同期雙側(cè)、單側(cè)人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

黃勇,唐杞衡,尹星華,宋洋,楊德金,唐浩,周一新(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

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同期雙側(cè)、單側(cè)人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

黃勇,唐杞衡,尹星華,宋洋,楊德金,唐浩,周一新(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

摘要：目的觀察同期雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(SB-TJA)與單側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(U-TJA)術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況并分析術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。方法接受初次人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的1 675例患者，接受SB-TJA者246例(SB-TJA組)、接受U-TJA者1 429例(U-TJA組)，比較兩組術(shù)后住院期間各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況，采用二分類多因素Logistic回歸分析術(shù)后住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。結(jié)果SB-TJA組術(shù)后住院期間發(fā)生心血管疾病7例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例、消化系統(tǒng)疾病8例、呼吸系統(tǒng)疾病2例、傷口并發(fā)癥5例、下肢深靜脈血栓4例，U-TJA組分別為47、17、54、9、17、12例，兩組各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，P均>0.05。多因素分析結(jié)果顯示，年齡>68歲(OR=1.986，P=0.01)和ASA分級Ⅲ級(OR=4.136，P=0.031)是術(shù)后住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)論接受SB-TJA與U-TJA患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡>68歲和ASA分級Ⅲ級是SB-TJA與U-TJA術(shù)后發(fā)生住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；ASA分級

人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是保守治療退行性髖膝關(guān)節(jié)疾病失敗后常用的、效果優(yōu)良的治療方式。接受人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來越多，然而很多退行性髖膝關(guān)節(jié)疾病患者常有雙側(cè)病變，對同期雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(SB-TJA)還是單側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(U-TJA)分期手術(shù)兩種手術(shù)方式的選擇一直存在爭議[1～5]。行SB-TJA的患者只經(jīng)歷一次麻醉和手術(shù)就解決雙側(cè)關(guān)節(jié)病變，優(yōu)點(diǎn)是可以節(jié)約手術(shù)費(fèi)用及較快緩解癥狀，缺點(diǎn)是手術(shù)麻醉時(shí)間長和失血量多可能會增加術(shù)后并發(fā)癥及輸血比例。本研究觀察了接受SB-TJA與U-TJA患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年12月31日～2014年12月31日在北京積水潭醫(yī)院矯形骨科一個病區(qū)住院行初次人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的1 675例患者。排除行人工髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)以及資料不完善的患者。本研究的患者均入住于同一病區(qū)，患者在門診進(jìn)行術(shù)前檢查和評估，積極治療相關(guān)疾病，待全身狀況比較良好時(shí)擇期手術(shù)。術(shù)前參加關(guān)節(jié)課堂，于術(shù)前1～2天入院。術(shù)后監(jiān)測血壓、心律、呼吸和血氧飽和度12～18 h。術(shù)后及時(shí)處理疼痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、心慌胸悶憋氣等癥狀，使用二代頭孢菌素預(yù)防感染，使用低分子量肝素、防血栓襪和足底靜脈泵預(yù)防血栓。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者功能鍛煉，鼓勵患者術(shù)后第1天輔助下下地活動。1 675例患者中接受SB-TJA者246例(SB-TJA組)，其中男65例、女181例，年齡(60.19±11.34)歲，ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為62、179、5例，術(shù)前合并高血壓65例、糖尿病23例、心臟疾病8例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例、下肢靜脈疾病5例、消化系統(tǒng)疾病4例、呼吸系統(tǒng)疾病2例，麻醉方式為局部麻醉102例、全麻144例，接受初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)168例、初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)78例。接受U-TJA者1 429例(U-TJA組)，其中男459例、女970例，年齡(59.95±11.62)歲，ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為311、1 075、43例，術(shù)前合并高血壓333例、糖尿病109例、心臟疾病65例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例、下肢靜脈疾病16例、消化系統(tǒng)疾病18例、呼吸系統(tǒng)疾病14例，麻醉方式為局部麻醉655例、全身麻醉774例，接受初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)874例、初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)555例。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2資料收集方法采集所有患者的基本信息(性別、年齡等)、術(shù)前各系統(tǒng)合并癥、ASA分級、麻醉方法、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、是否同期置換等。心臟疾病合并癥包括冠心病、心律失常(如房顫、室性早搏、預(yù)激綜合征)、擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭等。神經(jīng)系統(tǒng)合并癥包括腦血管病、癲癇等。消化系統(tǒng)合并癥包括胃食管返流病、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎、慢性肝炎等。呼吸系統(tǒng)合并癥包括COPD、哮喘、慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺病等。下肢靜脈疾病包括術(shù)前發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓、下肢靜脈曲張等。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生從交班本中獲取，并從病歷記錄和會診記錄中了解詳細(xì)診治過程。本研究中的術(shù)后住院期間并發(fā)癥包括心血管系統(tǒng)(心絞痛、心梗、心律失常、心衰)、神經(jīng)系統(tǒng)(一過性神智不清、譫妄、腦血管病)、呼吸系統(tǒng)(肺栓塞、COPD急性加重、哮喘急性加重)、消化系統(tǒng)(惡心、嘔吐、腹痛、腹脹)并發(fā)癥，傷口并發(fā)癥(如傷口大量滲血、滲液、血腫、淺表感染)及雙下肢深靜脈血栓等。其中心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥為住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥。

2結(jié)果

兩組住院期間未出現(xiàn)死亡病例。SB-TJA組術(shù)后住院期間發(fā)生心血管疾病7例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例、消化系統(tǒng)疾病8例、呼吸系統(tǒng)疾病2例、傷口并發(fā)癥5例、下肢深靜脈血栓4例，U-TJA組分別為47、17、54、9、17、12例，兩組各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，P均>0.05。SB-TJA、U-TJA組術(shù)后住院時(shí)間分別為(5.008 0±1.170 6)、(5.122 0±1.598 9)d，手術(shù)時(shí)間分別為(147.810±76.968)、(83.220±32.337)min，兩組手術(shù)時(shí)間比較，P<0.01。由于兩組住院期間各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本研究對所有患者住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。所有患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為5.01%(84/1 675)。單因素分析顯示，年齡>68歲、≤68歲住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%、3.3%，兩者比較，χ2=8.780，P=0.003；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.1%、4.5%和8.5%，三者比較，P=0.01；同期雙側(cè)置換、性別、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間對術(shù)后住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析結(jié)果顯示，年齡>68歲(OR=1.986，95%CI：1.178～3.350，P=0.01)和ASA分級Ⅲ級(OR=4.136，95%CI：1.138～15.033，P=0.031)是術(shù)后住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

3討論

本研究通過比較接受SB-TJA與U-TJA患者術(shù)前基本信息及合并癥情況，雖然發(fā)現(xiàn)SB-TJA組患者術(shù)前合并ASA分級Ⅲ級、心臟疾病比U-TJA組低，但是兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與大部分患者在接受手術(shù)之前均積極處理內(nèi)科合并癥后再手術(shù)等有關(guān)。同時(shí)兩組患者術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Tarity等[6]、Bini等[7]、Kim等[8]、Cohen等[9]研究結(jié)果類似。Lombardi等[10]報(bào)道年齡>80歲相比<80歲的患者行同期雙側(cè)關(guān)節(jié)置換和單側(cè)關(guān)節(jié)置換均有更高的心腦肺部并發(fā)癥，得出結(jié)論是年齡而不是雙側(cè)同時(shí)置換對圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)有更大影響。本研究發(fā)現(xiàn)年齡>68歲患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率是年齡≤68歲的2倍多，進(jìn)一步佐證了年齡對術(shù)后并發(fā)癥的重要影響。兩組患者年齡均相對不大，各臟器功能代償尚可，這也可能是兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥無差別的重要原因。Oakes等[11]報(bào)道15 316例同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者的病死率為0.96%，50 748例單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的病死率為0.35%。本研究未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例，考慮與本研究患者例數(shù)相對較少，患者總體年齡不大，同時(shí)與術(shù)前準(zhǔn)備充分有關(guān)。Noble等[12]建議需要在仔細(xì)術(shù)前評估、準(zhǔn)備及選擇后再同時(shí)行雙側(cè)關(guān)節(jié)置換，并且應(yīng)該在具備良好術(shù)后管理?xiàng)l件的醫(yī)院進(jìn)行，再加上良好的術(shù)后管理，SB-TJA可以是一個安全的手術(shù)。

多篇文獻(xiàn)[2,13～16]報(bào)道顯示，ASA分級Ⅲ級以上、手術(shù)時(shí)間長、高齡、BMI>40、術(shù)前合并心肺疾病、硬膜外麻醉及雙側(cè)同時(shí)置換等是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7～13]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡>68歲和ASA分級Ⅲ級是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。年齡>68歲的患者行初次人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有6.7%的并發(fā)癥發(fā)生率，而ASA分級Ⅲ級患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)8.5%。所以，對于年齡大和ASA高分級的患者，術(shù)前需要更加仔細(xì)地進(jìn)行全身檢查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估和術(shù)前準(zhǔn)備，請相關(guān)內(nèi)科、麻醉科及ICU專家會診，治療相關(guān)內(nèi)科疾病，待全身狀況恢復(fù)到較為理想水平時(shí)再考慮擇期手術(shù)。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生需要提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長與靜脈血栓栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及假體生存率低密切相關(guān)[17～19]。麻醉師術(shù)中要嚴(yán)格麻醉監(jiān)護(hù)及管理，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、多學(xué)科管理及支持治療，必要時(shí)送ICU待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。

本研究不足之處：首先本研究比較的是SB-TJA與U-TJA，而不是SB-TJA和分期雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換；其次本研究為一項(xiàng)回顧性非隨機(jī)單中心研究，研究結(jié)論可能對其他中心并不適用。

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(收稿日期：2015-12-04)

中圖分類號：R684

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0081-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.032

通信作者：周一新(E-mail： orthoyixin@yahoo.com)

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃課題(D121100004212002)。