運(yùn)動(dòng)員肩部損傷研究進(jìn)展

周 隆 綜述，盧 漫 審校

(1.西南交通大學(xué)，四川 成都 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

運(yùn)動(dòng)員肩部損傷研究進(jìn)展

周 隆1，2綜述，盧 漫2△審校

(1.西南交通大學(xué)，四川 成都 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

以我國(guó)專業(yè)運(yùn)動(dòng)員為調(diào)查對(duì)象，綜述肩部運(yùn)動(dòng)損傷研究進(jìn)展。運(yùn)動(dòng)員易發(fā)肩袖損傷，而肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及其腱鞘損傷在特定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中多發(fā)，損傷的發(fā)生與過(guò)頂運(yùn)動(dòng)有關(guān)。超聲檢查是診斷肩部運(yùn)動(dòng)損傷的首選方法。超聲引導(dǎo)下介入治療是治療肩部軟組織損傷有效手段，對(duì)專業(yè)運(yùn)動(dòng)員而言，此療法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

運(yùn)動(dòng)員肩損傷肩袖肩峰下滑囊肱二頭肌長(zhǎng)頭腱

運(yùn)動(dòng)損傷是指人體在體育運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的各種損傷[1]，是影響運(yùn)動(dòng)員奪取競(jìng)賽勝利的一大障礙。肩部損傷在過(guò)頂項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員中多發(fā)[2～3]。疼痛、活動(dòng)受限是其主要癥狀，運(yùn)動(dòng)員患病未見(jiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬癥狀[4]。本文以專業(yè)運(yùn)動(dòng)員為調(diào)查對(duì)象，就肩部運(yùn)動(dòng)損傷問(wèn)題展開綜述。

1 肩關(guān)節(jié)解剖

廣義的肩關(guān)節(jié)由肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胛胸壁關(guān)節(jié)組成。狹義的肩關(guān)節(jié)特指盂肱關(guān)節(jié)，由肱骨頭和肩胛關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是人體活動(dòng)范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌遠(yuǎn)端肌腱與盂肱關(guān)節(jié)囊纖維層愈合而成，有增厚、加固關(guān)節(jié)囊作用。盂肱關(guān)節(jié)囊及肩袖被視為肩關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定機(jī)制包括：肩關(guān)節(jié)面的幾何形態(tài)及盂唇[5]、關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓機(jī)制[6]、凹面擠壓機(jī)制、肩肱平衡機(jī)制[7]。肩關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌，上述肌肉對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)起引導(dǎo)和約束作用。肩關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定機(jī)制包括：肌肉容積效應(yīng)以及其自身張力；關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)引起肌肉、韌帶緊張，被動(dòng)加強(qiáng)其約束力[8]；肩部肌肉收縮壓緊關(guān)節(jié)面以及肌肉拮抗作用[9]。此外，三角肌也有動(dòng)力性穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)作用[10]。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起于肩胛盂上方，經(jīng)行肱骨頭前上方。在臂外展、外旋時(shí)，肱二頭肌長(zhǎng)腱被動(dòng)拉緊，將肱骨頭約束在關(guān)節(jié)盂內(nèi)[11]，有類似于岡上肌從上方穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用[12]。

2 運(yùn)動(dòng)員肩部損傷分類

專業(yè)競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員肩部運(yùn)動(dòng)損傷常見(jiàn)肌肉、肌腱的挫傷、拉傷，其次是末端病，偶見(jiàn)骨損傷和神經(jīng)損傷。急性損傷發(fā)生少，亞急性、慢性損傷多發(fā)。肩部承受過(guò)重運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，是引起損傷的主要原因。

2.1 “肩峰下撞擊綜合征”及“游泳肩” “肩峰下撞擊綜合征”由Neer于1983年提出，是對(duì)肩部疼痛和功能障礙等一系列癥狀為特點(diǎn)的癥候群的總稱。其發(fā)生機(jī)理目前尚不完全明確，總結(jié)現(xiàn)有研究成果認(rèn)為[13，14]：一是內(nèi)源性解剖學(xué)因素；二是外源性動(dòng)力學(xué)因素。多數(shù)研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)員罹患撞擊綜合征為外源性長(zhǎng)期大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷所致[15]。發(fā)病機(jī)制是肩關(guān)節(jié)外展、外旋動(dòng)作使肩峰下間隙體積減小，引起各結(jié)構(gòu)間擠壓、撞擊。岡上肌肌腱病、肩峰下滑囊炎是其常見(jiàn)病癥。

國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期以來(lái)的研究均顯示撞擊綜合征在游泳運(yùn)動(dòng)員群體特別高發(fā)。Kennedy最先將這種現(xiàn)象總結(jié)，提出“游泳肩”概念。近年來(lái)隨著“拇指先入水”等游泳新技術(shù)的使用，相關(guān)研究指出：“游泳肩”是繼發(fā)于游泳運(yùn)動(dòng)員群體，普遍存在的關(guān)節(jié)前向松弛和肩胛骨不穩(wěn)定的肩袖前向撞擊征[16，17]。導(dǎo)致“游泳肩”的主要因素有[18～22]：肩胛骨穩(wěn)定肌群、肩袖肌群疲勞；盂肱關(guān)節(jié)囊松弛；肩部肌力失衡。

2.1.1 肩袖損傷 肩袖損傷最早是由Sminth提出，但當(dāng)時(shí)未受重視，直到Codman等[23]指出肩袖損傷引起肩疼痛的原因后，對(duì)其研究逐漸增多。肩袖損傷好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員群體[24]，游泳、隔網(wǎng)對(duì)抗型球類以及投擲等過(guò)頂項(xiàng)目(overhead sports)是肩袖損傷的高發(fā)項(xiàng)目，病癥常見(jiàn)岡上肌肌腱炎[25～28]。過(guò)頂運(yùn)動(dòng)是對(duì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中會(huì)發(fā)生手越過(guò)頭頂平面高度動(dòng)作情景的一類體育項(xiàng)目的總稱。臂重復(fù)、大強(qiáng)度外展、外旋動(dòng)作是過(guò)頂運(yùn)動(dòng)的特征。此類動(dòng)作易使肩袖肌群持續(xù)處于超負(fù)荷狀態(tài)，引起肩峰下撞擊，是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員肩袖損傷的主要原因[29]。羅智勇等[30～32]還指出：運(yùn)動(dòng)員岡上肌肌腱損傷與其在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)局部強(qiáng)制性缺血有關(guān)。距離岡上肌肱骨止點(diǎn)約1 cm處存在明顯乏血供區(qū)域。過(guò)頂運(yùn)動(dòng)使岡上肌肌腱遭受擠壓，導(dǎo)致其連續(xù)發(fā)生間歇性缺血，肌腱炎性反應(yīng)更易發(fā)生。

2.1.2 肩峰下滑囊損傷 肩峰下滑囊是位于肩峰下間隙中的囊狀結(jié)締組織，內(nèi)含少量液體。其上毗鄰三角肌、肩峰及喙肩韌帶，下部毗鄰岡上肌肌腱與關(guān)節(jié)囊融合部。肩峰下滑囊的作用是將上述結(jié)構(gòu)分隔開，臂做過(guò)頂運(yùn)動(dòng)時(shí)，肱骨頭向肩峰靠近，肱骨節(jié)結(jié)進(jìn)入肩峰下方，肩峰下間隙空間距離減小。肩峰下滑囊的功能則是避免和緩沖肩峰下撞擊并使肱骨節(jié)結(jié)在肩峰下活動(dòng)順暢。競(jìng)技體育大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷特點(diǎn)使肩峰下滑囊承受過(guò)大應(yīng)力，導(dǎo)致其緩沖作用失效，引起肩峰下滑囊損傷。從事球類、投擲、舉重項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員發(fā)病較多[33，34]。厚度改變是肩峰下滑囊損傷的最明顯癥狀。臨床普遍接受≥2 mm是正常肩峰下滑囊厚度的參考值[35，36]，但同時(shí)也有研究指出部分無(wú)肩關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)活動(dòng)障礙者肩峰下滑囊厚度大于>2 mm[37]。且不同研究中測(cè)量位置、測(cè)量邊界選擇上存在差異。

2.1.3 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及其腱鞘損傷 近年國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)員肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷報(bào)道較少。這與肌腱對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性改變有關(guān)。科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使肱二頭肌長(zhǎng)頭腱增粗[38]，這種改變?cè)黾恿穗哦^肌長(zhǎng)頭腱抵御損傷風(fēng)險(xiǎn)的能力[39]。任玉衡[40]對(duì)我國(guó)49種項(xiàng)目，6810例運(yùn)動(dòng)員調(diào)查顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘損傷發(fā)病率低(75例，1.10%)，并且其發(fā)病率遠(yuǎn)低于肩袖損傷。但肖春梅[41]對(duì)國(guó)家青年女子排球集訓(xùn)隊(duì)調(diào)查顯示：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎發(fā)病率雖為中等水平(2例，3.2%)，但其發(fā)病率反高于肩袖損傷。專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)技術(shù)是引起腱鞘損傷的原因，球類運(yùn)動(dòng)因肩關(guān)節(jié)反復(fù)進(jìn)行過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及其腱鞘受到反復(fù)、高強(qiáng)度橫向應(yīng)力作用，使兩者間發(fā)生擠壓、摩擦，導(dǎo)致發(fā)生損傷。有研究還指出肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)小結(jié)節(jié)處橫截面積明顯變小，且節(jié)結(jié)間溝存在溝底較淺，骨表面粗糙可能[42]。尤其是結(jié)節(jié)上嵴的骨刺，易導(dǎo)致結(jié)節(jié)間溝內(nèi)通行的肌腱受到磨損[43]?；诖?，Gerber率先提出肩關(guān)節(jié)前上撞擊綜合征概念，認(rèn)為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車系統(tǒng)損傷主要是由于上臂在水平面反復(fù)用力內(nèi)旋造成的，這點(diǎn)在乒乓球直板技術(shù)中尤為顯著[44]。

2.2 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定最早由Bankart提出，近年來(lái)研究所指的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指肱骨頭在關(guān)節(jié)窩內(nèi)存在有癥狀的位移，或肩關(guān)節(jié)向前、前上、前下、后方、后下、下方單向或多向(半)脫位以及相關(guān)并發(fā)癥。癥狀常見(jiàn)肱骨頭(半)脫位、盂唇撕脫、肩袖及關(guān)節(jié)囊撕裂。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定多因突發(fā)外界暴力或舊傷復(fù)發(fā)、惡化引起。國(guó)內(nèi)專業(yè)運(yùn)動(dòng)員關(guān)節(jié)脫位及半位發(fā)生少，僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。這與長(zhǎng)期專項(xiàng)訓(xùn)練使肩部更加強(qiáng)壯，能夠更有效抵御損傷風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。與有效的后勤醫(yī)療支持有關(guān)。Rowe[45]在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定基礎(chǔ)上提出復(fù)發(fā)性短暫半脫位概念，特指多發(fā)于球類、游泳、投擲、體操項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員，肩部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛、麻木、無(wú)力，并感受到肱骨頭位移。除開外界因素致傷，運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定多由舊傷復(fù)發(fā)、惡化以及疲勞引起[46]，導(dǎo)致肩部?jī)?nèi)在穩(wěn)定與運(yùn)動(dòng)間平衡的交換無(wú)力所致[47]。對(duì)運(yùn)動(dòng)員肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的處理，避免原有肩損傷復(fù)發(fā)、惡化是核心原則。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生前的主動(dòng)預(yù)防、積極治療遠(yuǎn)比損傷后再行處理更加重要。

3 肩部損傷的診斷

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，超聲、核磁共振(MRI)對(duì)肌骨損傷表現(xiàn)出良好的敏感性和特異性，已成為肩部損傷的常用檢查手段。MRI及其造影檢查是診斷肩袖、肩峰下滑囊、關(guān)節(jié)囊撕裂、盂唇撕脫的有效方法，有著極高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率[48～49]。在未經(jīng)手術(shù)證實(shí)前，被視為診斷肩部損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI能準(zhǔn)確顯示軟組織病變，但檢查費(fèi)用昂貴，且造影屬侵入性檢查，有一定副作用。而超聲檢查便捷、高效、無(wú)創(chuàng)傷，并可動(dòng)態(tài)檢查，確定肩部損傷的類型和程度[50]，超聲可作為診斷肩部運(yùn)動(dòng)損傷的首選方法。因X射線、CT檢查只對(duì)骨性結(jié)構(gòu)敏感，僅可在檢查盂唇撕脫、肱骨頭脫位等骨性損傷時(shí)做出直接診斷，在對(duì)肩部軟組織損傷檢查中無(wú)直接價(jià)值，只作為排除其它病變可能的鑒別診斷依據(jù)。超聲彈性成像技術(shù)和等速測(cè)力技術(shù)是近年來(lái)評(píng)判肩部損傷的新方法，但因上述技術(shù)目前仍在存在不完善之處，限制了其臨床應(yīng)用。

4 肩部運(yùn)動(dòng)損傷的治療

常見(jiàn)的調(diào)整運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、制動(dòng)休息、肌肉貼布、理療、口服藥物等方法廣泛用于運(yùn)動(dòng)損傷的一般處理。以及接受治療后的輔助治療、康復(fù)之用[51]。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肩部損傷，則應(yīng)接受相應(yīng)的治療。對(duì)肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎癥，可行超聲引導(dǎo)下介入治療。對(duì)肩袖肌腱鈣化灶，可在在超聲引導(dǎo)下對(duì)鈣化灶進(jìn)行穿刺、搗碎并配合沖洗、抽吸[52]，以利于鈣化灶吸收。對(duì)盂肱關(guān)節(jié)炎癥行糖皮質(zhì)激素和玻璃酸鈉注射治療，對(duì)局部組織進(jìn)行消炎、潤(rùn)滑，可取得良好治療效果[53]。通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)針，使治療過(guò)程處于實(shí)時(shí)“監(jiān)視”之下，規(guī)避了傳統(tǒng)封閉注射僅憑觸診和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)針帶來(lái)的病灶定位不準(zhǔn)、用藥過(guò)大以及傷及神經(jīng)及血管的問(wèn)題[54]，尤其是有效避免了糖皮質(zhì)激素被“盲目”注射導(dǎo)致血清睪酮值下降，這對(duì)專業(yè)運(yùn)動(dòng)員具有重要意義[55]。

運(yùn)動(dòng)員肩部損傷治療的原則是對(duì)輕微損傷可先行保守治療，保守治療無(wú)效者可行介入治療，對(duì)肌腱大范圍或全層撕裂則應(yīng)手術(shù)治療。但出于保全運(yùn)動(dòng)生涯的考慮，應(yīng)須謹(jǐn)慎且充分的權(quán)衡利弊，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷相對(duì)較小的關(guān)節(jié)鏡方式。

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Research progress of shoulder injury in athletes

ZHOU Long，LU Man

國(guó)家自然科學(xué)基金資助(編號(hào)：81571700)；四川省科技廳課題基金資助(編號(hào)：2013 JY0183)

R873

B

1672-6170(2016)06-0160-04

2016-04-23；

2016-09-15)

△通訊作者