阻塞性睡眠呼吸暫停與心房顫動(dòng)及缺血性卒中相關(guān)性的研究進(jìn)展

吳少翔,周祁娜,湯寶鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊830054)

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·綜述·

阻塞性睡眠呼吸暫停與心房顫動(dòng)及缺血性卒中相關(guān)性的研究進(jìn)展

吳少翔,周祁娜,湯寶鵬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊830054)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是常見的睡眠呼吸障礙性疾病，是心房顫動(dòng)(AF)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而AF與OSA的高患病率有關(guān)。OSA導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生率增加，是其結(jié)局不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。OSA、AF及缺血性卒中之間相互影響，持續(xù)正壓通氣治療可減少AF發(fā)生，降低合并OSA的缺血性卒中患者的病死率。

阻塞性睡眠呼吸暫停；心律失常；心房顫動(dòng)；缺血性卒中

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是最常見的睡眠呼吸障礙性疾病，其主要特點(diǎn)是夜間睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道完全或部分性阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停及低通氣，從而產(chǎn)生反復(fù)間歇性低氧、CO2潴留，可能伴有響亮的鼾聲、血氧飽和度下降、頻繁的覺醒及睡眠片段化等臨床表現(xiàn)[1，2]。據(jù)估計(jì)，在30～60歲的美國人群中OSA的男女患病率分別為24%和9%，而當(dāng)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥15時(shí)，其男女患病率達(dá)到9%和4%。其與高血壓、心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、卒中等心血管疾病密切相關(guān)[2]。目前，我國心血管病患病率及病死率仍處于上升階段。心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民的首位死因。心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管病刻不容緩[3]。而OSA作為心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的高危因素日漸得到人們的重視，現(xiàn)就OSA、心房顫動(dòng)(AF)及缺血性卒中之間的相關(guān)研究作一總結(jié)。

1　OSA與AF的相關(guān)性

1.1OSA與AF發(fā)生1983年Guilleminault等[4]發(fā)現(xiàn)男性夜間陣發(fā)性心律失常者多見，多伴有嚴(yán)重OSA，夜間陣發(fā)性AF發(fā)生率約為3%，而普通人群僅為0.4%～1.0%[5]。Gami等的大型回顧性隊(duì)列研究納入了3 542例患者，入選者皆完成了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)且既往或現(xiàn)在無AF發(fā)生，平均隨訪了4.7年，評(píng)估新發(fā)AF的發(fā)生情況。結(jié)果共有133例發(fā)生了AF(累積概率14%，95%CI:9%～19%)，OSA組和非OSA組分別有114例(4.3%)和19例(2.1%)發(fā)生了AF，OSA重要病理生理結(jié)局指標(biāo)夜間血氧飽和度下降程度與肥胖皆為年齡<65歲患者發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

OSA作為AF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在排除諸多的干擾因素后這種相關(guān)性依然存在，且AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨OSA嚴(yán)重程度的增加而增加。近期發(fā)表的基于人群的大規(guī)模隊(duì)列研究[7]結(jié)果顯示，調(diào)整年齡、性別等混雜因素后OSA仍然是AF發(fā)生的高危因素。

1.2AF與OSA高患病率一些研究表明，AF患者中OSA的患病率較普通人群更高，且其在難治性AF患者中表現(xiàn)更為突出。Hoyer等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的陣發(fā)性AF患者中有相當(dāng)高的OSA患病率。匹配了年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)等因素后，難治性AF患者中OSA的患病率為87%，而對(duì)照為48%。難治性AF組OSA更為嚴(yán)重，有更高的AHI。Szymanski等[9]連續(xù)納入了266例擬行射頻消融手術(shù)的AF住院患者，入選者皆完成了PSG，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，121例(45.9%)AF患者合并OSA。合并OSA與不合并OSA的AF患者相比，年齡、BMI、頸圍、腰圍更大，且發(fā)生陣發(fā)性AF的可能性更小，即OSA患者更易合并持續(xù)性AF，而非OSA患者更易發(fā)生陣發(fā)性AF。然而近期發(fā)表的ORBIT-AF研究表明，僅18%的AF患者合并OSA[10]。Porthan等[11]病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，AF組的OSA發(fā)病率為32%，與對(duì)照組相比(29%)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.67)。近期Chanda等[12]研究入選了既往無AF病史或心悸癥狀，且AHI≥30的重度OSA患者，給予連續(xù)7 d的心電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)果只有1例記錄到短暫AF發(fā)生。

2　OSA與缺血性卒中的相關(guān)性

2.1OSA與缺血性卒中發(fā)生早在1985年，Partinen等[13]通過病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性打鼾與腦梗死密切相關(guān)。Yaggi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，OSA與缺血性卒中或任何原因的死亡相關(guān)聯(lián)，調(diào)整年齡、性別、吸煙、乙醇濫用、糖尿病、高脂血癥、AF、高血壓等相關(guān)危險(xiǎn)因素后，OSA仍然是新發(fā)缺血性卒中或任何原因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步趨勢(shì)分析表明當(dāng)AHI>36次/h，患者新發(fā)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)為3.3。Cho等[15]研究結(jié)果表明,在年齡>65歲的人群中，中重度OSA與無癥狀性腦梗死及腔隙性腦梗死發(fā)生明顯相關(guān)，且獨(dú)立于肥胖這一缺血性卒中高危因素，提示有效治療OSA可能減少腦血管事件的發(fā)生與復(fù)發(fā)。Loke等[16]薈萃發(fā)現(xiàn),OSA與缺血性卒中的發(fā)生明顯相關(guān)，而這種關(guān)聯(lián)性在男性中表現(xiàn)更為突出，且隨著AHI的增加，OSA患者發(fā)生缺血性卒中及心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

2.2OSA與缺血性卒中的臨床結(jié)局目前，有充分的證據(jù)表明[1]，50%～70%的缺血性卒中患者存在與睡眠相關(guān)的呼吸障礙，其中90%患者是OSA，缺血性卒中合并OSA者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，住院及康復(fù)時(shí)間長，卒中再發(fā)及病死率增加。Sahlin等[17]入選了132 例皆完成了PSG的急性缺血性卒中患者。對(duì)所有患者進(jìn)行了長達(dá)10年的前瞻性隨訪，以死亡為主要結(jié)局指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，缺血性卒中合并OSA的患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了75%,OSA對(duì)于缺血性卒中后死亡的預(yù)測(cè)，獨(dú)立于年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、AF等相關(guān)危險(xiǎn)因素。Mansukhani等[18]研究發(fā)現(xiàn),在缺血性卒中發(fā)生前診斷有OSA的患者，卒中后1個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍多。校正年齡、NIHSS 評(píng)分等因素后，缺血性卒中發(fā)生前患有OSA是其結(jié)局不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

3　OSA與AF發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)

Yaranov等[19]首次證明了OSA是AF患者發(fā)生缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Szymanski等[20]研究表明，47.6%的AF患者合并OSA，OSA組比非OSA組有更多的缺血性卒中病史。Mansukhani等[21]研究了108例OSA患者，其中34例合并初發(fā)缺血性卒中者視為研究組，另外隨機(jī)選取的74例OSA患者為對(duì)照組，比較兩組間AF發(fā)生情況，單變量分析表明，與對(duì)照組相比研究組AF的發(fā)生更為常見，調(diào)整混雜因素后，合并缺血性卒中的OSA患者AF發(fā)生的校正比值比為5.34(95%CI:1.79～17.29)。另一研究發(fā)現(xiàn)盡管合并OSA與不合并OSA的AF患者相比CHADS2分值差別不大，但合并OSA者更多地接受了預(yù)防性抗凝治療[10]。Chang等[22]研究表明，合并OSA與不合并OSA的AF患者相比擁有更多的危險(xiǎn)因素，而兩組間遠(yuǎn)期發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。將OSA加入CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)后不能提高AF患者發(fā)生缺血性卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值?？傊?，AF一旦發(fā)生缺血性卒中其結(jié)局往往較差，而OSA作為AF發(fā)生卒中的潛在危險(xiǎn)因素，及早識(shí)別與干預(yù)對(duì)于這類患者是必要的，也將可能是有益的。

目前此三種常見疾病間彼此聯(lián)系的確切機(jī)制尚不清楚，相關(guān)研究較少。但似乎是通過改變自主神經(jīng)張力、血壓、內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激等途徑介導(dǎo)實(shí)現(xiàn)的[23]。此外，近期，Kimura等[24]研究表明,夜間間歇性低氧血癥是AF患者左心耳血流速度減慢的獨(dú)立決定性因素，提示OSA與左心耳功能的關(guān)聯(lián)性可能構(gòu)成了AF與缺血性卒中的聯(lián)系基礎(chǔ)。

4　持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療OSA對(duì)AF及缺血性卒中的影響

4.1CPAP治療OSA對(duì)AF復(fù)發(fā)的影響Kanagala等[25]的研究表明，AF合并OSA電轉(zhuǎn)復(fù)患者，給予持續(xù)CPAP干預(yù)OSA,觀察1年后僅42%復(fù)發(fā)，而未進(jìn)行OSA干預(yù)的AF患者82%復(fù)發(fā)。Naruse等入選了153例完成了射頻消融術(shù)(RFCA)的藥物難治性AF，平均隨訪(18.8±10.3)個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，51(33%) 例AF復(fù)發(fā)，OSA和左房大小皆為RFCA后AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。未治療OSA的AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而CPAP治療AF合并OSA的患者，其術(shù)后AF復(fù)發(fā)率較低。AHI>10預(yù)測(cè)AF RFCA后復(fù)發(fā)的敏感性和特異性分別為54%和91%。近期發(fā)表的薈萃分析表明，合并OSA的AF患者RFCA術(shù)后有31%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這一比例明顯高于不合并OSA的AF患者,而未得到CPAP有效干預(yù)的AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)57%。合并OSA的AF患者給予CPAP治療后,其術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，與不合并OSA的AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)程度相當(dāng),即使去除非均質(zhì)性研究后這種相似性仍然存在?？傊?，OSA增加AF電轉(zhuǎn)復(fù)及RFCA后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而及時(shí)恰當(dāng)?shù)腃PAP有效干預(yù)可以降低AF復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2CPAP治療OSA對(duì)缺血性卒中影響CPAP作為治療OSA最有效的方法之一，不僅可以改善神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后，而且可以降低合并OSA的缺血性卒中患者的病死率。Parra等隨機(jī)、前瞻性研究，對(duì)合并中重度(AHI≥20)OSA的初發(fā)急性缺血性卒中(72 h以內(nèi))患者隨訪2年，觀察早期應(yīng)用CPAP的效果，結(jié)果表明CPAP治療可以加快神經(jīng)功能的恢復(fù)，延緩心血管事件的出現(xiàn)，但在改善患者生存和生活質(zhì)量方面未見明顯作用。最近發(fā)表的另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了早期CPAP干預(yù)對(duì)于合并中重度OSA的初發(fā)缺血性卒中患者的心血管事件復(fù)發(fā)和病死率情況，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，治療組心血管的存活狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，早期CPAP治療對(duì)于合并OSA的缺血性卒中患者的長期生存具有重要意義。

綜上所述，OSA與AF、缺血性卒中的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，OSA在AF患者發(fā)生缺血性卒中過程中可能起著重要作用，但目前其聯(lián)系的具體機(jī)制途徑尚不清楚。未來，我們需要在臨床實(shí)踐過程中將這三種疾病狀態(tài)視為一個(gè)整體去全面的分析、評(píng)判。

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國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81460742)。

湯寶鵬(E-mail:1169921065@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.037

R441.8

A

1002-266X(2016)17-0098-03

2015-10-18)