冠狀動脈CT血管成像綜合評估斑塊的研究進展

郭道通 ，孫占國 ，王彥富 ，李清賢

(1 濟寧醫(yī)學(xué)院，山東濟寧 272029；2 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

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冠狀動脈CT血管成像綜合評估斑塊的研究進展

郭道通1，孫占國2，王彥富2，李清賢2

(1 濟寧醫(yī)學(xué)院，山東濟寧 272029；2 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

摘要：冠狀動脈易損斑塊是導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)生的主要危險因素，其在形態(tài)上與穩(wěn)定斑塊截然不同，早期識別并干預(yù)極為重要。冠狀動脈CT血管成像作為一種無創(chuàng)性檢查方式可以從形態(tài)學(xué)和功能性兩個方面對斑塊進行綜合評估，可對早期診斷急性冠狀動脈事件提供參考。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈疾??；動脈粥樣硬化；易損斑塊；冠狀狀脈CT血管成像

目前許多學(xué)者認為，臨床上識別動脈粥樣硬化易損斑塊的可靠手段是光學(xué)相干斷層顯像(OCT)和血管內(nèi)超聲(IVUS)；二者不僅能判斷管腔的狹窄程度，還能觀察血管外彈力膜及管腔的情況，提供斑塊的大小、形態(tài)、分布、性質(zhì)等信息[1]。但是，OCT與IVUS均為有創(chuàng)檢查、風(fēng)險大、費用高，其臨床廣泛應(yīng)用受到限制。CT血管成像有著較高的時間和空間分辨率，在判斷管腔狹窄程度的同時還能從形態(tài)學(xué)、功能學(xué)兩方面綜合評估斑塊，且操作簡單、無創(chuàng)，檢查價格適中?，F(xiàn)就冠狀動脈CT血管成像(CCTA)綜合評估斑塊的研究進展綜述如下。

1CCTA對斑塊形態(tài)的評估

1.1斑塊體積Nakazato等[2]以IVUS作為參照標準來評價CCTA手動測量冠狀動脈斑塊體積等指標的準確性，表明CCTA所得結(jié)果與IVUS相關(guān)性良好，兩種方法檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者將初次發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)的非ST段抬高性心肌梗死患者或不穩(wěn)定型心絞痛患者的斑塊與穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊相比較，發(fā)現(xiàn)前者非鈣化斑塊體積較后者大，而鈣化斑塊體積無明顯差異[3]，表明非鈣化斑塊體積與斑塊穩(wěn)定性之間存在相關(guān)性。另有學(xué)者通過CCTA檢查不穩(wěn)定型心絞痛患者的破裂斑塊與未破裂斑塊的體積，結(jié)果表明前者體積比后者大[4]。Motoyama等[5]的研究也證實了以上觀點，他們對1 059例穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用CCTA對斑塊隨訪(27±10)個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體積較大的斑塊更容易進展為ACS。也有研究表明，與沒有進展為ACS的斑塊相比，進展為ACS的患者總斑塊體積相對較大，非鈣化斑塊的體積也相對較大[6]。因此，應(yīng)用CCTA檢測非鈣化斑塊體積，對未來心血管事件有很好的預(yù)測作用。

1.2餐巾環(huán)征(NRS)NRS是由于非鈣化斑塊中心低密度區(qū)被周圍環(huán)狀稍高衰減包繞形成，是大面積壞死斑塊的特征性表現(xiàn)。病理學(xué)對照研究表明，NRS中心低密度區(qū)代表富含脂質(zhì)的大片壞死核心，邊緣高密度區(qū)代表斑塊的纖維成分，而并非斑塊環(huán)形強化所致。在誘發(fā)ACS的斑塊及冠狀動脈造影中發(fā)現(xiàn)的慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象相關(guān)的斑塊中均可見到NRS。Seifarth等[7]研究發(fā)現(xiàn)，NRS壞死核心的大小是非NRS的2倍，這說明NRS與壞死核心的大小獨立相關(guān)。組織病理學(xué)研究表明，在造成同等狹窄程度的纖維帽斑塊(TCFA)中，只有纖維帽厚度和壞死核心的大小是易損斑塊的獨立預(yù)測因素[8]，僅憑壞死核心的面積>3.5 mm2也能識別易損斑塊與穩(wěn)定斑塊。有學(xué)者根據(jù)CT值將非鈣化斑塊及混合斑塊分為同質(zhì)性斑塊和異質(zhì)性斑塊，把異質(zhì)性斑塊再細分為有NRS的異質(zhì)斑塊和無NRS的異質(zhì)斑塊，應(yīng)用CCTA評估各類斑塊預(yù)測嚴重病變的特異性。結(jié)果表明，同質(zhì)性斑塊和異質(zhì)性斑塊識別嚴重病變的特異性中等，與非鈣化斑塊和混合斑塊相當，而NRS的特異性可達98.9%[9]。此前也有報道，NRS出現(xiàn)在TCFA中的概率比在非TCFA中更高，其對TCFA或ACS罪犯斑塊檢出的特異性在96%以上；然而，其敏感性卻相對較低。

1.3血管正性重構(gòu)血管重構(gòu)是指粥樣硬化發(fā)展過程中管腔橫截面積的變化[10]。血管外彈力膜向外擴張時發(fā)生正性重構(gòu)，血管外彈力膜向內(nèi)收縮時發(fā)生負性重構(gòu)。組織病理學(xué)研究顯示，血管正性重構(gòu)與斑塊穩(wěn)定性之間有潛在聯(lián)系，正性重構(gòu)的血管表現(xiàn)為炎癥標志物升高、脂質(zhì)核心大、管壁缺乏平滑肌細胞。正性重構(gòu)被認定為不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生主要不良心血管事件的獨立預(yù)測因子。Tauth等[11，12]研究發(fā)現(xiàn)，血管重構(gòu)模式與斑塊成分有關(guān)，軟斑塊與正性重構(gòu)有關(guān)，而纖維鈣化斑塊常與血管的負性重構(gòu)有關(guān)。多層螺旋CCTA能夠顯示斑塊處及鄰近正常血管段的血管邊緣，并可對相應(yīng)血管輪廓內(nèi)面積進行測量，因此可以用來計算血管重構(gòu)指數(shù)(RI)。Schmid等[13]將RI>1.05定義為正性重構(gòu)，而Inoue等[14]則將RI>1.10定義為正性重構(gòu)。Gauss等[15]在他們的一項研究中對上述RI的兩種取值進行對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCTA易高估RI，用RI>1.05作為正性重構(gòu)的標準，敏感性為100%，特異性為45%，易造成部分假陽性，應(yīng)用 RI>1.10作為正性重構(gòu)的標準，敏感性為83%，特異性為78%，雖然降低了敏感性，但整體考慮可能更適合作為CCTA評價斑塊正性重構(gòu)的標準。多項與IVUS對照的研究表明，CCTA對斑塊處血管面積測值偏大，對斑塊兩端參考血管面積測量與IVUS無差異，造成了CCTA對RI值的高估，但所測RI與IVUS結(jié)果仍有較好的相關(guān)性[15]。因此，目前首選1.10作為重構(gòu)指數(shù)閾值。

2CCTA對斑塊功能的評估

2.1內(nèi)皮剪切應(yīng)力(ESS)ESS是指血流與血管壁內(nèi)皮摩擦產(chǎn)生的切線力。在ESS比較低的地方，即低速血流段、湍流、紊亂血流段，NO的生成減少，LDL的吸收增加，引起炎癥反應(yīng)，內(nèi)皮細胞啟動促粥樣硬化基因表達，導(dǎo)致高危斑塊形成。在ESS比較高的地方，內(nèi)皮細胞表達粥樣硬化保護基因，維持斑塊穩(wěn)定。然而，在斑塊狹窄部位，高ESS會使斑塊穩(wěn)定性降低，更易破裂[16]。Samady等[17]應(yīng)用虛擬組織學(xué)IVUS對20例非梗阻性冠心病患者的前降支進行6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，低ESS段斑塊面積和壞死核心增大，發(fā)生負性重構(gòu)；高ESS段形成了更大的壞死核心，纖維和纖維脂肪組織形成，發(fā)生正性重構(gòu)，提示斑塊向不穩(wěn)定發(fā)展。這表明低ESS促進易損斑塊的發(fā)展，高ESS促進易損斑塊的破裂。在一個探究性研究中，ESS-CCTA參數(shù)被應(yīng)用于虛擬健康管腔，預(yù)測斑塊出現(xiàn)的位置，結(jié)果顯示低ESS是斑塊形成的先決條件，然而其單獨存在不足以預(yù)測未來斑塊的形成位置[18]。

2.2血流儲備分數(shù)(FFR)FFR是指冠狀動脈狹窄時血管的最大血流量與假設(shè)不存在管腔狹窄情況下血管的最大血流量，主要通過測量冠狀動脈最大擴張狀態(tài)下狹窄部位遠端壓力與主動脈根部壓力的比值獲得。目前大量研究認為，F(xiàn)FR>0.8不存在功能性缺血，稱為FFR陰性；FFR在<0.75～0.8時血管存在缺血，稱FFR陽性。組織病理學(xué)研究顯示，70%的破裂斑塊在破裂前引起管腔重度狹窄，另外25%破裂前引起中度狹窄、5%破裂前引起輕度狹窄[19]。對心源性猝死患者未破裂的TCFA評估結(jié)果顯示，40%的患者引起了管腔重度狹窄，由于這部分患者常伴心絞痛，一般會得到積極治療。50%的患者引起管腔中度狹窄，僅有半數(shù)(即25%)FFR為陽性，表現(xiàn)出缺血的癥狀，可能得到合適的治療；余25%FFR陰性，雖不易表現(xiàn)出缺血癥狀，但斑塊可能很大，存在較高風(fēng)險。因此引起管腔中度狹窄的TCFA是CCTA檢查的合理目標，其中FFR陽性的TCFA應(yīng)積極治療。另10%引起管腔輕度狹窄，風(fēng)險相對較低，需定期隨訪觀察[19]。

目前，雖然CCTA檢測技術(shù)在不斷發(fā)展，但仍不能評估易損斑塊的所有診斷要點及易損因素，綜合斑塊的形態(tài)學(xué)特征和功能學(xué)數(shù)據(jù)提供新的無創(chuàng)性檢查評估易損斑塊，對早期診斷急性冠狀動脈事件有重要意義。

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(收稿日期：2015-08-20)

中圖分類號：R5414

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)05-0094-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.040

通信作者：李清賢(E-mail:Liqingxian1956@126.com)

基金項目：山東省高等學(xué)校科技計劃項目(J14LL54)。