原發(fā)性急性閉角型青光眼超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)后晝夜眼壓變化

張宏光，沙愛娟，關(guān)文雯，葉丹，王越

(1.秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000)

原發(fā)性急性閉角型青光眼超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)后晝夜眼壓變化

張宏光1，沙愛娟2，關(guān)文雯1，葉丹1，王越1

(1.秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000)

目的比較合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼(APACG)患者超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)(PEGS)前、后24 h眼壓的改變情況。方法選取2012年6月至2015年6月于秦皇島市海港醫(yī)院眼科治療的APACG患者60例(60眼)。非接觸式眼壓計（NCT）測量PEGS術(shù)前及術(shù)后3個月晝夜眼壓變化。結(jié)果術(shù)前平均眼壓(21.62±2.82)mmHg，峰值眼壓(23.06±1.20)mmHg，谷值眼壓(16.52±2.60)mmHg，眼壓波動值(6.12±2.76)mmHg；術(shù)后平均眼壓(17.44±1.28)mmHg，峰值眼壓(19.05±3.10)mmHg，谷值眼壓(12.13±2.02)mmHg，眼壓波動值(2.90±2.63)mmHg。PEGS術(shù)后平均眼壓、峰值眼壓、谷值眼壓、眼壓波動值比術(shù)前降低，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術(shù)前6個測量點(4 am、8 am、12 am、4 pm、8 pm、0 am)眼壓分別為(24.70±6.02)mmHg、(22.63±5.42)mmHg、(22.54±4.90)mmHg、(19.32±4.52)mmHg、(20.21±4.77)mmHg、(20.06±4.20)mmHg，術(shù)后相應(yīng)時間點眼壓分別為(17.61±3.90)mmHg、(18.67±4.20)mmHg、(19.35±4.06)mmHg、(18.02±4.09)mmHg、(16.96±3.42)mmHg、(17.02±3.60)mmHg。術(shù)后各個時間點眼壓均比術(shù)前相對應(yīng)時間點眼壓下降，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。4 am手術(shù)前后眼壓降低最明顯，為(6.20±0.35)mmHg。術(shù)前眼壓高峰出現(xiàn)在4 am，最低在4 pm，晝夜眼壓波動(6.62±0.56)mmHg；術(shù)后眼壓高峰移至12 am，最低在8 pm，晝夜眼壓波動(3.02±0.36)mmHg。術(shù)后30眼(50%)出現(xiàn)角膜水腫，觀察7 d后完全消失。無明顯并發(fā)癥發(fā)生(后囊破裂、人工晶體脫位、虹膜根部離斷等)。結(jié)論PEGS治療合并白內(nèi)障的APACG患者安全、可靠，可有效降低患者平均眼壓，減少晝夜眼壓波動。

超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)；原發(fā)性急性閉角型青光眼；晝夜眼壓波動

近年來，越來越多的眼科臨床醫(yī)師開始嘗試超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)(combined phacoemulsification and goniosynechialysis，PEGS)治療合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)患者，術(shù)后日間眼壓得到有效控制[1-2]，但有關(guān)PEGS治療后晝夜(24 h)眼壓波動情況的報道較少。晝夜眼壓波動是青光眼病情進展的重要原因，其將加重視野進一步損傷。為此，筆者通過觀察APACG患者PEGS后24 h眼壓的改變情況，以了解該手術(shù)的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年6月至2015年6月在秦皇島市海港醫(yī)院眼科就診的60例(60眼)APACG患者，排除既往內(nèi)眼手術(shù)史或合并其他眼部疾病患者。所有患者的病程大于1個月，平均(2±0.5)個月；男性36例(36只眼)，女性24例(24只眼)；年齡(55.20±4.60)歲；最佳矯正視力(0.21±0.13)，使用降眼壓藥物數(shù)量(2±1.5)種；晶狀體混濁程度Ⅱ～Ⅲ級(LOCS II分級法)；房角閉合范圍(前房角鏡檢查)為180°～360°，其中房角關(guān)閉≥270°34眼，房角關(guān)閉＜270°26眼，平均房角關(guān)閉(246°±55°)。術(shù)后隨訪時間為3～6個月。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者知情同意并簽字。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成?；颊哐雠P位，做顳上方透明角膜緣切口(11點)及輔助切口(2點)。向前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉0.5 mL，以撕囊鑷環(huán)形撕開前囊膜，水分離，超乳吸出混濁晶體，以I/A注吸皮質(zhì)，植入折疊后房型人工晶體于囊袋內(nèi)。以粘彈劑注射針頭沿房角附近注入約1 mL透明質(zhì)酸鈉，鈍性分離全周房角，確保注射針頭不直接接觸小梁網(wǎng)，同時輔以虹膜恢復(fù)噐壓陷虹膜根部。Ocular立式雙面手術(shù)房角鏡檢查前房角開放情況，如發(fā)現(xiàn)尚存周邊虹膜前粘連，繼續(xù)鈍性分離，直到房角徹底開放為止。I/A吸除粘彈劑，前房形成良好，水密合角膜切口。妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼并包扎。術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼液及普拉洛芬眼水各4次/d點眼，2周后停藥。

1.3 眼壓測定由同一技師操作同一臺非接觸性眼壓計(NIDEK，日本)測量患者術(shù)前及術(shù)后3個月坐位晝夜眼壓。時間測量從早晨4點開始，每間隔4 h測量一次，共6次(時間點分別為4 am、8 am、12 am、4 pm、8 pm、0 am)。每一時間點每位患者測量3次眼壓，取平均值記錄。0 am測完眼壓后患者熄燈休息。平均眼壓、峰值眼壓、谷值眼壓和眼壓波動值分別為6次眼壓測量數(shù)值的平均值、最大值、最小值以及兩者之差值。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，手術(shù)前后數(shù)值比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 安全性術(shù)后50%(30/60)的患眼出現(xiàn)角膜水腫，7 d后完全消失；術(shù)中及術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生(后囊破裂、人工晶體脫位、虹膜根部離斷等)。

2.2 PEGS術(shù)后眼壓波動情況術(shù)后平均眼壓、峰值眼壓、谷值眼壓、眼壓波動值均比術(shù)前降低，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 手術(shù)前后眼壓值比較(n=60，mmHg，±s)

表1 手術(shù)前后眼壓值比較(n=60，mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

時間平均眼壓峰值眼壓谷值眼壓眼壓波動值術(shù)前術(shù)后t值P值21.62±2.82 17.44±1.28 2.669＜0.01 23.06±1.20 19.05±3.10 2.910＜0.01 16.52±2.60 12.13±2.02 2.703＜0.01 6.12±2.76 2.90±2.63 2.805＜0.01

2.3 PEGS術(shù)后各時間點眼壓變化術(shù)后與術(shù)前各個時間點眼壓比較，術(shù)后眼壓均比術(shù)前眼壓下降，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 手術(shù)前后各時間點眼壓變化(n=60，mmHg，±s)

表2 手術(shù)前后各時間點眼壓變化(n=60，mmHg，±s)

眼壓術(shù)前術(shù)后t值P值4 am 24.70±6.02 17.61±3.90 3.210＜0.01 8 am 22.63±5.42 18.67±4.20 3.086＜0.01 12 am 22.54±4.90 19.35±4.06 3.001＜0.01 4 pm 19.32±4.52 18.02±4.09 2.670＜0.01 8 pm 20.21±4.77 16.96±3.42 2.850＜0.01 0 am 20.06±4.20 17.02±3.60 2.868＜0.01

3 討論

青光眼是全球名列第二的致盲性眼病，臨床表現(xiàn)為眼壓病理性升高，伴有視神經(jīng)不同程度損害和視功能損害。在我國，原發(fā)性急性閉角型青光眼(APACG)為最常見臨床類型，也是眼科最常見的急癥病例。如果患者在急性發(fā)作期治療延誤或未得到合適治療，可能會造成視力永久性損失，甚至失明。

在APACG患者中，盡管有些白內(nèi)障程度較輕，但是其晶狀體常常較正常人增厚，位置也靠前，是形成閉角的重要因素。Su等[3]研究結(jié)果顯示：較大的晶體曲率與較小的晶體曲率引起房角閉塞的風險相比較，前者是后者的48倍，原因在于增厚變大的晶狀體使周邊虹膜膨隆并進一步擠壓小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房角關(guān)閉。因此，摘除混濁晶體可以消除引起閉角的解剖學擁擠因素，間接幫助部分APACG患者開放房角。而超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)作為近期較新的治療方法，不但通過摘除混濁變厚的晶狀體，解除瞳孔阻滯，而且通過房角鈍性分離，直接開放房角，術(shù)后眼壓(日間眼壓)控制穩(wěn)定，病情進展減緩[4-6]。

然而，APACG患者手術(shù)前后晝夜眼壓(24 h眼壓)變化曲線，迄今為止報道較罕見。鑒于在臨床工作中，患者就診時間多選擇在工作時段，此時的眼壓數(shù)值(即日間眼壓)常常被臨床醫(yī)師加倍關(guān)注，而晝夜(24 h)眼壓變化這更為重要、更為全面的眼壓信息遭到忽視。Asrani等[7]指出對青光眼峰值眼壓及24 h眼壓未得到充分重視，致使許多患者在日間眼壓監(jiān)測看似非常正常的情況下病情進展明顯。而多中心研究亦證實晝夜眼壓波動是青光眼進展重要的獨立危險因素，是視野進一步損害的主要原因[8-9]。因此甄毅等[10]建議對于青光眼患者應(yīng)監(jiān)測晝夜眼壓(24 h眼壓)，既利于判斷其預(yù)后，也便于制定個性化眼壓治療方案。

本研究顯示：APACG患者術(shù)后患者整體眼壓水平明顯下降，術(shù)后各個時間點眼壓下降，眼壓曲線后移，曲線平滑，峰值眼壓出現(xiàn)在12 am，但波動幅度明顯降低。表明PEGS術(shù)后24 h眼壓控制較理想。而本研究也同樣觀察到PEGS的手術(shù)安全性較高，僅有50%患眼(30眼)術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫，觀察1周后完全消失，術(shù)中及術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥，考慮可能與下列因素改善有關(guān)：(1)通過摘除增厚膨隆的晶狀體，代之以更薄的人工晶狀體后，晶狀體所引起的瞳孔阻滯因素得到有效解除，加深前房；(2)在房角粘連處定向注射具有彈性作用粘彈劑，并鈍性分離房角；(3)Ocular立式雙面手術(shù)房角鏡檢查前房角開放情況，確保房角分離更徹底，大大提高房角分離術(shù)中安全性；(4)超聲乳化灌注液有力沖擊，使閉塞房角得以開放，增加房水通暢性；(5)灌注液沖走小梁網(wǎng)中的碎屑，利于房水循環(huán)；(6)超聲波震動導(dǎo)致睫狀體分泌功能減低。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼效果確切，具有安全性、有效性的特點，能明顯降低患者晝夜眼壓波動，保護受損視功能，值得臨床廣泛推廣。

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Twenty-four-hour intraocular pressure fluctuation in patients with acute primary angle-closure glaucoma after the treatment of goniosynechialysis combined with phacoemulsification.

ZHANG Hong-guang1,SHA Ai-juan2,GUAN Wen-wen1,YE dan1,WANG Yue1.1.Department of Ophthalmology,Haigang Hospital of Qinhuangdao City, Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA;2.Department of Ophthalmology,People's Hospital of Lulong County,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo compare the 24-hour intraocular pressure fluctuation in patients with acute primary angle-closure glaucoma(APACG)with cataracts before and after the surgery of phacoemulsification combined with goniosynechialysis(PEGS).MethodsA total of 60 patients(60 eyes)of PAACG with cataract,who admitted to Department of Ophthalmology of Haigang Hospital of Qinhuangdao City from June 2012 to June 2015,were selected and treat-ed with PEGS.The changes of 24-hour intraocular pressure(IOP)before and 3 months after surgery was detected and analyzed by noncontact tonometer(NCT).ResultsBefore the treatment,the mean IOP,peak IOP,valley IOP and IOP fluctuation were respectively(21.62±2.82)mmHg,(23.06±1.20)mmHg,(16.52±2.60)mmHg,(6.12±2.76)mmHg.After the operation,the mean IOP,peak IOP,valley IOP and IOP fluctuation were respectively(17.44±1.28)mmHg,(19.05± 3.10)mmHg,(12.13±2.02)mmHg and(2.90±2.63)mmHg.Compared with preoperative counterparts,it showed that the post-operative average IOP,peak IOP,valley IOP and fluctuation value of IOP significantly decreased(P＜0.01).The mean IOP at 6 measurement points(4 am,8 am,12 am,4 pm,8 pm,0 am)before and after the treatment were respectively (24.70±6.02)mmHg and(17.61±3.90)mmHg,(22.63±5.42)mmHg and(18.67±4.20)mmHg,(22.54±4.90)mmHg vs (19.35±4.06)mmHg,(19.32±4.52)mmHg vs(18.02±4.09)mmHg,(20.21±4.77)mmHg and(16.96±3.42)mmHg, (20.06±4.20)mmHg and(17.02±3.60)mmHg,the differences were statistically significant(P＜0.01).After surgery,IOP decreased most obviously(6.20±0.35)mmHg at 4 am.The pre-operative peak IOP appeared at 4 am and the lowest IOP appeared at 4 pm with the change of IOP for(6.62±0.56)mmHg;The post-operative peak IOP was postponed to 12 am and the lowest IOP appeared at 8 pm,the change of IOP was(3.02±0.36)mmHg.30 eyes(50%)had corneal edema after the surgery,and completely disappeared 7 days later.No one had complications such as rupture of posterior lens capsules,artificial lens dislocation and iridodialysis.ConclusionPEGS is a safe operation to APACG,which can decrease the mean IOP and 24-hour IOP fluctuation effectively inAPACG patients with cataracts.

Goniosynechialysis combined with phacoemulsification(PEGS);Acute primary angle-closure glaucoma(APACG);24-hour intraocular pressure fluctuation

R775.2

A

1003—6350（2016）21—3527—03

2016-05-15)

河北省秦皇島市科技支撐項目(編號：201502A165)

張宏光。E-mail：469031352@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.028