我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理研究

吳陽+陶四海+徐曉肆+王華

摘 要：隨著我國人口流動現(xiàn)象的加劇，人們健康意識的增強(qiáng)，異地就醫(yī)需求日益增加。通過研究我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀，總結(jié)現(xiàn)行的異地就醫(yī)即時結(jié)算模式，明確目前制約異地就醫(yī)管理的主要問題，并提出完善異地就醫(yī)管理的建議，以期為未來發(fā)展提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;異地就醫(yī);統(tǒng)籌層次;即時結(jié)算

中圖分類號：F840 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2015）24-0050-03

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。隨著人口流動現(xiàn)象的加劇，以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的持續(xù)深入，基本醫(yī)療保險體系與我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展現(xiàn)實(shí)之間的矛盾也因碎片化的問題而日益尖銳。由各省、市（縣）制定的各項(xiàng)醫(yī)療保險制度的具體實(shí)施辦法，對籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平、經(jīng)辦運(yùn)營、管理監(jiān)督等方面的規(guī)定都不盡相同，使得不同地區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)變得異常困難，醫(yī)保信息的統(tǒng)籌管理更是難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致審核與報(bào)銷的周期延長，異地就醫(yī)的患者仍面臨較重的個人負(fù)擔(dān)。

一、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

我國大多數(shù)地區(qū)對異地就醫(yī)的辦理方法是：全額墊付、回參保地報(bào)銷。隨著異地就醫(yī)人員的增多，這種報(bào)銷方式存在著諸多不便。如何使異地就醫(yī)參保人員享受到便捷、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，又能確保提供證明資料的真實(shí)性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管，亦是異地就醫(yī)管理的一種考驗(yàn)。目前，為解決異地就醫(yī)即時結(jié)算問題，各省（市）都在根據(jù)自身情況進(jìn)行積極探索并取得了一定成效，下表列出了部分?。ㄊ校┑某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理實(shí)踐。但各地也都面臨著異地就醫(yī)即時結(jié)算推進(jìn)緩慢、受惠范圍小等問題，急需進(jìn)一步的發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人員主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括少年兒童、學(xué)生，從異地就醫(yī)范圍看，省內(nèi)的異地就醫(yī)參保人員主要集中在省會城市，省外異地就醫(yī)主要在北京、天津、上海、廣東、海南等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集的省市;從報(bào)銷比例看，異地就醫(yī)的報(bào)銷比例比在統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)要降低5%～10%，這給異地就醫(yī)參保人員增加了個人負(fù)擔(dān)，尤其對于異地轉(zhuǎn)診的疑難重癥患者;從經(jīng)辦監(jiān)管看，各地經(jīng)辦運(yùn)營、管理監(jiān)督及信息系統(tǒng)建設(shè)存在差異，尤其是信息系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)形式不統(tǒng)一，嚴(yán)重制約了異地就醫(yī)工作的順利推進(jìn)。

（三）新農(nóng)合異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

由于新農(nóng)合實(shí)行的是縣（市）級統(tǒng)籌，各地區(qū)在醫(yī)保制度、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、藥品和診療目錄方面存在著明顯差異，這就給異地報(bào)銷帶來了很大麻煩。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和經(jīng)辦能力的提高，各地積極嘗試提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，來解決異地就醫(yī)結(jié)算難題。

1.新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)管理情況。2013年全國已經(jīng)有26個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時結(jié)報(bào)，61%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)的“一卡通”，這極大地方便了農(nóng)民在省內(nèi)的異地就醫(yī)，費(fèi)用的即時報(bào)銷也在一定程度上減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)管理情況。2013年，國家新農(nóng)合信息平臺進(jìn)一步完善，已與9個（北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省級平臺和部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，跨省醫(yī)藥費(fèi)用的核查功能在部分地區(qū)初步實(shí)現(xiàn)。2014年，與國家級平臺聯(lián)通的省份已增加到15個，探索跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作。

二、異地就醫(yī)即時結(jié)算模式

目前，異地就醫(yī)主要采取的是墊付報(bào)銷，異地就醫(yī)患者往往為準(zhǔn)備報(bào)銷材料多次往返于居住地與戶籍所在地之間，這無形中增加了患者的間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況進(jìn)行了積極探索，主要形成以下幾種結(jié)算模式：

（一）海南模式

海南省已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，居民醫(yī)保則分為?？?、三亞、其他市縣3個統(tǒng)籌區(qū)。省內(nèi)跨市縣就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作借助“金保工程”正在逐步推進(jìn)，目前省內(nèi)20個市（區(qū)）縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)互簽了經(jīng)辦及服務(wù)協(xié)議，建立起了互信互認(rèn)的異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作機(jī)制。為推動省際異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，目前已經(jīng)與全國14個省份23個統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦合作協(xié)議，結(jié)算采取三種模式[2]：（1）就醫(yī)地結(jié)算模式：采用就醫(yī)地“三項(xiàng)目錄”，根據(jù)參保地醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院即時結(jié)算。（2）參保地結(jié)算模式：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算結(jié)果與異地就醫(yī)人員直接結(jié)算。（3）點(diǎn)對點(diǎn)結(jié)算模式：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接簽訂定服務(wù)協(xié)議，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺直接結(jié)算。

海南模式與傳統(tǒng)的全額墊付、回參保地報(bào)銷的異地就醫(yī)結(jié)算模式相比，只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，大大減輕了參保人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且簡化了報(bào)銷程序，縮短了報(bào)銷周期。海南省開發(fā)使用的技術(shù)平臺，信息查詢快捷可靠，能有效監(jiān)督參保人異地就醫(yī)行為，保障了基金的安全。

（二）長三角醫(yī)療保險合作模式

（1）聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算模式。又稱江蘇模式，是在8個江蘇省轄市（南京、揚(yáng)州、蘇州、鎮(zhèn)江、泰州、無錫、南通、常州）之間率先開展的。（2）委托代理結(jié)算模式。異地醫(yī)保部門通過委托代辦的方式實(shí)現(xiàn)跨市以至跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)，7個浙江省轄市（杭州、寧波、湖州、嘉興、臺州、紹興、舟山）之間以及上海與蘇浙15個城市之間實(shí)行的是此種模式。近期，安徽馬鞍山也與上海簽訂協(xié)議，建立了委托代理結(jié)算關(guān)系。此外，合肥、淮安、鹽城，金華、衢州5個城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)也正在積極尋求通過委托代理的結(jié)算模式和上海實(shí)現(xiàn)醫(yī)保互通。

（三）省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式

（1）制定全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)基準(zhǔn)政策，簡化就醫(yī)費(fèi)用測算，河南省新農(nóng)合信息平臺就通過這一方式率先開通了“省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)”。（2）通過數(shù)據(jù)交換平臺實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷政策的雙向傳輸，仍以統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)保政策為準(zhǔn)，北京市利用社會保障卡在全市醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門診和住院費(fèi)用的實(shí)時結(jié)算;安徽省通過建立省級新農(nóng)合信息平臺實(shí)現(xiàn)了省市級醫(yī)院出院參合患者醫(yī)療費(fèi)用的網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報(bào)。

三、當(dāng)前制約異地就醫(yī)管理的主要問題

（一）政策規(guī)定有差異，對接困難

我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌單元較多，不僅涉及報(bào)銷目錄、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、分段原則、起付線和封頂線的不同，同時還存在不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式存在差異的問題。這給醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償測算和基金監(jiān)管帶來了巨大挑戰(zhàn)，進(jìn)而影響異地就醫(yī)即時結(jié)算的運(yùn)行。

（二）信息化發(fā)展不平衡

由于我國衛(wèi)生信息化發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的軟件系統(tǒng)來自不同公司，各個系統(tǒng)遵循的信息標(biāo)準(zhǔn)尤其是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，由此造成醫(yī)保系統(tǒng)之間，以及醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間整合困難，難以實(shí)現(xiàn)參合人員的身份核實(shí)和醫(yī)療費(fèi)用的在線審核結(jié)算，加大了異地就醫(yī)的監(jiān)管難度。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力不足，監(jiān)管滯后

由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管手段，過度醫(yī)療、冒名頂替等道德風(fēng)險行為成本降低，導(dǎo)致基金安全面臨風(fēng)險[3]。異常費(fèi)用由異地就醫(yī)病審核人員提出稽核申請后，稽核人員才對異常費(fèi)用進(jìn)行審核，事后監(jiān)督造成稽核工作被動，且證據(jù)資料不易取證。

（四）醫(yī)?；鸪эL(fēng)險大

異地就醫(yī)即時結(jié)算為參保人免去了墊付醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，因此患者會更多地流向城市及大型醫(yī)院，給醫(yī)療保險基金帶來超支風(fēng)險，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

四、完善異地就醫(yī)管理的建議

（一）加快提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)保制度整合

異地就醫(yī)問題產(chǎn)生的根源就是由于統(tǒng)籌層次低，各地存在政策對接困境，因此需適度地提升統(tǒng)籌層次，減少各地政策差異產(chǎn)生，簡化異地就醫(yī)結(jié)算渠道。隨著城鎮(zhèn)化的進(jìn)一步推進(jìn)，要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，提（下轉(zhuǎn)73頁）（上接51頁）高居民就醫(yī)的公平性。

（二）推進(jìn)信息系統(tǒng)整合

異地就醫(yī)管理需要信息技術(shù)的支持和幫助，醫(yī)保部門可以參考商業(yè)保險的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)層、功能層、業(yè)務(wù)層的互操作，推進(jìn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，探索建立異地就醫(yī)費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，將異地就醫(yī)總費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品劑量設(shè)定為預(yù)警參數(shù)，一旦患者就醫(yī)上傳數(shù)據(jù)超過預(yù)警值，系統(tǒng)就會自動提示該患者費(fèi)用出現(xiàn)異常，及時提醒醫(yī)療保險監(jiān)管部門及時介入，采取措施實(shí)時監(jiān)控。

（三）提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力

目前尚沒有國家層面的醫(yī)療保險監(jiān)管方面的法律法規(guī)及跨部門的異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制，只能靠部門的規(guī)章制度來執(zhí)行監(jiān)督，建議構(gòu)建全國性的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu);制定全國異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的核查功能，確保異地就醫(yī)人員提供證明資料的真實(shí)性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管。

（四）做好基本醫(yī)療保險與其他制度的銜接

目前，各地主要解決的是基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)管理，尚未與大病保險和醫(yī)療救助等制度銜接，參保人員仍需奔波于不同部門，不同統(tǒng)籌區(qū)完成報(bào)銷工作。因此，需要做好基本醫(yī)療保險與其他制度的銜接工作，進(jìn)一步方便參保人員的報(bào)銷。

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