游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療全手皮膚脫套傷的護理

劉　藝, 王　敏

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足外科, 江蘇 揚州, 225000)

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游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療全手皮膚脫套傷的護理

劉藝, 王敏

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足外科, 江蘇 揚州, 225000)

目的探討游離皮瓣修復(fù)全手脫套傷的護理。方法選取全手皮膚脫套傷患者5例(5手)，實施游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)術(shù)，評價患者手功能恢復(fù)效果。結(jié)果經(jīng)過精心的手術(shù)和護理后，5例行移植瓦合的皮瓣全部成活，無瘢痕攣縮、破潰，大腿功能無影響，功能恢復(fù)為優(yōu)者1例、良3例、可1例，優(yōu)良率為80%。結(jié)論術(shù)后的護理質(zhì)量可直接影響手術(shù)效果，護理人員應(yīng)綜合觀察皮瓣區(qū)血循環(huán)，避免靠皮瓣某一因素孤立判斷，預(yù)防一切可能導(dǎo)致血管危象的因素發(fā)生，確保皮瓣成活。

全手皮膚脫套傷; 護理; 游離皮瓣

在所有的創(chuàng)傷、外傷中，手外傷的發(fā)生比例較高，這和日常生活、工作中手部運用范圍及頻率有一定聯(lián)系。在軋面廠、造紙廠、橡膠廠工作的工人，多因圓形轉(zhuǎn)動的滾軸而不慎將手卷入，兩軸間的壓力雖不能造成指骨或掌骨骨折，但卻能將手掌或手指牢牢夾住，進而造成全手皮膚脫套傷，給患者的生活和工作造成了嚴重影響。臨床上，全手皮膚脫套傷的治療比較困難，治療方式也包含了從傳統(tǒng)的腹部袋狀皮瓣到多種游離復(fù)合組織的移植治療，但至今尚無最理想的治療方法[1-2]。2012年1月—2013年3月本科采用一期VSD覆蓋、二期游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)的方式治療全手皮膚脫套傷患者5例，并配合以精心護理，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共收治全手皮膚脫套傷患者5例(共5手)，其中男4例，女1例，年齡20～30歲，平均24歲。5例患者損傷手均為右手，損傷范圍均為腕橫紋平面的全手脫套傷；致傷原因：5例患者患手均為絞面機及輾膠機等機器所致，伴有掌指骨不同程度骨折和脫位，脫套的皮膚挫傷嚴重，喪失回植條件。由于5例患者患手的條件較差，均一期采用負壓封閉引流(VSD)覆蓋，二期行游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)，皮瓣供區(qū)采用游離植皮覆蓋[3-4]。

1.2療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]評定：評定采用百分制，再評為優(yōu)、良、可3個等級，以優(yōu)+良計算優(yōu)良率。

2　結(jié)　果

本組5例移植瓦合的皮瓣全部成活，術(shù)后3個月行二期分指手術(shù)。術(shù)后經(jīng)3～12個月隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形飽滿，色澤正常，未見明顯色素沉著，感覺恢復(fù)至S1級1例、S2級2例、S3級2例。經(jīng)理療和功能鍛煉后，各關(guān)節(jié)活動均尚可，其中功能恢復(fù)為優(yōu)者1例、良3例、可1例，優(yōu)良率為80%。供區(qū)植皮全部成活，無瘢痕攣縮、破潰，大腿功能無影響。患者對修復(fù)手指的外形和功能均可接受。

3　護　理

3.1術(shù)前護理

3.1.1術(shù)前心理護理：由于皮膚脫套傷的發(fā)生一般較為突然，易導(dǎo)致患者短時間內(nèi)出現(xiàn)高度緊張、恐懼和焦慮等不良情緒[6-7]，再加之患者缺乏相應(yīng)的突然事件處理知識，很容易在情急之下做出錯誤的判斷和行為，導(dǎo)致患肢情況惡化。全手皮膚脫套傷導(dǎo)致的手部結(jié)構(gòu)和功能缺失會嚴重影響患肢的生活自理能力，醫(yī)護人員要保持鎮(zhèn)靜，首先安撫患者情緒，進而再積極與患者交談，告知手術(shù)治療的目的、方法和注意事項，同時向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備對術(shù)后康復(fù)的重要性。醫(yī)護人員還應(yīng)告知患者，雖然手術(shù)皮瓣是新增創(chuàng)傷，但對患者術(shù)后生活并不造成太大影響，并向其介紹以往手術(shù)成功病例，幫助患者克服不良情緒，樹立治療信心。對患者提出的有關(guān)病情和手術(shù)的疑問，醫(yī)護人員也應(yīng)一一耐心解答，增強其對手術(shù)治療的信心，以利于手術(shù)順利進行及術(shù)后康復(fù)[8-10]。3.1.2術(shù)前血管及皮膚準(zhǔn)備：確定手術(shù)時間后，要做好患者心、肺、腎等重要臟器的功能檢查。術(shù)前多與患者及家屬溝通，鼓勵其保持良好心態(tài)，對其疑問及時解答，排除一切不良影響因素。術(shù)前1 d開始備皮，對于損傷區(qū)域和供皮區(qū)域的皮膚、血管，要保持皮膚干燥、完整，完全保護，禁止在該區(qū)域做靜脈穿刺，以免影響手術(shù)順利進行。禁用脫毛劑脫毛，以防過敏影響皮瓣顏色觀察，用熱水泡供瓣腳，以止血帶輪扎法訓(xùn)練腳部血管以供選擇。

3.1.3術(shù)前其他準(zhǔn)備：為提高患者對手術(shù)的耐受力，應(yīng)鼓勵患者適量運動，進食營養(yǎng)豐富的食物，積極改善全身狀況?；颊呒覍僖矐?yīng)積極輔助患者鍛煉在床上大小便的能力。對于患者不足之處，醫(yī)護人員也應(yīng)指出并指導(dǎo)糾正。

3.2術(shù)后護理

3.2.1體位護理：患者術(shù)后應(yīng)臥床7～10 d, 術(shù)后體位護理應(yīng)采取平臥位，抬高患肢10～20 cm, 并高于心臟水平，這樣有利于靜脈回流?；贾珖澜麓?，以防皮瓣受壓，必要時可用支架保護?；颊咦儞Q體位時，動作要輕柔、協(xié)調(diào)，防止因粗暴的四肢活動而使血管吻合處扭曲、受壓和張開?；贾苿樱麥y血壓。

3.2.2病情觀察：監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化，注意創(chuàng)面滲血情況，同時應(yīng)注意供區(qū)傷口情況?；颊呋贾ぐ昃植繎?yīng)保暖，保持病房整潔、適當(dāng)通風(fēng)，室內(nèi)溫度也要控制在適宜水平，對于條件缺乏者，也可采用烤燈銳角照射，燈距30～40 cm, 夏天25～40 W、冬天40～60 W。醫(yī)護人員密切觀察皮瓣的顏色、皮溫及腫脹情況，正確擺放肢體位置。血管危象是皮瓣移植術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，該并發(fā)癥一般在術(shù)后24 h內(nèi)最易發(fā)生，因此在術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)每1 h觀察1次。即便術(shù)后72 h內(nèi)沒有發(fā)生血管危象，醫(yī)護人員也不能掉以輕心，還應(yīng)告知患者家屬配合觀察，一旦患者有不良反應(yīng)，立刻聯(lián)系醫(yī)護人員處理，因此推薦術(shù)后72 h后每4 h觀察1次。醫(yī)護人員對皮瓣變化要有正確判斷，如皮膚顏色變淡或蒼白時，應(yīng)懷疑動脈發(fā)生痙攣或栓塞；如移植組織皮膚顏色暗紅、青紫，則表示靜脈回流受阻；一般情況下，皮瓣溫度應(yīng)在33～35 ℃, 如皮溫降低至27～31 ℃或低于健側(cè)3 ℃以上并伴有色澤改變，則提示發(fā)生血循環(huán)危象。護理人員在發(fā)現(xiàn)血管危象后要能夠正確分辨是動脈危象還是靜脈危象，及時去除可能造成危象的因素，匯報醫(yī)生進行處理[11-13]。

3.2.3疼痛護理：疼痛是手術(shù)患者術(shù)后最為常見的一種臨床癥狀，皮膚脫套傷患者術(shù)前承受著較大的心理創(chuàng)傷和疼痛，術(shù)后疼痛也較劇烈，多數(shù)患者難以耐受，進而出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒。這種疼痛不僅會在宏觀層面引發(fā)患者的不良情緒，干擾患者的正常生活，對預(yù)后和恢復(fù)造成一定影響，而且在微觀層面上會繼發(fā)性造成機體釋放致痛物質(zhì)和縮血管物質(zhì)，進一步加劇疼痛程度，誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致皮瓣血供出現(xiàn)變化甚至不足，影響手術(shù)成功率和術(shù)后恢復(fù)。醫(yī)護人員應(yīng)本著“未病先防”的理念，告知患者術(shù)后疼痛是一種正常的生理反應(yīng)，舒緩患者的焦慮、緊張情緒，還可針對術(shù)后疼痛予以預(yù)防性用藥。對于極度精神緊張、焦慮或抑郁的患者，若心理疏導(dǎo)等方法效果較差，可根據(jù)其身體狀況和預(yù)后評估，謹慎選擇使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2.4飲食護理：皮膚脫套傷是一種損傷性疾病，皮膚表面破損嚴重，失血較多，甚至還伴有嚴重感染等，而皮膚深層組織也在患者下意識地抽手、撕扯中受到損傷，加之皮瓣修復(fù)術(shù)要用到備皮區(qū)域皮膚，這對機體又是一次創(chuàng)傷，因此患者手術(shù)前后的營養(yǎng)狀況對手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)有重要影響。醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的食物，高脂肪食物則應(yīng)選擇性食用，不可多食。護理人員還應(yīng)鼓勵患者多飲水，以促進新陳代謝，及時將代謝廢物等排出體外。飲食上，不僅要注重食物的葷素搭配和營養(yǎng)均衡，還應(yīng)注意食物顏色多樣，從感官上使患者感到愉悅，從而促進食欲。此外要保持患者病房衛(wèi)生良好、通風(fēng)、整潔，提供良好的飲食環(huán)境，增強患者抵抗力?；颊呖蛇m當(dāng)進食富含油脂的食物，多飲水，保持大便通暢，謹防用力排便而導(dǎo)致血管痙攣，進而影響手術(shù)效果。

3.2.5康復(fù)指導(dǎo)：康復(fù)指導(dǎo)是針對患者患肢進行的一系列系統(tǒng)、科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對患者的恢復(fù)有一定指導(dǎo)意義。由于患者術(shù)后早期患肢制動和體位的關(guān)系，患者長時間缺乏運動，導(dǎo)致全身各關(guān)節(jié)受限，機體易產(chǎn)生酸痛感，故臨床推薦術(shù)后6～8 h可適當(dāng)進行健康肢體的功能鍛煉，保持關(guān)節(jié)正?；顒佣取；颊咝g(shù)后不宜過早進行患肢功能鍛煉，以免運動不當(dāng)而引發(fā)患肢傷口破裂、出血等現(xiàn)象，影響手術(shù)效果和預(yù)后，一般推薦3 d后可行患肢肌肉收縮運動，防止肌肉萎縮。醫(yī)護人員在條件允許的情況下可對患者實施患肢按摩，缺乏條件時也應(yīng)指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)患肢按摩技巧并囑其定時為患者按摩患肢，以促進患者患肢的神經(jīng)修復(fù)。術(shù)后10 d患者進入恢復(fù)期，此時可做皮膚肌肉和關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動。肌肉在經(jīng)過不斷牽拉后，可改善失去神經(jīng)支配的肌肉的血液循環(huán)，防止失用性萎縮的發(fā)生。1個月后患者應(yīng)適當(dāng)進行患肢負重練習(xí)，可選用拉力器等前臂運動訓(xùn)練器鍛煉伸屈肌功能，但不應(yīng)選用負荷力較大的運動器材，同時也應(yīng)避免拉伸過度的運動，鍛煉應(yīng)根據(jù)自身情況適當(dāng)進行，避免運動過度導(dǎo)致患肢或健肢的損失，鍛煉時還應(yīng)遵守循序漸進的原則，切不可急功近利，導(dǎo)致二次受損，影響預(yù)后恢復(fù)。

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Nursing for whole-hand degloving injury patients with repair of free skin flaps

LIU Yi, WANG MIN

(DepartmentofHand-FootSurgery,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225000)

ObjectiveTo explore the nursing for whole-hand degloving injury patients with repair of free skin flaps. MethodsFive patients with whole-hand degloving injury (five hands) were selected, and they were treated with tiling repair of free skin flaps in front lateral of bilateral thighs. The hand function recovery was evaluated. ResultsAfter the meticulous surgery and nursing, the skin flaps of five patients with tiling repair all survived, and no scar contracture or ulceration was observed. Function of thighs was still normal. In the five patients, one patient had favorable function recovery, three patients had good function recovery and one patient had tolerable function recovery, and the excellent rate was 80%. ConclusionThe postoperative nursing quality is the key influencing factor to the success of surgery. For the blood circulation in skin flaps area, we should observe comprehensively. The insolated judgment depended on single factor of skin flaps should be avoided, and all the influencing factors may lead to the occurrence of vascular crisis should be prevented in order to ensure the survival of the skin flaps.

whole-hand degloving injury; nursing; free skin flaps

2015-12-13

王敏, E-mail: wmjsyz@126.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-112-03

10.7619/jcmp.201610036