主動脈夾層研究進展

王 進，劉一帆，王 利，何 麗 綜述，蔣 瑾 審校

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000)

△通訊作者

主動脈夾層研究進展

王 進1，2，劉一帆1，2，王 利3，何 麗1，2綜述，蔣 瑾2△審校

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000)

主動脈夾層是主動脈的災(zāi)難性疾病，屬于急性主動脈綜合征的一種，發(fā)病急、進展快、病死率高，臨床上易漏診和誤診，正確、及時地診斷和治療主動脈夾層對挽救患者的生命至關(guān)重要。筆者復(fù)習相關(guān)文獻并對主動脈夾層的臨床病理特點、診斷及治療的研究進展予以綜述，以期提高對本病的警惕性，加深對本病的認識，改善患者的預(yù)后。

急性主動脈綜合征；主動脈夾層；影像學；診斷；治療

主動脈夾層(aortic dissection，AD)屬心血管疾病中的危重急癥，發(fā)病急、進展快、病死率高，易被誤診和漏診，近年來備受關(guān)注[1]。雖然早在1761年Morgagni就描述了本病，但近年來隨著我國心血管疾病譜的改變，又有研究將AD歸入急性主動脈綜合征(acute aortic syndrome，AAS)[2，3]。

1 流行病學

英國牛津血管病研究顯示，AD在自然人群中的發(fā)病率約為每年6/10萬，男性多于女性[4，5]，平均發(fā)病年齡為63歲[6]，近段主動脈AD發(fā)病的高峰年齡在50～55歲，而遠段AD在60～70歲。有文獻報道，冠狀動脈造影導(dǎo)致AD發(fā)病率<0.4‰；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療導(dǎo)致AD發(fā)病率高達7.5‰[7]。隨著社會的進步及人民生活、消費水平的提高，汽車需求量及使用量的大幅度上漲，鈍性外傷中因車禍及緊急制動減速導(dǎo)致AD的發(fā)病率逐年增加[8，9]。我國AD發(fā)病率遠高于歐美國家，且發(fā)病年齡較為年輕化[6]。2010年全球疾病研究學表明主動脈夾層的病死率從1990年的2.49/10萬增長到2010年的2.78/10萬，男性比例更高[10]。

2 病理生理學、免疫炎癥機制和危險因素

AD初始時內(nèi)膜發(fā)生撕裂或潰瘍，主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜破口進入主動脈中膜或主動脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂而在中膜出血，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，使主動脈擴張或破裂[6]。近年研究顯示，免疫炎癥機制與AD的發(fā)生、發(fā)展密不可分。Anzai等[11]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，急性AD發(fā)生后，病變主動脈壁機械損傷可刺激中性粒細胞趨化因子和粒細胞集落刺激因子表達，使中性粒細胞增殖，大量中性粒細胞募集于夾層血管壁，釋放白細胞介素-6(IL-6)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)，促進急性AD發(fā)生之后的外膜炎癥反應(yīng)過程，最終導(dǎo)致夾層的擴展和破裂。

AD常累及升主動脈近端和左鎖骨下動脈開口遠端降主動脈[12]，相關(guān)的危險因素[13]包括：①獲得性因素：如高血壓、動脈粥樣硬化、感染、自身免疫性疾病、舉重、遭受外傷或車禍引起突發(fā)扭轉(zhuǎn)或減速導(dǎo)致的損傷、吸食成癮性藥物、醫(yī)源性損傷、妊娠等[14]。其中高血壓是AD最常見危險因素，65%～75%的AD患者發(fā)現(xiàn)有高血壓并且控制不良[6]。妊娠是AD的一種特殊危險因素，40歲前發(fā)病的女性AD患者中近50%發(fā)生于妊娠期，且多發(fā)生在妊娠晚期和產(chǎn)褥早期[15]，有研究顯示妊娠合并Stanford A型主動脈夾層的院前病死率為53%[16，17]。②遺傳性因素：如馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、主動脈瓣二葉畸形及家族性無癥狀性主動脈夾層分離，以馬方綜合征最常見。

3 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

約96%的AD患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)、急起、劇烈、呈撕裂樣或刀割樣的疼痛[5]，且疼痛很少放射至頸、肩、或手臂等部位。疼痛的突然發(fā)生最特異，A型最常見的癥狀是前胸痛，B型最常見背痛和腹痛。暈厥是AD患者最初的主要癥狀，約15%A型AD患者和<5%的B型患者出現(xiàn)此癥狀，與心臟壓塞或主動脈上部三分支夾層等危及生命的并發(fā)癥有關(guān)[6]。10%～15%的AD患者伴有主動脈瓣反流、繼發(fā)性心肌缺血甚至心肌梗死、心包填塞，當發(fā)生急性嚴重的主動脈瓣反流時可表現(xiàn)為心功能衰竭和心源性休克。AD患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率15%～40%，其中50%為一過性，表現(xiàn)為腦缺血或卒中、聲嘶、急性偏癱等。此外，AD少見咯血、呼吸困難等肺部癥狀；部分患者可發(fā)生胰腺炎或急性腎功能異常；<5%的AD患者可發(fā)生腸系膜動脈缺血，臨床可表現(xiàn)為不典型腹痛，40%患者無腹痛。

4 分類和分期

AD分類方法較多，根據(jù)內(nèi)膜破口位置及夾層累及的范圍，分為Stanford分型和DeBakey分型。DeBakey I型為升主動脈及降主動脈均受累；Ⅱ型僅升主動脈受累；Ⅲ型僅累及降主動脈。Stanford A型只要累及升主動脈而不論破口位置；B型僅累及左鎖骨下動脈起始部遠端的降主動脈。按內(nèi)膜撕裂形式又可分為5型，即1型：經(jīng)典AD，包含真腔和假腔；2型：血管壁內(nèi)水腫(IMH)3型：主動脈壁膨脹導(dǎo)致的微小AD；4型：主動脈穿透性潰瘍(PAU)5型：醫(yī)源性或創(chuàng)傷性AD[18]?；趥鹘y(tǒng)的DeBakey分型和Stanford分型不能精確反映病變嚴重程度、指導(dǎo)手術(shù)方式選擇及判斷預(yù)后[13]，孫立忠等[19]在其基礎(chǔ)上提出了新的細化分型方法及相關(guān)的治療策略。近年來，隨著主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)日益成為AD治療的重要方法，景在平等[20]也提出了針對腔內(nèi)隔絕術(shù)的“3N3V”分型法。AD臨床分期一般為：急性期<14天；亞急性期15～90天；慢性期>90天[6]。

5 診斷

結(jié)合患者的危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學以及實驗室檢查結(jié)果，綜合診斷AD。

5.1 影像學檢查 AD的診斷主要依賴于影像學檢查，臨床上常用的篩查手段有經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)、CT血管造影檢查(computed tomography angiography，CTA)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[21]。而對于懷疑急性AD的患者，TTE因其無創(chuàng)、操作方便可作為急診初步篩查首選的影像學檢查。CTA因其掃描速度快，時間、空間分辨率高及強大的后處理功能，是目前臨床上特別是急診背景下首選的無創(chuàng)檢查[22]，并可對臨床高度懷疑AD而TTE檢查陰性的患者進一步明確診斷[23]。

CT平掃可發(fā)現(xiàn)主動脈管腔擴張，鈣化內(nèi)膜向腔內(nèi)移位，當移位超過5 mm有診斷意義。CT平掃還可顯示心包積液、胸腔積液或縱隔血腫等一些間接征象，但不具有特異性。增強CT可清晰顯示內(nèi)膜片將主動脈管腔分為真腔和假腔，較好地顯示夾層，還可對夾層類型、范圍、破口位置及主要分支血管或腹腔器官的受累情況等進行全面評價，從而為臨床治療方案的選擇以及患者預(yù)后的評價提供幫助[22]，其準確性高達87%～94%。目前，針對中國的醫(yī)療環(huán)境和國情，多層螺旋CTA的“三聯(lián)法”檢查實際有效且有利于緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系[6]。所謂的“三聯(lián)法”檢查是指急診通過心電門控64層CT檢查急性胸痛的患者，針對可能的3種病因：AD、肺動脈栓塞和冠狀動脈疾病，快速對其作出診斷及鑒別診斷，該種檢查方法陰性預(yù)測值高。

MRI在診斷或排除急性AD上同樣具有非常重要的價值，其診斷AD的敏感性和特異性均為98%，但其掃描速度較慢，檢查時間相對較長，不宜作為急性AD的首選檢查。值得關(guān)注的是，與2010年美國AHA/AATS的《主動脈疾病診斷和治療指南》相比較，最新的指南在原指南的危險分層的基礎(chǔ)上，推薦了詳細的診療流程圖，且MRI的重要性和必要性在新指南中反復(fù)強調(diào)[6]。針對我國夾層患者較國外患者整體年輕低齡的特點，且無電離輻射或無碘化對比劑的增強，在病情平穩(wěn)條件允許的情況下，尤其是病情隨訪復(fù)查中，應(yīng)該給予關(guān)注應(yīng)用MRI，減少CTA的應(yīng)用，降低造影劑腎毒性和放射損傷。

5.2 實驗室檢查 實驗室檢查中D-二聚體(D-dimer，DD)膠乳凝集法(陰性<0.5 mg/L)對AD的敏感性達100%，特異性為67%[24]。C-反應(yīng)蛋白(CRP)在AD發(fā)病后即升高，尤其在伴有低氧血癥、胸腔積液的患者中升高更為明顯[25]，可作為AD危險程度評估的參考指標。血液中特異性生物標記物水平升高，如平滑肌肌球蛋白重鏈(smooth muscle myosin heavy chain，smMHC)、基質(zhì)金屬蛋白酶-8(matrix metalloproteinase-8，MMP-8)等可提示主動脈內(nèi)壁損傷，亦可為AD提供診斷線索，但目前尚在實驗階段，未進入臨床實踐[26，27]。

6 治療

AD的治療目標是預(yù)防夾層進展和致死性并發(fā)癥，主要治療包括介入治療、外科手術(shù)以及藥物保守治療。開放手術(shù)目前仍然是治療A型主動脈夾層的金標準[28]，主要針對升主動脈內(nèi)膜撕裂處的血管置換和主動脈根部及主動脈瓣的修補。然而隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷進步，張喆等[29]提出了對于一些不能耐受開放手術(shù)的高?；颊?，腔內(nèi)治療以其微創(chuàng)的優(yōu)勢，可作為傳統(tǒng)手術(shù)的替代方法挽救患者生命。目前主動脈弓部病變處理仍存在較大爭議，外科手術(shù)結(jié)合腔內(nèi)隔絕術(shù)可能是今后治療方向之一。

通過最佳藥物治療(Best medical treatment，BMT)控制血壓、止痛是目前治療無并發(fā)癥的急性Stanford B型主動脈夾層的首要選擇[30]。針對復(fù)雜B型主動脈夾層則推薦行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療。TEVAR治療與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率和病死率相對較低，將TEVAR的治療時機是否應(yīng)該前移而成為無并發(fā)癥的急性Stanford B型主動脈夾層預(yù)防性的修復(fù)治療現(xiàn)已成為醫(yī)學界爭論的話題[31，32]。據(jù)此，一些隨機對照試驗對無并發(fā)癥的急性Stanford B型主動脈夾層進行了預(yù)防性的TEVAR，這些研究結(jié)果并沒有顯示患者在短期內(nèi)能夠通過TEVAR獲益，但根據(jù)最近的數(shù)據(jù)，長期的隨訪顯示出更為積極正面的結(jié)果。歐洲協(xié)作組率先實施的隨機臨床研究ADSORB通過比較BMT+TEVAR聯(lián)合治療、單純BMT治療沒有并發(fā)癥的急性Stanford B型主動脈夾層，ADSORB研究1年的結(jié)果在最近發(fā)布[33]，研究結(jié)果表明，TEVAR+BMT聯(lián)合治療沒有并發(fā)癥的急性Stanford B型主動脈夾層是安全的，而且有利于假腔內(nèi)血栓形成和假腔減小、主動脈重塑，但期待遠期結(jié)果。

7 預(yù)后

未經(jīng)治療的AD患者預(yù)后極差，院外死亡率達25%，發(fā)病24 h和48 h內(nèi)病死率高達21%和50%，1周內(nèi)病死率60%～70%。經(jīng)手術(shù)干預(yù)的AD患者術(shù)后1個月內(nèi)死亡率可從90%降至30%。A型AD患者最初48 h內(nèi)死亡率為50%，圍手術(shù)期死亡率為25%；B型AD患者術(shù)后院內(nèi)死亡率為25%～50% ；接受TEVAR治療的患者30d內(nèi)死亡率僅為8%[34]。

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Research progress of aortic dissection

WANG Jin，LIU Yi-fan，WANG Li，HE Li，JIANG Jin

R543.1

B

1672-6170(2016)04-0209-04

2016-02-02；

2016-04-24)