經(jīng)皮氣管旋切術在急性腦梗死患者中的應用

何安邦，周奮，潘德岳，喬衛(wèi)東

(海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南三亞572000)

經(jīng)皮氣管旋切術在急性腦梗死患者中的應用

何安邦，周奮，潘德岳，喬衛(wèi)東

(海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南三亞572000)

目的觀察經(jīng)皮氣管旋切術治療急性腦梗死患者的臨床效果。方法選擇2014年5月至2015年5月于我院神經(jīng)外科治療的急性腦梗死患者，其中以40例經(jīng)皮氣管旋切術治療者作為觀察組，40例常規(guī)氣管切開術治療者作為對照組。比較兩組患者的手術情況（手術時間、出血量、切口范圍、住院時間）、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力(ADL)評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組患者的手術時間少于對照組[(6.84±1.01)min vs (15.45±2.62)min]，術中出血量低于對照組[(21.64±1.41)mL vs(25.69±1.53)mL]，切口范圍低于對照組[(1.20±0.20)cm vs(4.52±0.47)cm]，住院時間少于對照組[(5.34±0.67)d vs(7.26±0.63)d]，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療1周后，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評分和ADL評分分別為(27.56±4.35)分和(50.28±4.20)分，與對照組的(27.68±4.31)分和(50.43±4.15)分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(4/40)，低于對照組的60.00%(24/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論與常規(guī)氣管切口術比較，經(jīng)皮氣管旋切術治療急性腦梗死所需手術時間較短，術中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應用。

經(jīng)皮氣管旋切術；常規(guī)氣管切開術；急性腦梗死；療效

腦梗死主要因腦部組織供應血液的動脈產(chǎn)生粥樣硬化和血栓，進而導致管腔狹窄甚至堵塞，最終造成局部急性缺血發(fā)?。徊糠只颊呖梢虍惓怏w沿血液循環(huán)進入腦部動脈或頸部動脈，使血液阻斷或血流量驟減，進而出現(xiàn)腦組織壞死[1]。有研究報道，腦梗死大約占腦血管疾病的75%，病死率高達10%～15%[2]。急性腦梗死患者容易出現(xiàn)昏迷、嘔吐、舌后墜、誤吸等癥狀，進而導致呼吸道阻塞。因此積極有效的建立人工氣道在急性腦梗死患者的救治中具有重要的臨床價值，可為后續(xù)的治療創(chuàng)造有利條件，提高治療效率[3]。常規(guī)氣管切開術需要嚴格的手術環(huán)境和器械，不利于急性腦梗死患者的救治。經(jīng)皮氣管旋切術操作簡單、安全性高，近年來已逐漸運用于臨床。我院近年來采用經(jīng)皮氣管旋切術治療急性腦梗死患者，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年5月至2015年5月于我院神經(jīng)外科治療的急性腦梗死患者，其中以40例經(jīng)皮氣管旋切術治療者作為觀察組，40例常規(guī)氣管切開術治療者作為對照組。納入標準[4]：①經(jīng)CT等檢查確診為急性腦梗死；②格拉斯哥評分(GCS)評分低于8分；③無明顯雙側瞳孔散大。排除標準：①伴嚴重的心臟、肝臟及腎臟疾病；②伴凝血障礙。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡30～68歲，平均(48.63±3.27)歲；病程3～15 h，平均(8.73±1.06)h；顱腦術后腦梗死14例，基底節(jié)區(qū)腦梗死12例，腔隙性腦梗死8例，多發(fā)性腦梗死6例。對照組患者中男性18例，女性22例；年齡30～67歲，平均(48.61±3.24)歲；病程3～16h，平均(8.75±1.02)h；顱腦術后腦梗死15例，基底節(jié)區(qū)腦梗死13例，腔隙性腦梗死7例，多發(fā)性腦梗死5例。兩組患者的性別、年齡、病程、病變性質等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均常規(guī)予以吸氧，脫水、降壓等基礎藥物治療無效后立即采用氣管切開術。觀察組患者采用經(jīng)皮氣管旋切術，術前予以患者靜脈注射10 mg咪銼安定(石家莊制藥集團有限公司，10 mg×1b，20140421)，呼吸機吸氧濃度設置為100%，常規(guī)監(jiān)測患者心率、血壓及氧飽和度。充分吸取患者口部痰液，于頸部正中的第2、3氣管環(huán)水平作為穿持點，常規(guī)消毒鋪巾后，予以0.5%鹽酸利多卡因(上海羅氏制藥有限公司，5 mL×0.1 g，20140519)局麻。經(jīng)口部氣管插管至門齒17 cm左右，于患者肩部各置1個枕頭，保持患者頭部為正中位。使帶套管的穿刺針于穿刺點刺入氣管腔，回抽可見大量氣泡則提示穿刺針位置正確。固定套管拔出穿刺針，使“J”形導絲套管置入氣管腔內部，逐步使套管固定導絲退出，于穿刺點處取1 cm橫向切口，使導絲置入旋轉擴張器中，調整導絲使旋轉擴張器以順時針旋入氣管，逐步旋開氣管壁和頸前組織，確保擴張器進入氣管腔內部。固定導絲后以逆時針退出旋轉擴張器，使插入器置于氣管套管內，順著導絲將氣管插管置入氣管腔內部，使插入器與導絲拔出，將導管氣囊充氣并固定。對照組患者采用常規(guī)氣管切口術，選擇甲狀軟骨上緣至胸骨上窩處的頸前正中線作為切口，常規(guī)消毒鋪巾后，予以0.5%鹽酸利多卡因局麻。于皮膚直形切開5 cm左右，用血管鉗使皮下組織個頸前肌群逐步鈍性分離，使甲狀腺峽部充分暴露，保持環(huán)狀軟骨和氣管于正中線，直視下用尖刀片挑開2個氣管環(huán)，避免刺傷氣管后壁和食管前壁，切口處放置擴張器撐開氣管前壁，并置入氣管套管，放入內管充分吸取分泌物，檢查確保無出血后，予以氣管導管充分固定，注意切口不予以縫合避免出現(xiàn)皮下氣腫。

1.3 術后處理兩組患者術后均每日換藥，定時予以內管消毒核仁霧化吸入，氣管內部運用抗生素避免肺部出現(xiàn)感染，經(jīng)常翻身、搓背避免出現(xiàn)褥瘡，維持水電解質平衡，早期予以患者鼻飼確保足夠營養(yǎng)。

1.4 觀察指標與評價方法比較兩組患者的手術情況(手術時間、出血量、切口大小、住院時間)、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力(ADL)評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。神經(jīng)功能缺損評分指標[5]：評估患者入院時及治療7 d時的水平凝視功能、意識、言語、手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力、面肌8個方面，分值為0～45分，0～15分表示輕型，16～30分表示中型、31～45分表示重型。ADL評分指標[6]：采取標準化的ADL評定量表，100分制，低于20分表示完全殘疾，生活完全依賴；20～40分表示存在重度的功能障礙，生活有明顯依賴；40～60分表示存在中度的生活障礙，生活需要看護；60分以上者表示生活基本能夠自理。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，線間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較觀察組患者的手術時間、術中出血量、切口范圍、住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評分和ADL評分比較治療前兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分和ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的神經(jīng)功能缺損評分和ADL評分均無明顯改善，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組患者的皮下氣腫、切口感染、切口溢痰、出血的概率均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)40 40手術時間(min) 6.84±1.01 15.45±2.62 19.393 0 0.000 0術中出血量(mL) 21.64±1.41 25.69±1.53 12.310 9 0.000 0切口范圍(cm) 1.20±0.20 4.52±0.47 41.108 4 0.000 0住院時間(d) 5.34±0.67 7.26±0.63 13.203 8 0.000 0

表2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評分和ADL評分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評分和ADL評分比較(分，±s)

組別例數(shù)神經(jīng)功能缺損評分t值P值ADL評分t值P值觀察組對照組χ2/t值P值40 40治療前28.64±4.27 28.60±4.25 0.042 0 0.966 6治療后27.56±4.35 27.68±4.31 0.123 9 0.901 7 1.120 6 0.961 3 0.265 9 0.339 4治療前51.84±4.37 51.80±4.32 0.041 2 0.967 3治療后50.28±4.20 50.43±4.15 0.160 7 0.872 8 1.627 8 1.446 4 0.107 6 0.152 1

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腦梗死是一種腦血管循環(huán)障礙疾病，發(fā)病率和致殘率比較高。相關研究表明，約有80%的腦梗死患者伴有不同程度的功能障礙，對患者的生活造成了嚴重的影響[7]。急性腦梗死患者的腦部組織受損嚴重，容使易呼吸中樞抑制，導致呼吸肌運動障礙和咽喉失控，進而出現(xiàn)缺氧、二氧化碳和下呼吸道的分泌物潴留，堵塞通氣道，導致肺部與腦部血管擴張，增加滲透壓和靜脈壓，使肺換氣功能障礙出現(xiàn)惡性循環(huán)，引起呼吸衰竭[8-9]。急性腦梗死患者病情危重，及時有效的予以患者氣管切口能夠使下呼吸道的分泌物清除，改善患者肺部循環(huán)，提供暢通有效的呼吸道和足夠氧供，進而使并發(fā)癥與死亡率降低。

氣管切口術前需對患者行充分的鎮(zhèn)靜麻醉，避免因刺激導致血壓和顱內壓驟升，造成腦部組織二次損傷；穿刺前需使患者口中痰液充分清除，避免其出現(xiàn)呼吸困難，影響術中穿刺[10-12]。常規(guī)氣管切口術由于操作難度大，對手術人員和環(huán)境要求嚴格，術中出血量多，手術時間長，術后并發(fā)癥概率高等，因此不利于危重患者的救治。經(jīng)皮氣管旋轉術的適應證比較廣泛，操作簡單、手術時間短，無需特殊的手術器械和環(huán)境，能夠快捷有效的開放人工氣道，吸取消化道異物，并可于短時間內恢復血供和氧供；由于手術時間較短，能夠顯著減小手術對患者的神經(jīng)刺激；且切口較小，氣管套管與切口軟組織的接觸緊密，使痰液等分泌物聚集在氣管前壁軟組織空腔內部的概率盡可能降低，同時也使術后皮下氣腫、出血、切口感染與切口溢痰等并發(fā)癥概率降低，利于患者術后恢復[12-13]。但在對急性腦梗死患者行經(jīng)皮氣管旋切術治療時，局部充分麻醉及術前的鎮(zhèn)靜尤為關鍵，能在一定程度上防止因刺激效應對心腦血管造成的影響。經(jīng)皮氣管旋切術中，微創(chuàng)鉗分離皮下組織時不宜暴露過大的范圍，且為防止氣管套管置入盲端或氣道外，需要充分擴張氣管管壁；同時若患者在氣管插管時需行經(jīng)皮氣管旋切術，為避免穿刺針刺入氣管導管而引發(fā)的穿刺失敗，氣管導管應首先退至門齒20 cm左右[14]。此外若患者無自主呼吸時，退氣管導管時應慎重操作，禁止于經(jīng)皮氣管導管并未插入氣管腔內時，經(jīng)鼻或口氣管導管退至聲門以上，否則可造成患者嚴重缺氧[15]。本研究結果顯示，予以患者行經(jīng)皮氣管旋切術時，均參照相關要求嚴格操作，盡管經(jīng)皮氣管旋切術對腦組織的局部血液灌注、氧氣供應的影響較小，急性腦梗死患者采用經(jīng)皮氣管旋切術后，并沒有使患者的日常生活能力和神經(jīng)功能缺損程度得到有效改善，因此經(jīng)皮氣管旋切術對神經(jīng)系統(tǒng)恢復的作用有待進一步研究。但與常規(guī)氣管切口相比，經(jīng)皮氣管旋切術手術時間、術中出血量、切口范圍、住院時間均少于常規(guī)氣管切口術；皮下氣腫、出血、切口感染、切口溢痰的并發(fā)癥幾率也低于常規(guī)氣管切口術。

綜上所述，與常規(guī)氣管切口術比較，經(jīng)皮氣管旋切術治療急性腦梗死所需手術時間較短，術中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣臨床運用。

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R743.33

B

1003—6350（2016）21—3547—03

2016-03-05)

海南省自然科學基金(編號：811302)

何安邦。E-mail：heanbang1973@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.035