]。會陰切開作為一種創(chuàng)傷性操作,它的損傷無論在分娩后的短期內(nèi)還是長期都會給產(chǎn)婦的身心和社會適應(yīng)方面產(chǎn)生負(fù)面影響[7]。會陰側(cè)切術(shù)切開組織較厚,包括皮膚、皮下組織、舟狀窩、處女膜、陰道黏膜,球海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌、部分肛提肌及筋膜。相對自然裂傷,會陰側(cè)切有出血多、疼痛劇烈、愈合較慢、感染率高及愈合不良等諸多不良影響,術(shù)后瘢痕形成導(dǎo)致術(shù)后性交疼痛及會陰疼痛的發(fā)生率也更高[8]。McRobert位又叫屈髖屈膝位,能使恥骨弓被動地朝產(chǎn)婦頭部向上旋轉(zhuǎn),促使胎頭順利通過恥骨弓,有利于產(chǎn)婦最大程度的屏氣和用力[4]。無保護(hù)會陰接產(chǎn)是對常規(guī)接產(chǎn)的一種變革,是推廣、促進(jìn)現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)模式的一項(xiàng)新技術(shù)。采用McRobert位聯(lián)合會陰無保護(hù)接生技術(shù)是在充分利用骨盆解剖的有利徑線同時(shí)耐心等待胎兒自然娩出,通過宮縮和腹肌力量使胎頭對陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布,會陰得到充分?jǐn)U張,不易引起會陰裂傷。隨著宮縮及胎頭對會陰部的擴(kuò)張,原來很厚且彈性差的會陰體會變得很薄并富有彈性,有利于胎頭順利通過[6]。

3.2McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)可以減輕產(chǎn)婦會陰損傷程度第二產(chǎn)程胎兒即將娩出時(shí),常規(guī)采取McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù),能減輕產(chǎn)婦會陰損傷程度、產(chǎn)后會陰傷口疼痛和產(chǎn)后42 d會陰不適,有利于產(chǎn)婦康復(fù)。產(chǎn)婦在產(chǎn)后常會表現(xiàn)為不同程度的傷口疼痛,嚴(yán)重者表現(xiàn)為疼痛難忍、活動困難、哺乳和睡眠受到影響。產(chǎn)后會陰部疼痛和6周～8周隨訪的會陰不適可能與側(cè)切術(shù)中部分神經(jīng)受損及縫合術(shù)中解剖部位復(fù)位不精確,產(chǎn)婦個(gè)人心理改變?nèi)鐐?cè)切術(shù)后恐懼有一定有關(guān)。無保護(hù)接產(chǎn)過程中助產(chǎn)人員不協(xié)助胎頭俯屈,原因是過度刺激胎頭胎兒會有呼吸動作,加重羊水吸入的危險(xiǎn)；不協(xié)助仰伸原因是協(xié)助仰伸易造成小陰唇內(nèi)側(cè)及前庭裂傷；不擴(kuò)張陰道原因是防止會陰組織充血、水腫；不腹部宮底加壓。研究證實(shí)，腹部宮底加壓可導(dǎo)致子宮破裂及孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒死亡等,禁止任何人在任何時(shí)機(jī)、任何方法利用腹部宮底加壓娩出胎兒[9]。采取McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)的精髓是在產(chǎn)道相對寬闊、產(chǎn)前綜合評估滿意、產(chǎn)婦能積極配合的前提下,不保護(hù)會陰,通過控制胎頭娩出速度,使會陰得到了充分的擴(kuò)展,減少了會陰損傷程度,減少了產(chǎn)后傷口疼痛和會陰部不適。

3.3McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰技術(shù)對新生兒窒息的影響本研究結(jié)果顯示,兩組新生兒Apgar評分輕度窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)認(rèn)為,分娩時(shí)胎兒顱內(nèi)壓增高,胎頭受壓引起的間斷性缺氧會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,增加胎兒損傷的危險(xiǎn)。本研究表明,常規(guī)應(yīng)用側(cè)切預(yù)防胎兒窘迫是沒有科學(xué)意義的,相反增加了產(chǎn)婦會陰損傷程度。

4小結(jié)

McRobert位聯(lián)合無保護(hù)會陰接產(chǎn)作為一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)在臨床推廣應(yīng)用,使復(fù)雜的接生技術(shù)變得簡單,使會陰切開術(shù)最大限度得到控制,降低了產(chǎn)婦會陰損傷程度和由此帶來的產(chǎn)后會陰疼痛、不適感。同時(shí),此技術(shù)降低了助產(chǎn)士的工作強(qiáng)度,讓助產(chǎn)士從繁重保護(hù)會陰的體力勞動中解脫出來,降低掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)損傷、腰背部疼痛等職業(yè)病發(fā)生率。當(dāng)然,分娩結(jié)局的好壞受產(chǎn)婦自身生理?xiàng)l件、助產(chǎn)人員專業(yè)水平等因素影響，本研究在以上因素的量化上尚需進(jìn)一步探討。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2014-12-01;修回日期:2015-12-12)

中圖分類號：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.019

文章編號：1009-6493(2016)01C-0321-03

作者簡介趙磊,主管護(hù)師,本科,單位：056000，冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院。

基金項(xiàng)目2014年邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號：1423108120。