慢性胰源性腹痛21例影像學診斷分析

陳曦，顏峻松，咼琳琳，朱永軍，胡曼，蹇貽，文武(成都市第二人民醫(yī)院,成都610016)

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慢性胰源性腹痛21例影像學診斷分析

陳曦，顏峻松，咼琳琳，朱永軍，胡曼，蹇貽，文武(成都市第二人民醫(yī)院,成都610016)

摘要：目的探討慢性胰源性腹痛的有效診斷方法。方法 收集21例疑診慢性胰源性腹痛患者(除外疑為胰腺腫瘤者)的臨床資料，分析導致腹痛的病因，比較超聲(US)、計算機體層攝影(CT)、磁共振(MRI)和磁共振胰膽管成像(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡超聲 (EUS)等檢查對慢性胰源性腹痛病因診斷的準確性。結(jié)果21例疑診慢性胰源性腹痛患者中，慢性胰腺炎10例，復發(fā)性胰腺炎2例，胰腺癌3例，胰腺癌合并急性胰腺炎、壺腹部腫瘤、膽管癌及膽總管結(jié)石各1例，功能性胃腸病2例。US、CT、MRI+MRCP、EUS對慢性胰源性腹痛的定位診斷準確率分別為38.10%、95.00%、92.86%、100%；US、CT、MRI+MRCP、EUS對慢性胰源性腹痛的定性診斷準確率分別為28.57%、70.00%、64.29%、94.12%。結(jié)論 影像或內(nèi)鏡檢查對于慢性胰源性腹痛確診有重要作用，對于影像學技術(shù)難以定性的疾病，推薦行EUS和ERCP檢查。

關鍵詞：慢性胰腺炎；胰腺癌；腹部疼痛；計算機體層攝影；磁共振成像；內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)

目前慢性腹痛的診斷多依賴于計算機體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)和磁共振胰膽管成像(MRCP)，甚至是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)等。近年來隨著內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)的開展和成熟，EUS在胰腺疾病中的診斷價值日益得到重視。2012年1月～2014年12月，我們共收疑診慢性胰源性腹痛患者21例?，F(xiàn)對其影像學檢查結(jié)果進行分析，旨在提高慢性胰源性腹痛的診斷水平。

1資料與方法

1.1臨床資料疑診慢性胰源性腹痛21例，男12例、女9例，年齡37～78歲，其中40～60歲者占71.43%。

1.2檢查方法21例疑診慢性胰源性腹痛患者均進行腹部體表超聲(US)檢查。在進一步檢查中，CT平掃+增強掃描共20例、MRI+MRCP 14例、EUS 17例、ERCP檢查治療1例。根據(jù)患者最終結(jié)果判斷以上不同方法在慢性胰源性腹痛中的價值。各種檢查評估的指標包括病變的位置(定位診斷)、病變的性質(zhì)(定性診斷)診斷準確率等。EUS采用環(huán)掃超聲內(nèi)鏡Olympus GF-UM2000，ERCP采用十二指腸鏡Olympus TJF-260 V。

2結(jié)果

21例疑診慢性胰源性腹痛患者中，最終確診結(jié)果：慢性胰腺炎10例(影像、內(nèi)鏡、臨床綜合診斷及隨訪證實)[1]，復發(fā)性胰腺炎2例(影像、內(nèi)鏡、臨床綜合診斷及隨訪證實)[2]，胰腺癌3例(手術(shù)及病理檢查證實)，胰腺癌合并急性胰腺炎1例(影像、內(nèi)鏡、臨床綜合診斷及隨訪證實)、壺腹部腫瘤1例(手術(shù)及病理檢查證實)、膽管癌1例(手術(shù)及病理檢查證實)、膽總管結(jié)石各1例(ERCP證實)，功能性胃腸病2例(影像、內(nèi)鏡、臨床綜合診斷及隨訪證實)[3]。US對21例患者的定性、定位診斷準確率分別為38.10%(8/21)、28.57%(6/21)。US僅對胰源性疾病中的3例慢性胰腺炎和1例復發(fā)性胰腺炎做出了準確定位和定性診斷，但對胰腺癌、胰腺癌合并急性胰腺炎及壺腹部腫瘤均未做出正確診斷。20例患者平掃+強化CT的定位、定性診斷準確率分別為95.00%(19/20)、70.00%(14/20)，其中在10例慢性胰腺炎患者中7例得到準確定位和定性診斷，2例復發(fā)性胰腺炎亦得到準確的定位和定性診斷，3例胰腺癌中2例得出準確定位和定性診斷，而對壺腹部腫瘤僅定位診斷正確，對膽總管結(jié)石并未做出正確的定位和定性診斷。但本研究中，1例胰腺癌合并急性胰腺炎患者，先后接受了US、CT、MRI+MRCP、EUS檢查，CT是惟一做出準確定位和定性診斷的方法。對于14例MRI+MRCP檢查的患者，定位、定性診斷準確率分別為92.86%(13/14)、64.29%(9/14)，其中8例慢性胰腺炎中6例定位和定性診斷準確，3例胰腺癌中2例定位和定性診斷準確，1例對膽管癌定位和定性診斷準確，但1例膽總管結(jié)石未得到正確的定位和定性診斷(該患者通過ERCP明確診斷并行取石術(shù))。在17例EUS檢查的患者中，包括10例慢性胰腺炎、2例復發(fā)性胰腺炎、3例胰腺癌、1例胰腺癌合并急性胰腺炎和1例壺腹部腫瘤，定位、定性診斷準確率分別為100%(17/17)、94.12%(16/17)。

3討論

慢性胰源性腹痛是慢性腹痛診斷中的重點，部分患者利用CT或MRI+MRCP亦無法得到準確定位，或僅能定位但難以定性診斷。本研究結(jié)果顯示，慢性胰腺炎是慢性胰源性腹痛的最常見病因，但胰腺癌相對并不少見，與文獻[4]報道基本一致。郭濤等[5]報道106例慢性胰源性腹痛病例中，胰源性疾病共81例；非胰源性疾病共25例。慢性胰源性腹痛的診斷主要集中于慢性胰腺炎的診斷與鑒別診斷，其中胰腺癌是診斷的重點亦是難點。

在各種檢查方法中，US因無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟而成為慢性腹痛初步檢查的首選。但由于胰腺系腹膜后器官，胰周解剖關系復雜，加之其前方胃腸道氣體強回聲的干擾，US對其顯示和診斷有一定局限性。CT具有無創(chuàng)、分辨率高、定位準確和重復性好等優(yōu)點，有助于惡性病變的TNM分期及其可切除性評估等。通常平掃+強化CT對慢性胰腺炎和胰腺癌的診斷有較高的敏感性和特異性[6]。但其對早期慢性胰腺炎及小的胰腺癌的準確性并不理想；另外CT對胰膽管的顯示不如MRCP或ERCP。MRI結(jié)合MRCP的優(yōu)勢在于既能觀察胰腺實質(zhì)又能再現(xiàn)胰膽管。但當胰膽管狹窄、梗阻或擴張不明顯時，其對微小結(jié)石或病變的診斷價值不理想，合并腹水時效果更差。另外，胃、腸腔內(nèi)液體造成的背景高信號常影響胰膽管樹的清晰顯示，進而影響MRCP的圖像質(zhì)量及其對疾病的定位、定性診斷。MRCP有時對于胰腺和膽管微小病變的診斷仍不如ERCP。

本研究中，US檢查10例慢性胰腺炎中僅3例典型者獲得了準確定位和定性診斷。盡管CT診斷的定位準確性可達95.00%(19/20)，但定性診斷準確性僅為70.00%(14/20)，其對于膽管陰性結(jié)石效果較差，在臨床診斷中應提高警惕。對于MRI+MRCP而言，其定位診斷可達92.86%(13/14)，但定性診斷的準確率僅64.29%，此與MRI技術(shù)對鈣化及結(jié)石的顯示較差有關。提示在慢性胰源性腹痛的診斷方面，各種影像學技術(shù)應充分結(jié)合，以彌補自身的缺陷，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，從而提高診斷水平[7]。

ERCP對于胰膽管疾病的診斷價值毋庸置疑，目前基本被MRCP所替代，因此多傾向于治療性選擇。在現(xiàn)階段的臨床實踐中，對于慢性胰源性腹痛的診斷是否行ERCP還要慎重選擇。本組僅1例膽總管結(jié)石患者接受ERCP診療并得到理想的診療效果。EUS在胰腺微小結(jié)石或病變的檢測方面價值明顯，可發(fā)現(xiàn)直徑<5 mm的胰腺癌，在胰腺實質(zhì)的顯示方面其敏感性高于ERCP，但對胰管的顯示則不如后者。同時EUS對慢性胰腺炎并發(fā)的胰腺結(jié)石和囊腫顯示率近乎100%，但EUS診斷慢性胰腺炎是依據(jù)所獲得的超聲影像中符合特征的多少判斷，如采取符合一至兩項特征，診斷敏感性較高，但特異性卻較低，反之亦然[1]。EUS的另一個優(yōu)勢是可在內(nèi)鏡超聲引導下細針吸取細胞學或切割針活檢。而結(jié)合ERCP與EUS技術(shù)的管腔內(nèi)超聲檢查可進行胰管內(nèi)超聲掃描，有助于慢性胰腺炎、小胰腺癌及胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的診斷[8]。但胰腺增齡性變化與EUS檢查非連續(xù)切面則在一定程度上影響了EUS對慢性胰腺炎和胰腺癌鑒別的特異性，尤其是對于局灶性慢性胰腺炎和慢性胰腺炎合并胰腺癌者。本研究顯示，EUS對慢性胰腺炎、復發(fā)性胰腺炎、胰腺癌、胰腺癌合并急性胰腺炎及壺腹部腫瘤的定位和定性診斷準確率是所有檢測方法中最高的，提示EUS在該類疾病的診斷和鑒別方面有較大優(yōu)勢。

總之，慢性胰源性腹痛以慢性胰腺炎居多，對于老年慢性胰腺炎患者，應排除合并胰腺癌可能。對于影像學技術(shù)難以定性的疾病，推薦行EUS和ERCP檢查，并結(jié)合臨床綜合分析，以提高臨床應用和診斷水平。

參考文獻：

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[6] 呂琦，王培軍，邵志紅，等.CT增強掃描及磁共振DWI序列對腫塊型胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷價值[J].第二軍醫(yī)大學學報，2013，34(9)：974-979.

[7] 羅婭紅，于韜，王洋，等.聯(lián)合應用CT、MRI增強掃描鑒別診斷胰腺癌與慢性胰腺炎[J].磁共振成像，2011，2(1)：42-46．

[8] 侯曉佳，金震東.超聲內(nèi)鏡檢查在胰頭占位性病灶中的診斷價值[J].臨床肝膽病雜志，2014，30(12):1255-1258．

(收稿日期：2015-11-20)

中圖分類號：R576

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)13-0066-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.026