非致殘性缺血性腦血管疾病的概念及其不良預(yù)后的相關(guān)研究進(jìn)展

柴 昌，胡全忠

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·前沿進(jìn)展·

非致殘性缺血性腦血管疾病的概念及其不良預(yù)后的相關(guān)研究進(jìn)展

柴 昌，胡全忠

根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸可將缺血性腦血管疾病分為致殘性缺血性腦血管疾病和非致殘性缺血性腦血管疾病(NICE)，其中NICE一旦復(fù)發(fā)則致殘率及病死率均較高。中國(guó)國(guó)家卒中登記1(CNSR-1)及中國(guó)國(guó)家卒中登記2(CNSR-2)研究結(jié)果顯示，卒中住院患者NICE發(fā)病率已從38%上升至51%，積極干預(yù)NICE可能是降低我國(guó)腦血管疾病負(fù)擔(dān)的重要措施。本文將NICE的概念及其不良預(yù)后的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)師對(duì)NICE的認(rèn)識(shí)。

腦缺血；概念形成；預(yù)后；綜述

柴昌，胡全忠.非致殘性缺血性腦血管疾病的概念及其不良預(yù)后的相關(guān)研究進(jìn)展.[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：8-10.[www.syxnf.net]

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2009年，我國(guó)學(xué)者提出并在國(guó)際上倡導(dǎo)了一個(gè)有關(guān)腦血管疾病新分類的概念——非致殘性缺血性腦血管疾病(NICE)，并得到國(guó)際的頗高評(píng)價(jià)。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和輕型卒中是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程，早期區(qū)分兩者意義并不重要，因此許多學(xué)者建議將TIA、輕型卒中和癥狀迅速緩解未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統(tǒng)稱為NICE。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，NICE患者癥狀較輕、預(yù)后較好、復(fù)發(fā)率低。但臨床研究表明，TIA/輕型卒中患者早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高[1-2]，是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，也是重要的醫(yī)學(xué)急癥。本文對(duì)NICE的概念及其不良預(yù)后的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)師對(duì)NICE的認(rèn)識(shí)。

1 NICE的概念

1.1 NICE的類型 目前，普遍認(rèn)為NICE包括TIA、輕型卒中、迅速改善的卒中3類，其中以TIA和輕型卒中為主。隨著神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展，TIA和輕型卒中之間的界限越來越模糊。目前，TIA的定義強(qiáng)調(diào)組織損傷，即腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致且未伴有急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[3]。輕型卒中目前尚無統(tǒng)一的定義。由于早期TIA和輕型卒中難以鑒別且兩者治療方法相同，故兩者常被視為是缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。

1.2 輕型卒中定義的演變過程 2010年FISHER等[4]通過研究最終認(rèn)定較為理想的輕型卒中定義為：(1)基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)每項(xiàng)評(píng)分均為0～1分，但意識(shí)評(píng)分必須為0分；(2)基線NIHSS評(píng)分≤3分。由于定義(2)更為簡(jiǎn)潔，因此成為目前較常用的輕型卒中的定義，即具備突發(fā)的局灶性輕型神經(jīng)功能缺損的臨床征象(NIHSS≤3分)且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為新發(fā)腦缺血[5]。但上述定義有一定局限性：第一，可能對(duì)病情評(píng)估不足，當(dāng)NIHSS評(píng)分為3分時(shí)，1個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為3分的臨床癥狀常重于幾個(gè)項(xiàng)目評(píng)分疊加為3分的臨床癥狀；第二，對(duì)后循環(huán)及右半球評(píng)估不足；第三，在臨床上“基線NIHSS評(píng)分≤3分”的缺血性卒中患者常可能錯(cuò)過溶栓治療。若將上述(1)和(2)兩條定義結(jié)合起來則可以很好地避免這些問題。即“基線NIHSS每項(xiàng)評(píng)分均為0～1分，總分≤3分且意識(shí)評(píng)分必須為0分”。另外，TAI等[6]學(xué)者認(rèn)為，輕型卒中的理想定義應(yīng)為“NIHSS評(píng)分≤1分，且失分項(xiàng)限定在意識(shí)、凝視、面癱、感覺或構(gòu)音障礙。”MERINO等[7]采用了影像學(xué)方法來定義輕型卒中，即波士頓卒中影像評(píng)估模型(the Boston Acute Stroke Imaging Scale，BASIS)：CT血管造影(CT angiography，CTA )或磁共振血管成像(MR angiography，MRA)證實(shí)顱內(nèi)外大血管閉塞定義為重型卒中；若無大血管閉塞，但非增強(qiáng)CT或DWI表現(xiàn)為明顯梗死也定義為重型卒中；其余均是輕型卒中。筆者認(rèn)為影像學(xué)方法分型能較好地評(píng)估后循環(huán)病變，更重要的是其可以反映NICE患者責(zé)任動(dòng)脈閉塞情況，為臨床醫(yī)生選擇溶栓治療提供參考。

2 NICE的不良預(yù)后

2.1 NICE是醫(yī)學(xué)急癥 目前，研究報(bào)道NICE患者7 d、30 d及90 d新發(fā)腦梗死的概率分別為26.3%、30.1%、36.8%[8]。因此，早期對(duì)NICE患者進(jìn)行卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并積極干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。日本社區(qū)醫(yī)院的做法就值得借鑒，他們對(duì)疑診為NICE患者采用ABCD2評(píng)分、5-Item High Risk Categorization及AICS Classification三級(jí)方法進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其中5-Item High Risk Categorization評(píng)估方法如下：(1)心房顫動(dòng)；(2)頸動(dòng)脈狹窄；(3)進(jìn)展性TIA；(4)影像學(xué)檢查有明確的腦組織病灶；(5)ABCD2評(píng)分≥4分。以上5項(xiàng)中具備一項(xiàng)者即可診斷為高危NICE，且該危險(xiǎn)分層方法的可行性得到TAGUCHI等[9]研究的證實(shí)。

2.2 NICE不良預(yù)后的相關(guān)機(jī)制 目前，臨床研究者認(rèn)為NICE患者不良預(yù)后的主要機(jī)制包括以下3種：(1)卒中事件再發(fā)；(2)原發(fā)病灶進(jìn)展；(3)NICE后腦高級(jí)功能損傷。GONZLEZ-HERNNDEZ等[10]進(jìn)行的影像學(xué)研究結(jié)果顯示，90%的NICE患者卒中復(fù)發(fā)是因?yàn)樵l(fā)病灶進(jìn)展，而原發(fā)病灶遠(yuǎn)端腦組織新發(fā)梗死的情況少見。COUTTS等[11]進(jìn)行的“CT和MRI分診TIA和輕微腦血管事件以鑒別高?；颊?CATCH)研究”發(fā)現(xiàn)，卒中復(fù)發(fā)是NICE患者致殘的主要原因。臨床研究顯示，NICE患者易發(fā)生情感、認(rèn)知、睡眠等腦高級(jí)功能損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者生存質(zhì)量及社會(huì)活動(dòng)能力降低[12]。

2.3 NICE不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素 2014年日本心腦血管中心SATO等[13]發(fā)起一項(xiàng)探索輕型卒中/TIA患者卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究，結(jié)果顯示，女性、年齡≥72歲、顱內(nèi)/外血管閉塞性病變、下肢無力、注意力不集中等與卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。隨后德國(guó)學(xué)者DIENER等[14]分析輕型卒中/TIA患者1年時(shí)卒中、急性冠脈綜合征和心血管疾病死亡的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，多個(gè)梗死灶、心源性栓塞、大血管疾病及ABCD2評(píng)分為6～7分是不良預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)因素。2016年KAPRAL等[15]納入The Ontario Stroke Registry (OSR) 人群進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卒中中心、卒中單元、卒中預(yù)防門診制度等同樣可能影響輕型卒中/TIA患者的預(yù)后。

2.4 NICE不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ABCD2評(píng)分是由JOHNSTON等[16]學(xué)者在2007年提出的，目前已成為預(yù)測(cè)NICE早期(2 d、7 d和90 d)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估工具，并在多個(gè)隊(duì)列研究中得到驗(yàn)證。但2010年英國(guó)學(xué)者Oxfordshire基于人群的前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)ABCD2評(píng)分與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不明顯，而與卒中復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度相關(guān)[17]。隨著影像學(xué)技術(shù)對(duì)NICE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用日趨凸顯，2010年MERWICK等[18]提出了ABCD3-Ⅰ評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)是在ABCD2評(píng)分系統(tǒng)基礎(chǔ)上增加了DWI病灶(1分)、顱內(nèi)血管閉塞(1分)、頸動(dòng)脈狹窄>50%(2分)及DWI顯示新發(fā)病灶(2分)，總分0～13分。2011年SONG等[19]通過對(duì)中國(guó)NICE人群進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與ABCD2評(píng)分相比，ABCD3-Ⅰ預(yù)測(cè)NICE患者卒中復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率更高。目前，臨床上常用的以臨床特征為基礎(chǔ)的卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)工具包括卒中預(yù)后評(píng)估工具Ⅰ(SPI-Ⅰ)、卒中預(yù)后評(píng)估工具Ⅱ(SPI-Ⅱ)、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(ESRS)、Hankey評(píng)分及LiLAC評(píng)分。但WEIMAR等[20]使用上述5種預(yù)測(cè)模型評(píng)估NICE患者遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果卻令人失望。對(duì)此，我國(guó)研究者從我國(guó)腦血管疾病的實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)CHANCE試驗(yàn)[21]數(shù)據(jù)建立了預(yù)測(cè)模型，內(nèi)容包括：年齡>60歲(1分)、高血壓(2分)、糖尿病(1分)、入院時(shí)NIHSS評(píng)分(每分對(duì)應(yīng)1分)、抗血小板治療(單抗治療2分，雙抗治療0分)；但目前該模型尚未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前，基層醫(yī)院廣泛采用ABCD2評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估NICE的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]，但在有條件的醫(yī)院可以采用ABCD2評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估[23-25]。

2.5 NICE不良預(yù)后的影像學(xué)檢查 由于高危NICE為醫(yī)學(xué)急癥，故該類患者需要迅速評(píng)估病情，CT檢查常是第一手資料。2015年，WASSERMAN等[26]研究發(fā)現(xiàn)，CT掃描顯示有急性缺血灶合并慢性缺血灶或有微血管病變患者2 d內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高；而CT掃描顯示只有急性缺血灶、有急性缺血灶合并慢性缺血灶及有微血管病變患者90 d內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高。

MRI序列能夠提供卒中隨時(shí)間變化及與潛在卒中發(fā)生機(jī)制相關(guān)的預(yù)后信息。有研究表明，磁共振彌散成像與增強(qiáng)灌注成像(DWI-PWI)不匹配提示NICE患者梗死灶增大及臨床癥狀惡化，應(yīng)及早采取再灌注治療[27]。COUTTS等[28]研究發(fā)現(xiàn)，磁共振彌散成像(DWI)證實(shí)的血管狹窄患者卒中復(fù)發(fā)后致殘率明顯增高；FENS等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CTA顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈閉塞是輕型卒中患者殘疾的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。2015年LEE[29]等研究發(fā)現(xiàn)，在無DWI陽性和血管狹窄的情況下，增強(qiáng)灌注成像(PWI)證實(shí)存在病灶患者7 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。眾所周知，MRI可以準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小、體積及成分，現(xiàn)已廣泛用于易損斑塊的檢測(cè)和評(píng)估。LINDSAY 等[30]使用3.0 T MRI對(duì)發(fā)病7 d內(nèi)(復(fù)發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)最高)的輕型卒中和TIA患者進(jìn)行腦實(shí)質(zhì)掃描及頸動(dòng)脈斑塊評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，大部分患者為AHA Ⅳ型斑塊(即以斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂、斑塊內(nèi)血栓形成為主的動(dòng)脈斑塊[31])，且超過50%的患者管腔狹窄率>70%，提示顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊性質(zhì)亦有利于NICE患者預(yù)后評(píng)估。

總之，影像學(xué)檢查對(duì)NICE不良預(yù)后的預(yù)測(cè)具有重要參考價(jià)值，腦組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)新發(fā)梗死灶及血管影像出現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞等均提示患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)也可以在一定程度上預(yù)測(cè)NICE卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

NICE概念的提出具有重要意義，“非致殘”這一概念并不是指癥狀輕、預(yù)后好，許多研究均證實(shí)NICE具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前，ABCD2評(píng)分聯(lián)合影像學(xué)檢查可以很好地預(yù)測(cè)NICE患者的預(yù)后。且隨著影像學(xué)技術(shù)及分子生物學(xué)發(fā)展，未來NICE的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素可能更加明確，我國(guó)正在開發(fā)的CHANCE研究數(shù)據(jù)模型或許是符合中國(guó)NICE人群實(shí)際情況、更加準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，但還需要大量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯：謝武英)

810016青海省西寧市，青海大學(xué)研究生院(柴昌)；青海省人民醫(yī)院(胡全忠)

胡全忠，810007青海省西寧市，青海省人民醫(yī)院；E-mail：huquanzhong@163.com

R 743.31

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.003

2016-07-25；

2016-10-15)