王輝武靈活運用溫病禁忌經驗

李群堂

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

王輝武靈活運用溫病禁忌經驗

李群堂

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

王輝武教授是全國第3、4、5批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床、教學和科研工作數十年，長于脾胃肝膽病證的治療，對“濕證”、“郁證”等有精深研究。20世紀80年代初，王輝武教授首次提出“中醫(yī)禁忌”概念，并撰著多部中醫(yī)禁忌科普讀物和學術專著，晚年力作《實用中醫(yī)禁忌學》，不隨世風，獨樹一幟［1］?，F(xiàn)將王輝武教授靈活運用溫病禁忌經驗介紹如下。

歷代溫病學家均在其著作中提出了治療禁忌，撮其要，不過是因溫邪屬陽，易于傷陰，故須禁忌一切傷津耗液、損精礙陰之法，如辛溫發(fā)汗、淡滲利尿、純苦化燥、數下傷津等。然法有定而病無定，臨證應詳察病情，具體分析，不可拘泥字面，死于句下，以免自縛手腳，無所作為，使眾多良法、良方、良藥，不能盡其所能。譬如，溫病最忌辛溫，但暑證不忌，因暑多兼濕，而濕溫“不惟不忌辛溫，且用辛熱也”［2］。又如，“溫病之不兼濕者，忌剛喜柔，愈后胃陽不復，或因前醫(yī)過用苦寒致傷胃陽，亦間有少用剛者；溫病之兼濕者，忌柔喜剛，濕退熱存之際，烏得不用柔哉！”（《溫病條辨·凡例》），即便如茵陳蒿湯之純苦，也有一用、甚或再用之機，又豈可棄此良方如敝帚。

1　辛溫并非絕對禁忌

吳瑭曰“溫病最忌辛溫”，但詳閱《溫病條辨》一書，辛溫之藥絕非罕見，甚至將辛溫之桂枝湯置于諸方之首，其醫(yī)案中療溫病亦不避辛溫，這是何故？王師根據多年臨床經驗，提出在以下幾種情況，可以酌用辛溫之藥。

1.1溫病初感風寒，可暫用辛溫輕劑

一般情況下，溫病固不可用辛溫以發(fā)汗，以免助熱傷陰，但風溫、冬溫諸疾初起，亦有惡風寒者，是溫自內發(fā)，寒從外搏，成客寒包火之證，若僅投以寒涼，表邪不解，在里之溫邪豈得消散，故仍須使用辛溫之品微汗解表，寒邪去，腠理開，溫邪始得外出，而寒熱之邪皆隨汗而解。王師強調，此處尤需注意三點；一是所選辛溫之藥，性宜平和，如淡豆豉、生姜、荊芥之類，應慎用麻黃、羌活等過于燥烈之藥；二是此時所受之風寒，多較輕淺，其去也速，若外寒已解，徒留內熱，當中病即止，迅即改用辛涼以治里熱；三是臨證可見此類惡風畏寒，稍縱即逝，當知詳詢其病史，雖刻下已不惡風寒，仍不可純用辛涼，以免遏伏溫邪，當少佐一、二味辛溫之藥，以開發(fā)腠理，助邪外出。

1.2暑溫、濕溫兼陰，非溫不能祛其陰

長夏酷熱，暑氣下迫，濕氣蒸騰，人處氣交之中，感邪多濕與溫合，加之多進生冷瓜果，內外濕合，濕遏其溫熱而不得散，貪涼取冷，寒郁其衛(wèi)陽而不得行，其癥或見惡寒無汗、肢體疼痛，故王師認為，外兼寒邪者，清化暑濕的同時，當予辛溫香薷之類解散表寒，以透發(fā)暑熱；取冷傷濕者，更須辛溫之蒼術、陳皮以燥濕，甘溫之黃芪、白術以益氣，否則單用消暑清熱之苦寒藥，恐中陽更傷而濕終不能化。

濕溫者，熱與濕合，如油入面，病勢雖緩，痊愈頗難，只因濕不化則熱難除，然“濕為陰邪，非溫不解”，故濕溫之治，辛溫藥物不能或離。如三仁湯用辛溫之杏仁、蔻仁、半夏、厚樸以宣肺化濕，諸正氣散用藿香、陳皮、蒼術、草果等辛溫乃至辛熱之品，行氣燥濕，正如鞠通所謂“濕溫論中，不惟不忌辛溫，且用辛熱也”［2］。

1.3涼燥為寒，辛溫解表是正治

設由第(1)步得到的某一實體Ei的所有頻繁項集的集合為MSi，頻繁項集數為m，附屬實體個數為n，每個附屬實體Eij(0≤j≤n)的所有頻繁項集的集合為ASj，頻繁項集數為aj；由第(2)步得到的Eij與Ei的ID傳播哈希表為Hashij，則連接算法描述如下。

燥亦溫病之一，深秋燥氣當令，感之多為涼燥，即如沈目南所謂“燥病屬涼，謂之次寒?！逼浒Y或見惡寒頭痛，咳嗽鼻塞，王師臨證每用蘇葉之辛溫以表寒，桔、杏之苦溫以宣肺，甚至予橘皮、半夏以補胃土之陽，培土生金而救其本臟，不過尚需佐以潤藥，以免燥氣更甚。

鞠通雖有“溫病最忌辛溫”之說，但其所著《溫病條辨》中，辛溫藥物仍廣為應用，而并非溫病治療的絕對禁忌。王師臨床根據所感溫邪之性質，以及兼挾之邪不同，每能自如運用辛溫之品以治溫病，正是充分理解溫病禁忌之理，又能區(qū)別分析，入而能出，不為所拘的辨證思維。

2　溫病亦可偶用發(fā)汗

明清以前，溫病悉混于傷寒，其治皆雜以汗法。然溫邪自口鼻而入，辛溫發(fā)汗，徒傷其表，于病無益，反害其陰，故吳鞠通提出：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患?！庇衷弧疤帨夭?，不可發(fā)汗”，“濕溫，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言?！?然吳氏之所謂“忌汗”者，又當活看，用麻、桂等辛溫燥烈之品發(fā)汗，每致劫耗津液，內迫營血，自然在所必忌，但各類溫病治療，又并非一概禁用表藥，“妙在導邪外出，俾營衛(wèi)氣血調和，自然得汗?！保ā稖夭l辨·卷一·二十五·辨》）王師基于醫(yī)理、臨床，提出以下幾種情況，“溫病亦喜汗解”。

一是溫邪初犯肺衛(wèi)，當“治以辛涼，佐以苦甘”，予銀翹散之類，辛透涼解，清宣肺衛(wèi)，導邪外出，使營衛(wèi)調和，不發(fā)汗而自然得汗，邪透病解。

二是溫病亦有寒邪束表者，若表郁甚，涼透而力有不逮，則可選用辛溫而發(fā)汗力較弱的香薷之類藥物以助邪外出。否則，若一味使用寒涼藥物，熱毒或可暫清，每致涼遏冰伏，在里之溫邪無路可出，必然更為熾盛。

三是濕邪傷表、衛(wèi)陽被郁之濕溫證，證見惡寒無汗、身重頭痛，其治當以芳香辛散為主，可用藿香、香薷辛溫散寒，用蒼術、羌活燥濕止痛，正如薛雪《濕熱論》［3］謂：“濕病發(fā)汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除。蓋既有不可汗之戒，復有得汗始解之治法。臨證者當知所變通矣?！?王師對于表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、頭身困重、肌肉酸楚、舌白滑潤、脈象濡緩之風濕型感冒，或寒熱胸痞、嘔惡泄瀉之胃腸型感冒，常辨為濕溫，其治并不避辛溫之劑，每用三仁湯、藿樸夏苓湯、加減正氣散等，宣化表里之濕，使得微汗而解。

吳鞠通之所以提出濕溫初起禁用辛溫發(fā)汗，是因其惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥頗類風寒表證，故臨證極需仔細辨別，其雖有身熱而熱不揚，脈不浮緊而濡緩，且多伴有胸悶脘痞，舌苔白膩等濕邪蘊郁之象，切不可誤作傷寒而用辛溫發(fā)汗，助熱動濕，以致溫熱蒸騰，蒙蔽清竅。

3　溫病可下，但當慎下

陽明溫病，頗多下證，而《溫病條辨》一書，所設下法禁忌亦尤多。然則可下不可下？醫(yī)者臨證頗難措手。王師乃反復推敲各家議論，一以臨床為出發(fā)點及評判標準，提出以下數種溫病應用下法的具體情況。

3.1濕溫化燥，急下之而宜輕

吳鞠通曰：“濕溫，……下之則洞泄?！币詽駸崽N阻脾胃，中焦氣機不暢，升降傳導失常，若見其脘痞腹脹、大便不爽而下之，則誤矣！王師強調指出，此證雖有痞悶，不饑不食，甚則不便，但并無噯腐食臭，故不可誤作積滯而貿然苦寒攻下。然濕熱之病，并非一概禁下，若濕熱久羈，濕從燥化，也可見腑實結滯之證而必用下法。薛雪《濕熱論》［3］第36條為“濕熱證，發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉黑色，大便不通者，熱邪閉結胃腑，宜用承氣湯下之。”即是濕熱久蘊不去，律傷而熱結，液虧而風動，不予承氣急下以存陰，則危矣！故王盂英曰：“濕未化燥，腑實未結者，不可下耳，下之則利不上。如已燥結，極宜下奪，否則垢濁熏蒸，神明蔽塞，腐腸爍液，莫可挽回。”只是當如葉天士《溫熱論》［3］所曰：“三焦不及從外解，必致里結。里結于何？在陽明胃與腸也，亦須用下法。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內轉，下之宜輕?！?/p>

3.2熱結而陰虛，可下之而宜緩

病有素體陰虛，津液內乏，加之溫邪久羈，熱結于陽明之腑，使津愈虧而熱更熾，腸愈燥而陰更耗，若僅補陰則結難去，若但攻實則陰愈傷，此時須以攻補兼施之法，予增液以補虛，合承氣以攻實，使熱結去而氣津不復耗傷。倘若當下不下，久而氣陰俱傷，動則氣喘，甚則譫語鄭聲，此時攻之更傷正，補之又礙邪，當仿新加黃龍湯，扶正祛邪，使邪速去而正亦復。如若純屬陰虧液涸、無水舟停之便閉，但當“增水行舟”，導實防虛，寓泄于補。

至若下后正尚未復，數日后余邪又聚于胃，仍須再通其里，驅邪外出，此時但宜緩予潤下，不可妄投峻烈。吳又可曰：“但正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加意防護其陰，不可稍有魯莽?！保?］汪廷珍亦曰：“大抵滋陰不厭頻煩，攻下切須慎重。蓋下后虛邪，與未下實邪不同，攻下稍緩，斷無大害，元氣一敗，無可挽回也。”故而“下后數日，……口燥咽干，舌苔干黑，或金黃色，脈沉而有力者，護胃承氣湯微和之”。

王師對于此等虛實夾雜而又不得不下之證，每每慎之又慎，強調應根據邪之輕重，病之緩急，體之虛實，酌用攻下之藥，且皆宜先服增液湯，如不得下，再加硝、黃，在服法上，更須反復叮嚀患者，“先服一杯，不知再服”，“既得便，止后服”，一以邪去為度，切不可過量傷正。故溫病之治，雖不必拘于“不可與承氣”之說，坐失救治之機，更不可一見便閉，競投攻下。

3.3下后邪聚熱結仍可下

“數下亡陰之戒”原為下后邪熱已衰，胃腸津液干涸而設，只需益胃生津、增液潤腸，不可妄用苦寒攻下，以致肺傷而燥咳，脾虛而滑瀉。此禁自當切記！然臨證亦可見下后津未大傷，而邪熱復聚且甚者，其癥大熱大渴，面正赤，脈躁甚，又當亟予下之，不必稍有猶疑，致令邪熱灼津耗液，病勢由中及下，莫可挽救。正如吳又可所謂：“凡下，不以數計，有是證則投是藥?！保?］王孟英在《溫熱經緯·卷五·方論》［5］中亦說：“蓋一病有一病之宜忌，用得其宜，硝黃可稱補劑，茍犯其忌，參術不異砒硇?！贝送庥之斪⒁?，數下不僅傷陰，亦可傷陽，應仔細辨證，不能一概而論。

4　濕溫化燥，理當滋潤

吳鞠通曰：“濕溫，……潤之則病深不解。”濕性重濁粘滯，阻礙氣機，津液不能敷布則見口渴而小便短少，濕遏熱伏則身熱不揚而午后偏甚，此證常被誤辨為津虧陰虛，而投以滋陰潤燥之藥，陰邪用陰藥，兩陰相合，必致濕邪滯著不化，病情纏綿難愈。故吳氏有“濕溫禁潤”之說，但臨證并非絕對。

濕溫后期，亦可見濕從燥化，熱入營血，此時如一味用常法辛燥、淡滲，必有津枯液涸之虞，而須大劑養(yǎng)陰、清營。《濕熱論》第7條曰：“濕熱證，壯熱口渴，舌焦紅或縮，斑疹，胸痞，自利，神昏痙厥，熱邪充斥表里三焦，宜大劑犀角、羚羊角、生地、玄參……等味?！保?］此即為濕溫病燥化傷津、熱入營血證，是病情更趨深重之征，清熱解毒、涼血生津，即所謂存得一分陰液，便有一線生機。故濕溫禁潤決不是絕對的，有濕不可潤是常法，濕熱化燥當滋陰，則是常法中的變法，臨證須綜合分析，靈活運用。

5　熱結水停而無陰傷，淡滲可與

吳鞠通曰：“溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五苓、八正輩?！边@是因為溫病之小便不利（表現(xiàn)為少尿甚或無尿）多系熱盛傷陰，正所謂“熱病有余于火，不足于水?！狈ó斪剃帪a火，切忌一見小便不利，輒用淡滲利水之品，強利其尿，否則津竭則化源盡，尿亦無從化生。但這也不是絕對的。王師認為，在溫病發(fā)展的過程中，出現(xiàn)小便不利的原因是多方面的，除了陰傷津虧之外，亦有熱結膀胱者，可用豬苓湯或茯苓皮湯加木通、車前子等，如純屬水濕內停、三焦氣化失司，則淡滲之外，豈有良法？故諸禁既不可忽，亦不可拘。

王輝武教授研究中醫(yī)禁忌學30余年，對傳統(tǒng)文獻中形形色色的禁忌并不一概盲從，而是具體情況具體分析，著力加以甄別，從醫(yī)理上去證偽，從臨床上予以突破，并靈活運用。

［1］ 王輝武．實用中醫(yī)禁忌學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．

［2］ 吳瑭．溫病條辨［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

［3］ 葉桂，薛雪．溫熱論·濕熱論［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．

［4］ 吳有性．溫疫論［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011．

［5］ 王孟英．溫熱經緯［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

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1004-2814（2016）08-0833-02

2016-05-18