孫嵐云主任治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

安建靜　孫嵐云

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(天津 300100)

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孫嵐云主任治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

安建靜孫嵐云△

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(天津 300100)

摘要目的：總結(jié)孫嵐云主任治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)。方法：隨師侍診，將所得體會(huì)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)論：孫主任認(rèn)為痰邪是慢性腎功能衰竭形成的重要病理機(jī)制之一，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)滌痰排毒的治療方法。

主題詞 慢性腎功能衰竭補(bǔ)腎活血，滌痰排毒法@孫嵐云

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)，是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。慢性腎臟病在我國(guó)的發(fā)病率目前約為10%，即約有1.3億人患有該病，延緩CRF進(jìn)程具有重要的臨床意義[1]。

孫嵐云主任從事中醫(yī)腎病研究與治療數(shù)十載，師從著名國(guó)醫(yī)大師張大寧教授，對(duì)大寧教授所創(chuàng)的“腎虛血瘀論”和“補(bǔ)腎活血法”有比較深刻地理解，在大量臨床實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),指出痰邪是CRF的主要致病因素之一。筆者隨師侍診，聆聽(tīng)教誨，對(duì)老師經(jīng)驗(yàn)管窺一二，現(xiàn)將其論治CRF的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病機(jī)的認(rèn)識(shí)孫主任認(rèn)為腎虛血瘀是導(dǎo)致CRF的根本病理基礎(chǔ)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)是導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展的重要病理機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為痰是機(jī)體水液代謝的病理產(chǎn)物，可分為有形之痰與無(wú)形之痰。有形之痰是指呼吸道分泌和咯吐而出的黏稠狀物質(zhì)，也包括瘰疬痰核等有形病變；無(wú)形之痰指停積于臟腑、經(jīng)絡(luò)，引起各種頑病、怪病，觸之不及，看之不見(jiàn)者，具有走竄經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行的特點(diǎn)。腎臟在調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝方面起著極為重要的作用，腎臟功能失調(diào)是形成痰邪的重要原因。《內(nèi)經(jīng)》云：“腎者水臟，主津液”；《難經(jīng)》云:“腎失主水、統(tǒng)五液，則津液不能布散全身……若命門火衰，既不能自制陰寒，更不能溫養(yǎng)脾土，致使陰不從陽(yáng)，精化為水而成痰濕。”又因《醫(yī)貫·痰論》中說(shuō):“腎虛不能制水,則水不歸源。水逆行,洪水泛濫而為痰。”張景岳在《景岳全書·痰飲》中明確提出“痰之化無(wú)不在脾, 而痰之本無(wú)不在腎。”葉天士提出“久病入絡(luò)”,強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”的絡(luò)病理論。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，既是病邪侵入的通路亦是容邪之所。腎絡(luò)的調(diào)達(dá)是全身氣機(jī)調(diào)暢的重要保證，病理情況下，腎臟功能失調(diào)，久則水、濕、瘀、痰等病邪內(nèi)生，入絡(luò)則難解。CRF由各種腎臟病反復(fù)發(fā)作，遷延日久所致,病程較長(zhǎng)，腎臟虧虛，久病生痰，痰邪入腎絡(luò)，致使病情纏綿難愈。

2CRF治法孫主任在治療上繼承尊師張大寧教授補(bǔ)腎活血的治療法則，同時(shí)在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上又提出滌痰排毒的治療方法?！夺t(yī)宗必讀》云：“治病必求于本。本之為言根也、源也……善為醫(yī)者，必責(zé)根本?！盋RF的發(fā)生以虛為本，虛以腎虛為主，而腎為先天之本，提示了CRF患者補(bǔ)腎的重要性，只有先天之本不虧虛，機(jī)體才能保持良好的狀態(tài)。孫主任常用補(bǔ)腎藥物有生黃芪、補(bǔ)骨脂、覆盆子、菟絲子等。其中重用生黃芪，取其性微溫，能補(bǔ)益三焦之氣。同時(shí)CRF為久病，所生為久病之痰。古云“久病之痰，切不可以作脾濕生痰論之……此久病之痰，當(dāng)補(bǔ)腎以祛逐之。”補(bǔ)腎法從根本上保證機(jī)體正常水液代謝，防止痰邪生成。同時(shí)脾為生痰之源，常用健脾祛濕藥茯苓、白術(shù)以杜絕生痰之源。

古云“久病必瘀”，CRF由多種腎臟疾病遷延日久發(fā)展而來(lái)為久病，久病必見(jiàn)瘀血，提示活血法在CRF治療中的重要性。孫主任臨床常用活血藥有丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、地龍、桃仁等。清代唐容川云:“血積既久，亦能化為痰水”；朱丹溪指出：“痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”。CRF為痰瘀同病之證，采用活血法既能祛除瘀血又能消除痰邪。現(xiàn)代研究認(rèn)為丹參不僅能使血管擴(kuò)張，其還能降低血黏度和聚集抗血小板，改變血流動(dòng)力學(xué)[2]。杜雨茂教授認(rèn)為丹參、川芎、赤芍等活血化瘀藥久用無(wú)妨，且無(wú)助長(zhǎng)和導(dǎo)致出血之弊，有利于改善腎功能[3]。

孫主任治療痰邪采用滌痰排毒治療方法。臨床滌痰常用藥物有半夏、陳皮、炒白芥子等。半夏為化痰要藥，多種痰證均可選用，古云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，配伍陳皮等行氣藥能使氣順痰消；白芥子自古就是化痰常用藥物，并具有溫化經(jīng)絡(luò)之痰飲的功效，馮寶民等[4]研究結(jié)果顯示，炒制后白芥子鎮(zhèn)咳祛痰作用增強(qiáng)。痰瘀同源，痰瘀同病，痰邪的消除有利于瘀血的消散，因痰瘀同為CRF致病因素，從而滌痰法有利于CRF的治療，延緩疾病進(jìn)展。CRF患者臟腑虧虛，脾虛濕盛,積濕成濁,久郁化熱,熱蘊(yùn)成毒，孫主任常用中藥大黃、敗醬草、白花蛇舌草等祛濕解毒之品以降濁排毒。大黃[5]是中西醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的具有降肌酐和尿素氮作用的藥物，有通腑瀉濁，活血解毒，推陳出新之效[5]。

孫主任認(rèn)為腎臟疾病，特別是慢性腎臟疾病的治療，是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要綜合運(yùn)用藥物、飲食控制、心理疏導(dǎo)、建立良好的生活方式等共同治療。

3典型病例患者，關(guān)某，男，58歲，于2014年8月9日初診。周身乏力4年，惡心2個(gè)月。患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，于外院就診，查尿常規(guī)異常(具體不詳)，腎功能異常(血肌酐升高)，診為“慢性腎功能衰竭”，口服中藥湯劑加尿毒清顆粒治療1年，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，自行停藥。2個(gè)月前出現(xiàn)惡心，遂就診我院門診。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白(++)，腎功能：血肌酐280mmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血尿酸正常。肝功能(-)，空腹血糖：5.6mmol/L。24小時(shí)尿蛋白定量：2.1g/24h。刻診：周身乏力，惡心，無(wú)嘔吐，頭暈，納可，寐欠安，大便2d1行，尿中泡沫多，舌暗紅苔黃厚膩，脈沉滑。血壓：135/80mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷：虛勞，辨證為腎虛血瘀，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。治以補(bǔ)腎活血，滌痰排毒為法。具體方藥：黃芪40g，大黃炭30g，生白術(shù)20g，川芎、土茯苓、丹參各15g，大黃、清半夏、陳皮、炒白芥子、地龍、炒枳殼、赤芍、火麻仁、郁李仁各10g，旋覆花5g，竹茹7g,7劑，水煎服，1d1劑。同時(shí)口服西藥包醛氧淀粉膠囊5gTID。并囑患者低鹽低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。二診：患者訴乏力癥狀減輕，惡心緩解，大便日1行，尿中泡沫多，耳鳴，寐欠安，舌暗紅苔黃厚膩，脈沉滑。血壓：130/75mmHg。調(diào)其中藥處方，去火麻仁、郁李仁，加茯苓、酸棗仁、當(dāng)歸各10g，浙貝母5g。14劑。三診：患者乏力癥狀明顯緩解，無(wú)惡心，耳鳴減輕，尿中泡沫減少，夜寐尚可，大便正常。查腎功能：血肌酐160mmol/L，尿素氮8.9mmol/L，血尿酸正常。24小時(shí)尿蛋白定量：1.0g/24h。前方稍作加減，服藥1月余，患者病情平穩(wěn)，并囑其繼續(xù)門診治療，定期復(fù)查。

按：孫主任認(rèn)為腎虛血瘀是導(dǎo)致CRF的根本病理基礎(chǔ)，同時(shí)CRF與痰邪有密切關(guān)系，痰邪作為病理產(chǎn)物是CRF重要致病因素，治療上運(yùn)用補(bǔ)腎活血，滌痰排毒方法并取得較好臨床療效。

參考文獻(xiàn)

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[3]張敏.杜雨茂教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,26(5):24-26.

[4]馮寶民，邱琳，諶啟鵬，等．基于炮效關(guān)系研究白芥子鎮(zhèn)咳藥效物質(zhì)基礎(chǔ)[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2010,26(9):1173-1176．

[5]曲直,周密.大黃附子湯灌腸治療慢性腎功能衰竭30例[J].陜西中醫(yī),2010,31(6):693-694.

(收稿2015-10-30；修回2015-12-07)

通訊作者：△天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科(天津300131)

【中圖分類號(hào)】R692

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.036