概述支氣管哮喘中醫(yī)辨證分型及療效評價的量化研究＊

王寺晶，許朝霞，王憶勤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203）

概述支氣管哮喘中醫(yī)辨證分型及療效評價的量化研究＊

王寺晶，許朝霞＊＊，王憶勤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203）

支氣管哮喘是一種影響全球的疾病，它給患者及其家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。中醫(yī)通過四診信息對支氣管哮喘進(jìn)行辨證分型，通過治療以緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，形成了自身獨(dú)特的優(yōu)勢。但目前業(yè)內(nèi)仍然缺乏哮喘規(guī)范化中醫(yī)辨證分型和療效評價標(biāo)準(zhǔn)。本文基于支氣管哮喘研究的相關(guān)文獻(xiàn)，從哮喘辨證分型的現(xiàn)狀、哮喘辨證分型的客觀化研究、哮喘中醫(yī)療效評價的客觀化研究等方面進(jìn)行綜述，以期為明確支氣管哮喘的診斷與治療提供參考。

支氣管哮喘 診斷規(guī)范化 療效評價 綜述

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種慢性氣道炎癥，與多種因素相關(guān)，且存在氣道高反應(yīng)與可逆的氣流受限，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽[1]，但這些臨床表現(xiàn)并不特異，為診斷帶來了難度，容易造成誤診漏診。哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，近年來，哮喘的發(fā)病率不斷上升[2]，現(xiàn)代生物技術(shù)及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、中醫(yī)四診儀等的發(fā)展被運(yùn)用于哮喘研究。本文概述哮喘中醫(yī)辨證分型及療效評價的客觀化研究進(jìn)展，以期為哮喘診斷和治療提供參考。

1 支氣管哮喘的中醫(yī)辨證分型現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“伏痰”是哮病的宿根，《證治匯補(bǔ)·哮病》中寫到：“哮及痰喘之久而常發(fā)者。因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉據(jù)氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。國內(nèi)歷代醫(yī)家對哮喘的辨證分型提出了自己的觀點(diǎn)：《醫(yī)學(xué)綱目》中，將哮喘發(fā)作期概括為內(nèi)外皆寒和寒包熱兩型；《醫(yī)宗金鑒》將哮喘分為寒、熱、虛、實(shí)4類；《醫(yī)宗必讀》中認(rèn)為哮喘主要因于痰火內(nèi)郁和風(fēng)寒束表；古代醫(yī)家根據(jù)病因?qū)⑾譃轱L(fēng)哮、痰哮、食哮、魚腥哮、鹵哮、糖哮；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[3]中將哮喘發(fā)作期分為冷哮、熱哮、風(fēng)哮，緩解期分為肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎氣虧虛，這亦是目前各類教材中應(yīng)用最為廣泛的哮喘的中醫(yī)辨證分型。中醫(yī)辨證主要是根據(jù)望、聞、問、切四診收集患者的臨床信息，經(jīng)過綜合分析，從而歸納為某一類型的證。有學(xué)者[4]通過對2 733名哮喘患者進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)出少陽郁熱證等新證型，并認(rèn)為少陽郁熱證存在咳嗽、喘息在清晨加重，口苦咽干等特點(diǎn)。通過使用和解少陽法進(jìn)行治療，取得較好療效。有研究[5]對兒童哮喘體質(zhì)進(jìn)行了探討，認(rèn)為脾腎質(zhì)Ⅰ型或肺脾質(zhì)Ⅰ型患兒舌象特點(diǎn)為舌質(zhì)紅，少苔、無苔或花剝苔，脾腎質(zhì)Ⅱ型或肺脾質(zhì)Ⅱ型患兒舌象特點(diǎn)為舌質(zhì)淡，苔白或白膩或厚膩。目前哮喘的中醫(yī)辨證分型，主要是依靠傳統(tǒng)中醫(yī)四診來收集信息，受環(huán)境、光線等客觀條件和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、知識狀況等因素的影響，主觀性強(qiáng)，統(tǒng)一性及重復(fù)性不足。

2 支氣管哮喘中醫(yī)辨證分型的客觀化研究

近年來，隨著生物科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及中醫(yī)四診儀的研制，臨床理化檢測指標(biāo)及四診客觀參數(shù)在中醫(yī)辨證分型及臨床療效評價中得到了一定的應(yīng)用，取得了較好的進(jìn)展，為中醫(yī)辨證的規(guī)范化研究奠定了一定的基礎(chǔ)。

2.1 哮喘的中醫(yī)辨證分型與理化指標(biāo)的相關(guān)性研究

許衛(wèi)華等[6]總結(jié)296例哮喘患者的中醫(yī)證型與白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)作期冷哮患者的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于其他各型，而熱哮患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞檢測值明顯高于其他各型；緩解期脾虛型血紅蛋白則較其他型偏低,提示哮喘證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間存在一定的相關(guān)性。

曹玉雪等[7]將哮喘慢性持續(xù)期患者分為寒痰證組、熱痰證組和非寒痰熱痰證組，并以健康人作為正常組，比較痰和血中相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，寒痰證組血和痰中EOS均明顯高于其他組，熱痰證組痰NEU高于正常組、非寒痰熱痰證組和寒痰證組；ECP在寒痰證中較正常組明顯升高，IL-8各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，寒痰證組血清IL-4高于非寒痰熱痰證組。研究提示EOS、ECP 可能是哮喘寒痰證辨證的微觀指標(biāo)之一，NEU可能是熱痰證辨證的微觀指標(biāo)之一。

翁詩婷等[8]對哮喘緩解期140例患者肺功能、90例患者免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測，分析其與中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，哮喘緩解期各證型肺功能、免疫指標(biāo)分布規(guī)律為：脾氣虛組FVC、FEV1和PEF明顯高于其他各證型；腎虛證組FVC、FEV1和PEF則明顯低于其他各證型；肺腎氣虛組IgE明顯高于肺氣虛組,肺氣虛組IgE明顯高于肺脾氣虛組；肺腎氣虛組CD3明顯高于肺氣虛組。研究提示哮喘患者緩解期各中醫(yī)證型與肺功能、免疫指標(biāo)間具有相關(guān)性。

王琦[9]通過對哮喘患者68例按照舌下脈象病理改變的積分進(jìn)行分組，與甲皺微循環(huán)、血液流變學(xué)、血清總補(bǔ)體、免疫球蛋白變化進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，哮喘患者舌下脈象積分增加與甲皺微循環(huán)、血液流變學(xué)的大部分指標(biāo)呈正相關(guān)性，與血清總補(bǔ)體、免疫球蛋白無顯著相關(guān)性，提示舌下脈象是早期診斷哮喘“瘀血”指征的重要手段。

2.2 哮喘的辨證分型的中醫(yī)四診客觀參數(shù)的特征研究

近年來，隨著中醫(yī)診療儀器，如脈象儀、面色診儀、舌診儀等的研制，為中醫(yī)臨床診療的客觀化和規(guī)范化提供了一定的條件。哮喘不同時期及不同證型的四診客觀參數(shù)的特征研究也取得了一定的進(jìn)展。

其他研究[10]應(yīng)用TP-I型中醫(yī)舌脈象數(shù)字化分析儀檢測并分析108例哮喘患者的舌脈象參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，舌脈象參數(shù)中舌色指數(shù)、苔色指數(shù)、厚苔指數(shù)、胖瘦指數(shù)在哮喘發(fā)作期各證型中有顯著性差異；脈象分析指標(biāo)RPSR1、RPSR3、RPSR4、RBF、RLMS2、PLMP2、RLMS3、RLMP3在哮喘發(fā)作期與緩解期有顯著性差異，提示哮喘患者的這些舌脈象參數(shù)對其辨證分型有重要參考價值。

周兆山等[11]應(yīng)用計(jì)算機(jī)識別系統(tǒng)，對大魚際掌紋特應(yīng)征進(jìn)行客觀量化分級；比較哮喘患者（哮喘組）和健康人群（對照組）大魚際掌紋特應(yīng)征量化分級的相關(guān)性。結(jié)果表明哮喘組大魚際掌紋特應(yīng)征陽性率為65.2%，對照組為10.0%，兩組陽性率比較有顯著性差異。研究提示大魚際掌紋特應(yīng)征與哮喘病有相關(guān)性，哮喘患者大魚際掌紋陽性特征明顯，這可能是哮喘“腎虛質(zhì)”外在體現(xiàn)。

2.3 數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法在哮喘辨治中的運(yùn)用

數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法可用于量化分析哮喘辨治，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及中醫(yī)規(guī)范化研究的進(jìn)展，數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法在中醫(yī)辨證分型規(guī)范化研究中的應(yīng)用取得了一定的進(jìn)展。

張薇君[12]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對周仲瑛教授治療哮喘緩解期患者的辨治規(guī)律進(jìn)行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，哮喘緩解期癥狀以噴嚏、鼻癢、咳嗽、口干、胸悶為主要表現(xiàn)；風(fēng)痰為病理因素相關(guān)性最高者，達(dá)48.98%。痰、熱、虛、風(fēng)在病程小于30年時，占共性病理因素前4位，而病理因素瘀的比重在病程超過30年后開始增加；病程31-40年，瘀的頻率為第5位的（3.03%），病程41-50年，瘀的頻率為第4位（11.9%）；病程大于50年，瘀的頻率為第3位（33.33%）大于50年為第3位的33.33%。證候出現(xiàn)頻率為風(fēng)痰伏肺最高，達(dá)46.43%，氣陰兩虛次之，為19.39%，肺熱內(nèi)蘊(yùn)以14.29%排第3位。一定程度上印證了中醫(yī)“久病多瘀，怪病多痰”的觀點(diǎn)。

張晨[13]使用結(jié)構(gòu)方程模型對哮喘的四診信息進(jìn)行分類，結(jié)果表明哮喘主要基礎(chǔ)信息為氣喘、胸悶、喉中痰鳴，可伴見動則喘甚、少氣懶言等癥。寒痰阻肺證、痰熱郁肺、風(fēng)痰阻肺證、痰瘀阻肺證、肺腎兩虛證為哮喘臨床基本證型。各證型指標(biāo)構(gòu)成有所重疊，提示證候間存在兼夾與轉(zhuǎn)化。如寒痰阻肺證中可見虛象，說明證侯虛實(shí)夾雜，又可見熱象，說明寒痰郁久可以化熱。

3 哮喘的中醫(yī)療效評價的客觀化研究

3.1 中醫(yī)四診信息在哮喘臨床療效評價中的應(yīng)用

有研究[14]選哮喘患兒及健康兒童各150例,將哮喘患兒隨機(jī)分為中藥綜合治療組（A組）和西藥綜合治療組（B組），健康兒童作為對照組（C組）。應(yīng)用中醫(yī)舌象儀采集3組患兒的舌象，進(jìn)行量化處理，分析痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)組成比及變化規(guī)律，并進(jìn)行血清IgE水平檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組黃苔、厚苔、膩苔的組成比例，隨著時間推移逐漸下降，A、B組濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)比例逐漸下降，C組無明顯下降趨勢；A、B組血清IgE與C組相比明顯升高，A、B組間無明顯差異。研究提示，中醫(yī)四診信息能作為臨床療效評價指標(biāo)。

李學(xué)良等[15]觀察哮喘緩解期患者中醫(yī)藥治療前后的中醫(yī)四診信息、證型及肺功能指標(biāo)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，哮喘患者經(jīng)中醫(yī)藥治療后面色及舌體子區(qū)域的顏色、苔色和聲診參數(shù)治療前后有顯著差異，鼻塞等肺系癥狀出現(xiàn)的頻率減少。治療后 FEV1.0%升高，說明哮喘患者通氣功能得到一定程度的改善。研究提示中醫(yī)四診客觀化檢測可為支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷、病情演變觀察以及臨床療效評價提供有效的依據(jù)。

3.2 哮喘量表與中醫(yī)證候評分在臨床療效評價中的應(yīng)用

由于量表的內(nèi)容具有客觀性和再現(xiàn)性，哮喘的療效評價多采用量表進(jìn)行，這些量表主要是對癥狀體征進(jìn)行量化分級，對于哮喘患者療效的評價起到了一定的作用。也有學(xué)者對中醫(yī)癥狀的量表進(jìn)行的探索研制，取得的了一定的進(jìn)展。

哮喘控制測試（Asthma Control Test，ACT）[16]可用于評估哮喘控制水平。ACT僅通過回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量5個問題的評分進(jìn)行綜合判定。ACT經(jīng)過驗(yàn)證表明，操作簡便且適合中國。于雪峰等[17]采用金龍固本補(bǔ)肺健脾合劑治療哮喘緩解期宿痰伏肺兼肺脾氣虛患者239例，隨機(jī)分為中藥治療組121例，空白對照組118例，觀察中醫(yī)證候評分與ACT評分，研究提示中醫(yī)證候評分與ACT有良好的相關(guān)性。

Juniper教授編制的哮喘生命質(zhì)量問卷（Asthma Quality Of life questionnaire，AQLQ）[18]是目前國際上較為通用的測量工具，包含4個能區(qū)：癥狀、活動受限、情感功能及環(huán)境刺激，共32個問題。王真等[19]采用清肺平喘補(bǔ)腎顆粒治療哮喘輕度持續(xù)患者的肺熱痰伏腎虛證144例，對照組72例吸入西藥，治療組72例在此基礎(chǔ)上口服清肺平喘補(bǔ)腎顆粒。觀察兩組中醫(yī)癥狀體征積分、AQLQ評分等指標(biāo)，研究提示清肺平喘補(bǔ)腎顆粒在改善哮喘患者肺熱腎虛常見證候方面優(yōu)于對照組，并能提高哮喘患者生活質(zhì)量。國內(nèi)有研究探索研制了輕中度支氣管哮喘中醫(yī)癥狀問卷，該問卷由28個中醫(yī)癥狀條目組成，每個癥狀均有量化分級[20]。同時探討了與AQLQ的相關(guān)性，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證，結(jié)果顯示該量表具有較好的信度和效度，與AQLQ活動受限、哮喘癥狀和總分有較好的關(guān)聯(lián)性，并可補(bǔ)充哮喘療效評價時痰、寒、熱及外感方面的信息。

付鈺等[21]從“肺與大腸相表里”的角度對哮喘進(jìn)行治療。觀察針刺對哮喘的療效。觀察96例患者肺系統(tǒng)癥狀（喘息、咳嗽、咯痰）、鼻癥狀（鼻癢、噴嚏）、喉癥狀（咽癢），以及大腸癥狀（腹部脹滿、大便干結(jié)或稀溏），每個癥狀均記分，針刺后兩系統(tǒng)總分均有降低。研究提示針刺對哮喘中醫(yī)癥狀具有良好的改善作用。黃夢圓等[22]初步建立了兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表，運(yùn)用最大似然判別法進(jìn)行量化研究，38個量表?xiàng)l目分別賦予了權(quán)重分值，并得出分級量化分值，經(jīng)量化研究初步建立的量表內(nèi)容結(jié)構(gòu)全面合理，具有可行性及可操作性，反映了兒童哮喘的中醫(yī)證候特點(diǎn)。該量表將舌象、脈象納入其中進(jìn)行量化，并將兒童指紋顏色作為量化的療效評價指標(biāo)。

3.3 系統(tǒng)評價

葛資宇等[23]檢索已發(fā)表的中醫(yī)藥治療兒童咳嗽變異性哮喘臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，按系統(tǒng)評價方法篩選試驗(yàn)、評價質(zhì)量、提取資料，并采用Rev Man 5.0 軟件對其進(jìn)行 Meta 分析。共納入11個隨機(jī)對照試驗(yàn)，含1 012例患者。 與對照組比較，中醫(yī)藥治療兒童咳嗽變異性哮喘療效的合并檢驗(yàn)分析結(jié)果為：Z=7.12（P＜0.000 01），合并后的 OR：5.06，95%CI（3.24，7.91)。研究提示中醫(yī)藥治療兒童咳嗽變異性哮喘有良好的療效。

徐飛等[24]收集射干麻黃湯治療哮喘的隨機(jī)對照試驗(yàn)，按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，運(yùn)用Rev Man 5.2軟件完成異質(zhì)性檢驗(yàn)Meta分析。共納入14項(xiàng)合格研究、共計(jì)1 230例患者，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低，隨機(jī)效應(yīng)模型檢測匯總RR為1.25，RR95%CI為1.12-1.39，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=4.07（P＜0.000 1），研究提示射干麻黃湯治療哮喘有效。

4 存在的問題與展望

綜上，目前哮喘辨證分型及療效評價客觀化研究，在以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的前提下，與現(xiàn)代科學(xué)相互結(jié)合，取得的一定的成績。同時也存在一些問題：①理化指標(biāo)可以反應(yīng)哮喘中醫(yī)證候的某些方面，但不能代替對于整體的觀察；②運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對于哮喘中醫(yī)證候的研究對證候的規(guī)范化研究有一定指導(dǎo)意義，但還需要大規(guī)模的臨床驗(yàn)證；③哮喘的控制測試與生活質(zhì)量量表可以反應(yīng)哮喘患者的整體水平變化，但缺乏與中醫(yī)證候的相關(guān)性；④哮喘中醫(yī)治療的療效評價隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量較低，需要在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行更多大樣本、多中心、隨機(jī)對照的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)。也需要通用的、規(guī)范的評價指標(biāo)來評價療效。近年來，中醫(yī)證候與多學(xué)科的交叉研究提供為中醫(yī)證候規(guī)范化提供了新的思路。期待這些先進(jìn)技術(shù)能為哮喘證候研究提供更多幫助。

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23 葛資宇,童驕,盧芳國.中醫(yī)藥治療兒童咳嗽變異性哮喘療效的Meta分析.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, 33(7): 104-108.

24 徐飛,崔文強(qiáng),董競成.射干麻黃湯治療支氣管哮喘隨機(jī)對照試驗(yàn)系統(tǒng)評價.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2015, 17(5): 77-80.

Research Progress on Quantitive Study and Therapeutic Evaluation of Bronchial Asthma Based on Syndrome Differentiation in Traditional Chinese Medicine

Wang Sijing, Xu Zhaoxia, Wang Yiqin
(School of Basic Medical Sciences, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China)

Bronchial asthma (BA) has great impacts and brings enormous economic and mental strains to patients and their families in the world. Traditional Chinese medicine (TCM) is unique and superior in the area of treatments based on syndrome differentiation for BA patients through collecting their four diagnostic information, which considerably reliefs their symptoms and promotes their life quality. However, the standard TCM syndrome differentiation and the efficiency evaluation on BA have remained to be improved. In this review, the progress on the researches for BA has been summarized via literature study, elucidating the current state of syndrome differentiation study, objective differentiation, and therapeutic evaluation for BA in TCM, in hoping of providing referential data for clinical diagnosis and treatment.

Bronchial asthma, standardization of diagnosis, therapeutic evaluation, summarization

10.11842/wst.2016.04.003

R241

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2015-12-08

修回日期：2016-01-25

＊ 上海市科學(xué)技術(shù)委員會自然科學(xué)基金項(xiàng)目（14ZR441500）：基于Th17/Treg細(xì)胞在哮喘大鼠氣道重建過程中的動態(tài)變化探討復(fù)方麻芩湯的效應(yīng)機(jī)制，負(fù)責(zé)人：許朝霞；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會中藥科研基金課題（2014JP029A）：基于哮喘大鼠肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞凋亡的動態(tài)變化探討復(fù)方麻芩湯的效應(yīng)機(jī)制，負(fù)責(zé)人：許朝霞。

＊＊ 通訊作者：許朝霞，博士，副研究員，主要研究方向：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究。