膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷機制及治療的研究進展

郭文駿，劉毅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000)

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膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷機制及治療的研究進展

郭文駿，劉毅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000)

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(PLC)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其損傷機制為屈曲旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻過伸暴力導(dǎo)致的復(fù)雜的高能量損傷。其臨床治療目標是最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、避免并發(fā)癥。PLC急性損傷的治療方法為一期修復(fù)加重建；慢性損傷由于韌帶的攣縮及變性、局部瘢痕形成而被迫行重建治療。

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷；損傷機制；損傷修復(fù)；后外側(cè)復(fù)合體重建

膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)較大較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(PLC)損傷病因復(fù)雜，病情隱匿，易在多發(fā)韌帶損傷中被忽視。PLC損傷后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)直向外側(cè)不穩(wěn)、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；遠期膝關(guān)節(jié)下肢力線異常，致殘率高，被稱為膝關(guān)節(jié)的“黑暗地帶”。PLC損傷后可見站立位膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、過伸及步態(tài)異常等。臨床治療目標為最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、避免并發(fā)癥。本文回顧分析近期PLC損傷的相關(guān)文獻，探討診療策略。

1 PLC的結(jié)構(gòu)及損傷機制

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)分為三層，淺結(jié)構(gòu)主要為髂脛束和股二頭??；中層結(jié)構(gòu)前方主要為股四頭肌外側(cè)支持帶以及后方的外側(cè)髕股韌帶；深層結(jié)構(gòu)分為兩層，表層的外側(cè)副韌帶(FCL)，深層的腘腓韌帶(PFL)、弓狀韌帶和腘肌腱(PT)[1]。靜力穩(wěn)定是由FCL、弓狀韌帶、豆腓韌帶、冠狀韌帶及板股韌帶等提供。后外側(cè)關(guān)節(jié)囊屬于靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中冠狀韌帶為后外側(cè)關(guān)節(jié)囊與外側(cè)半月板的連接部，PT在此反折也與半月板后角連接形成冠狀纖維(腘半月板韌帶)，后方變異性較大的弓狀韌帶及豆腓韌帶復(fù)合體常為加強結(jié)構(gòu)[2～4]。動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中有PT、髂脛束、股二頭肌及腓腸肌外側(cè)頭，其中髂脛束在完全伸膝時位于前外側(cè)，在逐漸屈膝的過程中力臂轉(zhuǎn)向后外側(cè)，故其連同股二頭肌并非保守的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。而單純切斷腘肌(非PFL止點及腱性部分)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性仍存在。后外側(cè)的主要結(jié)構(gòu)均止于腓骨頭，無論何種修復(fù)重建方式均需有穩(wěn)定的上脛腓聯(lián)合(PTFJ)為基礎(chǔ)。

PLC損傷機制為屈曲旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻過伸暴力導(dǎo)致的機制復(fù)雜的高能量損傷。常與ACL、PCL損傷同時出現(xiàn)。但在多發(fā)韌帶損傷中，ACL常與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并出現(xiàn)，PCL損傷則與PLC損傷機制相似。但膝關(guān)節(jié)脫位等暴力損傷表現(xiàn)為多種重要結(jié)構(gòu)的損傷。在某些高能量創(chuàng)傷中，暴力直接作用于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)導(dǎo)致過伸位的內(nèi)翻損傷。值得警惕的是擠壓撞擊力可導(dǎo)致前內(nèi)側(cè)軟組織的廣泛挫傷或裂傷，累及內(nèi)側(cè)副韌帶深淺層、關(guān)節(jié)囊甚至髕韌帶，加之后外側(cè)結(jié)構(gòu)、交叉韌帶完整性被破壞，軟組織、半月板以及韌帶卡壓于關(guān)節(jié)間隙，出現(xiàn)復(fù)位困難的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。PLC損傷中僅15%為孤立的PLC損傷，40%的PLC損傷合并腓骨頭撕脫骨折，25%合并腓總神經(jīng)損傷[5]。Shaw等[6]發(fā)現(xiàn)，在ACL斷裂的患者中，13.3%合并有PLC損傷，故在青少年患者中重建交叉韌帶失敗仍需警惕PLC損傷。對于合并外側(cè)的Segond骨折的原因目前并不明確。Claes等[7]發(fā)現(xiàn)，Segond骨折塊上的軟組織附著正好是膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶(ALL)的印跡區(qū)，這與以往考慮為外側(cè)關(guān)節(jié)囊、FCL及髂脛束等的止點不同，但這并不符合PLC損傷的旋轉(zhuǎn)機制，ALL的韌帶多為脛骨的內(nèi)旋位損傷。過伸位或暴力直接由前內(nèi)向后外傳導(dǎo)，可合并內(nèi)側(cè)脛骨平臺前緣的壓縮骨折或骨挫傷。Geeslin等[8]提出，MRI檢查顯示股骨內(nèi)側(cè)髁前緣及內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨挫傷(對吻傷)對PLC的損傷有潛在意義。

由于PLC生物學(xué)及力學(xué)的復(fù)雜性，忽視PLC損傷將會導(dǎo)致交叉韌帶重建失敗及外旋內(nèi)翻不穩(wěn)定，忽略了PLC并且重建PCL，使PCL的張力負荷顯著升高(22%～150%)[9]。目前國際常采用Fanelli分型，根據(jù)損傷韌帶的具體結(jié)構(gòu)，結(jié)合內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的程度將后外側(cè)復(fù)合體損傷分為A～C型。通常C型建議手術(shù)治療，而B型并無明確分界。Dhillon等[10]對ACL損傷合并B型PLC損傷的患者保守治療發(fā)現(xiàn)，該類型的PLC損傷會對重建ACL預(yù)后產(chǎn)生不利影響，故建議對于一些較為嚴重的Fanelli B型損傷，特別合并了交叉韌帶的損傷，建議手術(shù)治療。

2 PCL損傷的治療

2.1 PLC急性損傷的治療 針對急性損傷，一期修復(fù)加重建成為了主流。Claes等[7]系統(tǒng)回顧了急性PLC損傷的治療，總結(jié)發(fā)現(xiàn)對動力或靜力結(jié)構(gòu)單純修復(fù)(直接縫合、撕脫骨折原位固定、錨釘固定)治療Ⅲ級PLC損傷的失敗率為38%，而聯(lián)合重建后失敗率為9%。并提出選擇二期修復(fù)交叉韌帶可能增加PLC治療的失敗率，修復(fù)手術(shù)主要應(yīng)用于FCL、PT止點撕脫的病例，但2～3周后韌帶發(fā)生了攣縮及瘢痕粘連，故韌帶損傷的3周內(nèi)可使FCL、PT、PFL得到更為充分的解剖修復(fù)[12]。Shelbourne等[13]發(fā)現(xiàn)，傷后4周內(nèi)的修復(fù)相比于傷后4～6周手術(shù)有顯著優(yōu)勢。但單純修復(fù)手術(shù)指征較窄，對于一些急性低能量的損傷、韌帶及軟組織條件較好可選擇，并且在感覺器官形態(tài)存在的早期，修復(fù)治療有利于本體感覺康復(fù)。對提供關(guān)節(jié)位置覺及運動信號反饋調(diào)節(jié)肌肉張力方面有積極意義。Mook等[14]建議，對于腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)癥狀但未斷裂的患者有必要行神經(jīng)松解術(shù)，延遲治療導(dǎo)致神經(jīng)在反復(fù)內(nèi)翻、反屈或脫位的情況下加重損傷。

2.2 PLC慢性損傷的治療 慢性損傷由于韌帶的攣縮及變性、局部瘢痕形成而被迫行重建治療。PLC重建治療是一個復(fù)雜的過程。較早的報道中采用股骨韌帶止點印跡區(qū)截骨后提升或韌帶的轉(zhuǎn)位加強重建的客觀評分較高，但患者主觀感受及功能恢復(fù)不滿意，并且發(fā)現(xiàn)由于生理結(jié)構(gòu)的改變及等長性較差，術(shù)后活動受限及韌帶松弛發(fā)生率較高。目前的重建術(shù)式仍相當于等長重建或部分解剖重建。首先PT屬于動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，無法完全等距重建。根據(jù)PT生物力學(xué)特點，衍生出了一個爭論的話題，即重建PT的必要性，其中Larson術(shù)式與LaPrade術(shù)式為PLC重建的兩種經(jīng)典術(shù)式，其核心區(qū)別為PT重建的有無，主張PT重建的觀點認為PT是后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重要組成，并且是動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中的主要結(jié)構(gòu)，F(xiàn)CL為PLC重建手術(shù)的重點，相比于FCL+PFL的單平面結(jié)構(gòu)，F(xiàn)CL+PFL+PT形成的三維立體結(jié)構(gòu)具有較好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。不主張PT重建的觀點認為其連續(xù)性存在對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定影響不大?？紤]到PT防止脛骨外旋的作用，而重建3個主要結(jié)構(gòu)以最大程度對抗內(nèi)翻外旋不穩(wěn)定。但Sigward等[15]對PT的動力及靜力穩(wěn)定性進行分析發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)伸屈活動中其并非等長結(jié)構(gòu)，過程中存在復(fù)雜的力臂變化，單純的靜力重建并不能復(fù)制PT的生物力學(xué)功能，重建后移植物的延展性不能滿足要求，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸屈旋轉(zhuǎn)限制、移植物受到不協(xié)調(diào)應(yīng)力等情況。重建手術(shù)的改良也以傳統(tǒng)Larson及LaPrade術(shù)式為基礎(chǔ)，常規(guī)腓骨外側(cè)結(jié)節(jié)向后方的隧道建立對于腓骨頭較小患者有撕脫骨折風(fēng)險，并且韌帶成角較大，增加“絞殺”損傷。Niki等[16]為減少這類風(fēng)險將隧道外旋、內(nèi)移后出口形成改良Larson術(shù)式。Fanelli等[17]在傳統(tǒng)Larson術(shù)式基礎(chǔ)上使后出口盡可能靠近腘肌肌肉-肌腱移行處、“8”交叉固定于股骨FCL及PT解剖止點；為加強后外側(cè)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，將后外側(cè)關(guān)節(jié)囊加強縫合于移植物上，優(yōu)良率較高。并未關(guān)注于重建PT，手術(shù)較簡單、手術(shù)時間較短，無需建立脛骨隧道及暴露腘窩結(jié)構(gòu)。LaPrade等[18]提出的兩束韌帶聯(lián)合脛骨隧道重建3種重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的方法更為接近解剖重建，臨床療效較好。趙金忠等[19]基于國人的解剖特點改良LaPrade術(shù)式，使用直徑較大的單股骨隧道覆蓋FCL及PT止點，較雙股骨隧道更穩(wěn)定、股骨隧塌陷等風(fēng)險較小，需同時重建前交叉韌帶時，外側(cè)髁隧道交叉風(fēng)險降低，并可聯(lián)合修復(fù)治療。但發(fā)現(xiàn)對這兩個亞結(jié)構(gòu)的同時重建可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，分析其原因可能與重建PT延展性較小及伸屈過程中脛骨旋轉(zhuǎn)限制有關(guān)。最近，Yoon等[20]通過2年隨訪比較PT重建與否發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的物理查體及影像學(xué)檢查無顯著區(qū)別，由此可見重建手術(shù)由復(fù)雜向簡單轉(zhuǎn)化將會是一種趨勢。但對于手術(shù)重建方式的這兩種學(xué)說及PT重建的必要性仍需進一步研究認證。重建術(shù)后的纖維粘連、瘢痕、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、骨化性肌炎、疼痛的敏感等會影響功能康復(fù)。為減少關(guān)節(jié)活動度的丟失，通常建議早期重建及康復(fù)鍛煉，對受傷時間較長(2～3個月)并伴膝關(guān)節(jié)僵硬的患者，建議術(shù)前首先恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度及肌力。對于極晚期PLC，常因嚴重內(nèi)翻畸形、骨軟骨關(guān)節(jié)退變、下肢力線異常，軟組織重建往往無效。

2.3 合并PTFJ不穩(wěn)的治療 PLC損傷合并PTFJ不穩(wěn)的相關(guān)報道較少。解剖上來說，PTFJ屬于微動的滑動關(guān)節(jié)，損傷后破壞了后外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定作用的發(fā)揮，并且由于腓骨旋轉(zhuǎn)功能丟失等因素，可出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疼痛[21]。目前，為避免一系列的并發(fā)癥，重建成為治療PTFJ不穩(wěn)的一種趨勢。傳統(tǒng)LaPrad術(shù)式中重建的PFL在走行上加強了上脛腓聯(lián)合后韌帶，后通過腓骨、脛骨雙隧道技術(shù)重建上脛腓后韌帶。Kim等[22]在LaPrade術(shù)式基礎(chǔ)上使韌帶跨越上脛腓聯(lián)合前方重建前脛腓聯(lián)合韌帶。目前對于多發(fā)韌帶損傷合并PTFJ不穩(wěn)定，療效參差不齊。但PLC重建需一個穩(wěn)定的PTFJ為基礎(chǔ)，在未來的研究中可能需要更可靠的重建方式。

根據(jù)目前膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的解剖生物力學(xué)、臨床診斷及相關(guān)報道，PLC損傷治療的影響因素較多。但目前更傾向于FCL及PFL的重建，對于PT功能重建的必要性仍需進一步證明。與此同時，除了這些重要結(jié)構(gòu)，仍需關(guān)注如上脛腓聯(lián)合、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及豆腓韌帶復(fù)合體等結(jié)構(gòu)的重要性。

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