日間病房患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的效果觀察

秦元杰

(蒙陰縣人民醫(yī)院，山東蒙陰276200)

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日間病房患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的效果觀察

秦元杰

(蒙陰縣人民醫(yī)院，山東蒙陰276200)

目的 觀察日間病房患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)的效果。方法 選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性CAG的患者96例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各48例。觀察組按約定日期給予日間病房行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑選擇性CAG；對(duì)照組門(mén)診收入院行CAG。對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(CAG成功率、CAG時(shí)間、加壓包扎時(shí)間)、術(shù)前候診時(shí)間、住院時(shí)間、相關(guān)費(fèi)用(住院總費(fèi)用、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用和藥費(fèi))、圍術(shù)期并發(fā)癥、患者滿(mǎn)意度。結(jié)果 兩組CAG成功率、CAG時(shí)間、加壓包扎時(shí)間、患者滿(mǎn)意度比較，P均>0.05；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)前候診時(shí)間、住院時(shí)間縮短，住院總費(fèi)用、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用及藥費(fèi)降低，P均<0.05。隨訪1個(gè)月兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 日間病房患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行CAG安全、可行，可減少患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用。

冠心病；冠狀動(dòng)脈造影；日間病房；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈受損血管數(shù)、病變程度和范圍，還可指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后[1]。我國(guó)目前CAG檢查大多需住院，在院等候時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，不利于CAG在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。日間病房手術(shù)是患者當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)和當(dāng)日出院的一種手術(shù)模式，具有快捷、方便、高效的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)[2]。日間病房手術(shù)應(yīng)用于CAG安全可行，并能夠縮短住院患者等候時(shí)間，減少住院時(shí)間和費(fèi)用，提高患者滿(mǎn)意度，有利于基層醫(yī)院CAG開(kāi)展。我們采用日間病房對(duì)患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性CAG，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2016年4月本院經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性CAG的患者96例，男54例、女42例，年齡(52.42±15.34)歲，入院診斷為胸悶或胸痛待查64例、疑診冠心病31例、冠狀動(dòng)脈介入治療后復(fù)查1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有CAG的檢查指征；穿刺血管條件好，Allen試驗(yàn)陰性；無(wú)其他需同時(shí)住院治療的疾病；患者聯(lián)系方式穩(wěn)定且能配合復(fù)查；病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性病變、橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管的患者；有嚴(yán)重肝腎功能損害及明顯高凝或出血傾向者；病情不穩(wěn)定者。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各48例，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 CAG方法 觀察組給予日間病房行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑選擇性CAG。按約定日期于CAG當(dāng)天8：00前(禁食6 h)入院，8：30完成血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能和血電解質(zhì)測(cè)定，行胸部X線及心臟彩超檢查。11：00根據(jù)檢查結(jié)果選擇符合手術(shù)指征、無(wú)禁忌證的患者，服用阿司匹林、氯吡格雷，做碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，簽定知情同意書(shū)和檢查同意書(shū)。11：30實(shí)施手術(shù)及術(shù)中監(jiān)測(cè)，術(shù)后觀察至撤除壓迫，出院。對(duì)照組門(mén)診收入院行CAG，住院第1天服用阿司匹林、氯吡格雷，行心電圖、胸部X線及心臟彩超檢查。住院第2天完成血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能和血電解質(zhì)測(cè)定，根據(jù)報(bào)告結(jié)果選擇符合手術(shù)指征、無(wú)禁忌證的患者，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性，簽定知情同意書(shū)和檢查同意書(shū)。住院第3天行CAG，術(shù)后觀察至撤除壓迫。術(shù)后1～3 d出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：CAG成功率(穿刺、CAG完成即為成功)、CAG時(shí)間、加壓包扎時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)術(shù)前候診時(shí)間(入院后術(shù)前等候時(shí)間)、住院時(shí)間。③相關(guān)費(fèi)用：住院總費(fèi)用、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用和藥費(fèi)。④?chē)g(shù)期并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫，橈動(dòng)脈持續(xù)痙攣，橈動(dòng)脈血栓、閉塞，動(dòng)靜脈瘺等；術(shù)后1個(gè)月隨訪有無(wú)手部血供障礙及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。⑤患者滿(mǎn)意度：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，調(diào)查患者對(duì)治療過(guò)程的滿(mǎn)意度[3]，分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，用(滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)/調(diào)查人數(shù)×100%計(jì)算滿(mǎn)意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組CAG成功率均為100%。觀察組經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈完成46例，因右橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣而改為左橈動(dòng)脈途徑2例。造影結(jié)果示冠狀動(dòng)脈正常46例；冠狀動(dòng)脈病變2例，其中單支病變1例，即刻行介入治療后當(dāng)日回家，3支病變1例，次日轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。對(duì)照組經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈完成45例，右橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣2例、肱動(dòng)脈畸形1例均改為左橈動(dòng)脈途徑。造影結(jié)果示冠狀動(dòng)脈正常48例。觀察組CAG時(shí)間、加壓包扎時(shí)間分別為(19.6±6.7)min、(6.2±0.6)h，對(duì)照組分別為(18.6±7.8)min、(10.2±3.6)h，兩組比較，P均>0.05。

2.2 兩組術(shù)前候診時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)前候診時(shí)間、住院時(shí)間分別為(5.2±2.1)、(12.6±10.8)h，對(duì)照組分別為(76.2±16.4)、(112.6±23.8)h，兩組比較，P均<0.05。

2.3 兩組相關(guān)費(fèi)用比較 觀察組住院總費(fèi)用、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用及藥費(fèi)分別為(4 128±482)、(1 568±183)、(686±372)元，對(duì)照組分別為(7 128±1 082)、(2 779±422)、(2 686±672)元，兩組比較，P均<0.05。

2.4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 觀察組無(wú)圍術(shù)期血管并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1個(gè)月兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組穿刺點(diǎn)出血1例，重新壓迫止血；肘部腫痛、淤斑1例，加壓包扎處理。

2.5 兩組滿(mǎn)意度比較 觀察組及對(duì)照組滿(mǎn)意度分別為98%(47/48)、93.8%(45/48)，兩組比較，P均>0.05。

3 討論

CAG是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病的最主要的方法之一[4]，是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，行CAG檢查大多需住院進(jìn)行，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，限制了部分患者的需求。日間病房行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑選擇性CAG能解決CAG患者住院時(shí)間長(zhǎng)、個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)大等問(wèn)題。許長(zhǎng)存等[5]認(rèn)為經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行CAG及介入治療成功率高，操作便利，血管并發(fā)癥少，可行性高，安全有效。本研究?jī)山MCAG手術(shù)成功率均為100%，與國(guó)內(nèi)張戟等[6]報(bào)道橈動(dòng)脈穿刺的成功率為98.8%、橈動(dòng)脈插管的成功率為98.35%相似。研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行CAG的成功率與術(shù)者的熟練程度有關(guān)[7]；橈動(dòng)脈解剖變異、穿刺失敗等[8,9]，是影響手術(shù)成功的重要因素。較小直徑共用型造影導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)便快捷，可減少導(dǎo)管交換次數(shù)和縮短操作時(shí)間，有助于避免或減少血管痙攣的發(fā)生，且容易插入左冠狀動(dòng)脈口，造影成功率高[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組CAG成功率、CAG時(shí)間、加壓包扎時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組無(wú)圍術(shù)期嚴(yán)重血管并發(fā)癥發(fā)生。表明日間經(jīng)橈動(dòng)脈CAG在手術(shù)操作和圍術(shù)期并發(fā)癥上與常規(guī)CAG無(wú)差異，在基層醫(yī)院開(kāi)展安全可行。

日間手術(shù)是患者當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)和當(dāng)日出院的一種手術(shù)模式。日間病房CAG是縮短住院時(shí)間的重要措施，其關(guān)鍵是縮短手術(shù)等待時(shí)間和留院觀察時(shí)間。日間手術(shù)要在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、離院的全過(guò)程[13,14]。為防止出現(xiàn)術(shù)前檢查不全和術(shù)前準(zhǔn)備不到位，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，必須將規(guī)范化日間手術(shù)保障體系貫穿在患者整個(gè)治療過(guò)程中。有研究把臨床路徑運(yùn)用于CAG、急性心肌梗死及冠心病健康宣教等臨床工作，避免CAG操作過(guò)程中發(fā)生人為的時(shí)間延誤，取得一定成效[13～15]。我院自行設(shè)計(jì)日間病房CAG患者按小時(shí)計(jì)算的臨床路徑，通過(guò)預(yù)約空腹入院，在日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)下進(jìn)入綠色手術(shù)通道，盡快完成術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，明顯縮短了患者術(shù)前等待時(shí)間，保證當(dāng)天進(jìn)行CAG檢查明確診斷，當(dāng)日出院及隨訪。經(jīng)橈動(dòng)脈入路較股動(dòng)脈入路有更多優(yōu)點(diǎn)。橈動(dòng)脈位置表淺，不易損傷周?chē)芎蜕窠?jīng)，易于壓迫止血，減輕患者心理負(fù)擔(dān)[16]。行橈動(dòng)脈穿刺者無(wú)需絕對(duì)臥床，可下床活動(dòng)，減輕了患者的緊張、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)，方便患者進(jìn)食進(jìn)水，更好保護(hù)腎功能，還能提高患者的自我管理能力。經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行CAG術(shù)后不需臥床，不影響抗凝治療，可立即拔除動(dòng)脈鞘管，加壓固定3～6 h即可出院，給日間病房CAG提供了很好的基礎(chǔ)[17]。本研究中觀察組術(shù)前候診、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)通過(guò)引入日間手術(shù)病房模式，經(jīng)醫(yī)院自行設(shè)計(jì)日間病房CAG患者按小時(shí)計(jì)算的路徑，能顯著縮短CAG患者等待時(shí)間、術(shù)后留觀時(shí)間和住院時(shí)間。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)看，日間病房CAG，只需住院1 d，所有花費(fèi)均在住院期間產(chǎn)生，符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)要求，降低了患者個(gè)人承擔(dān)的住院費(fèi)用。日間病房CAG融入了成效管理的概念。Brebbia等[18]認(rèn)為，面對(duì)日趨增加的醫(yī)療費(fèi)用，臨床路徑結(jié)合日間手術(shù)，更能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的模式。本研究結(jié)果顯示，日間病房行經(jīng)橈動(dòng)脈選擇性CAG，住院費(fèi)用、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用及藥費(fèi)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者滿(mǎn)意度均較高，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

總之，日間病房經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行選擇性CAG能減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，提高了有CAG適應(yīng)證患者的手術(shù)依從性，有利于基層醫(yī)院CAG的開(kāi)展和推廣，可顯著提高基層醫(yī)院冠心病的診療水平。

[1] 李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001:34.

[2] 戴紅璦,成越娟.臨床路徑——科學(xué)高效的醫(yī)療護(hù)理管理新模式[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(3):209-210.

[3] 馬洪升,余偉萍,馬慶鑫,等.日間手術(shù)醫(yī)療安全和病人感知調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,33(2):38-39.

[4] 胡大一,徐亞偉.冠心病的現(xiàn)代治療[M].上海:同濟(jì)大學(xué)出版杜,2007:34-52.

[5] 許長(zhǎng)存，劉培敏，任國(guó)成．經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈入徑介入治療冠心病的對(duì)比研究[J]．中國(guó)病案，2009，10(3)：47-48．

[6] 張戟，徐亞偉．經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入診療的臨床應(yīng)用[J]．同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，28(5)：107-113．

[7] Hudelo C, Maillard L, Quilliet L, et al. Comparision of coronary -angiography by the left radialand right femoral approach with 4F rench catcheters[J]. Arch Mal Coeur Vaiss, 2000,93(7):813-819.

[8] Pottle A, Deane S, Dent N, et al. How effective is a nurse-led follow-up clinic for patients post percutaneous coronary intervention (PCI)[J]. Euro Heart J, 2013,34(suppl 1)：5923．

[9] 陳瑤,邱原剛,朱建華,等.經(jīng)不同血管徑路行冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)患者心理狀況的影響[J].中華心血管病雜志,2006,34(8):714-717.

[10] 許法運(yùn),褚熙,張興華,等.5F共用型造影導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈造影中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2004，44(4)：1-3.

[11] 周玉杰,馬長(zhǎng)生,霍勇,等．經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：63.

[12] 荊全民,黃貴奇,韓雅玲,等.經(jīng)橈堯股動(dòng)脈途徑行無(wú)保護(hù)左主干病變介入治療的對(duì)比研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(11):1149-1153.

[13] 魏紅蕾.臨床路徑在我國(guó)冠心病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].護(hù)理研究,2009,23(3):664-666.

[14] Gradinacak DJ， Young N， Jones Y， et al． Risks of outpatient angiography and interventional procedures：a prospective study[J]. AJR Am J Roantgen, 2004,183(2)：377-381.

[15] Ziakas A, Chugh SK, Klinke P, et al. Transradial out patient percutaneous coronary intervention is safe, feasible and preferred by most patients: the North American Experience[J]. Indian Heart J, 2002,54(5):36.

[16] 楊士偉,周玉杰 ,史冬梅,等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑開(kāi)展門(mén)診冠狀動(dòng)脈造影的可行性與安全性[J].中華心血管病雜志,2009,37(11):1022-1025.

[17] Roberts L. Day surgery-national and international.From the past to the future[J].Am Surg, 2006,12(3):143-145.

[18] Brebbia G, Carcano G, Boni L, et al. Auditin day surgery in general surgery.Quality and criticality are compared[J]. Int J Surg,2008,6(1):59-64.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.027

R814.43

B

1002-266X(2016)37-0079-03

2016-07-10)