化痰解毒法治療甲狀腺相關(guān)性眼病探討*

潘拓方　高天舒

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110032)

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化痰解毒法治療甲狀腺相關(guān)性眼病探討*

潘拓方高天舒△

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110032)

摘要目的：探討化痰解毒法治療甲狀腺相關(guān)性眼病的機(jī)理和運(yùn)用。方法：甲狀腺相關(guān)性眼病屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”或“魚睛不夜”或“狀如魚胞征”等范疇，在疾病發(fā)展過程中痰毒既是病理產(chǎn)物又是新的致病因素。甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)病機(jī)為痰毒蘊(yùn)結(jié)眼絡(luò)，故在辨證論治基礎(chǔ)上采用化痰解毒法治療TAO，可以使病情緩解。結(jié)論：痰毒貫穿TAO發(fā)病始終，故提出化痰解毒法治療TAO，具有臨床價(jià)值。

主題詞 甲狀腺疾病@化痰解毒法眼疾

甲狀腺相關(guān)性眼病 (Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是常見的眼眶疾病，其發(fā)病率在成年人眼眶病中占首位，常常被認(rèn)為是一種由多種因素造成的，且與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫病，又稱“內(nèi)分泌突眼”?；颊叱Ｒ匝矍蚝蠹把劭糁車M織的大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、黏液性水腫以及結(jié)締組織增生性病變?yōu)樘卣鱗1]。TAO除了發(fā)生于甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的Grave’s眼病，少數(shù)也可發(fā)生在甲狀腺功能減退(橋本甲狀腺炎)和功能正常者。青中年及老年人均可發(fā)生，好發(fā)于男性，多累及雙眼。TAO臨床表現(xiàn)除眼球前突外,尚可見眼瞼疼痛紅腫或球結(jié)膜充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病長(zhǎng)期療效不確定，治療后易復(fù)發(fā)，并且存在發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)中藥治療TAO很有優(yōu)勢(shì)，可以明顯改善臨床癥狀，緩解病情。

1中醫(yī)對(duì)于甲狀腺相關(guān)性眼病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為TAO屬“鶻眼凝睛”或“魚睛不夜”或“狀如魚胞征”等范疇。鶻眼凝睛又稱鶻眼凝睛外障，表現(xiàn)為眼珠逐漸脹硬突起，如鶻鳥之眼紅赤凝視，不能轉(zhuǎn)動(dòng)。魚睛不夜表現(xiàn)為患者睡覺時(shí)上下眼瞼不能閉合，狀如魚眼之狀。狀如魚胞證表現(xiàn)為胞瞼腫脹，狀若魚胞。陳如泉[1]認(rèn)為本病病位在肝，與脾、腎相關(guān)，發(fā)生多與情志變化有關(guān)，突眼的病因病機(jī)為肝氣不舒、肝郁氣滯、肝郁火旺、肝郁脾虛，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濕瘀壅滯肝經(jīng)，結(jié)于目窠而成本疾。痰、濕、瘀是本病主要的病理產(chǎn)物，病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。陳老將甲狀腺相關(guān)眼病分為: 肝火亢盛證:龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減; 脾虛濕阻證: 四君子湯合二陳湯加減; 肝腎陰虛證: 二至丸合杞菊地黃丸加減; 瘀血阻絡(luò)證: 桃仁紅花煎加減; 痰濁阻滯證: 二陳湯加減。劉喜明[2]將良性突眼 ( 亦稱單純型突眼或非浸潤(rùn)型突眼)辨證為肝陰不足，肝火上炎，予一貫煎加潛陽藥及養(yǎng)肝明目的藥物治療; 將惡性突眼分為無甲亢之突眼或發(fā)生于甲亢后之突眼，證屬脾虛濕聚，予二妙丸或五苓散加減; 合并甲亢之突眼，證屬肝膽火盛，予龍膽瀉肝湯加減; 甲亢后期之突眼，證屬肝腎陰虛，予杞菊地黃丸加減。

2化痰解毒法治療TAO的機(jī)理2.1痰的內(nèi)涵痰是一種由于機(jī)體水液代謝障礙所生成的病理產(chǎn)物，其性稠濁。古語中痰通“淡”，泛指水一類的可以“淡蕩流動(dòng)”的物質(zhì)。痰有狹義和廣義之說，狹義之痰，指咳吐的痰液。廣義之痰，則除上述咳吐的痰液外，還應(yīng)包含只見其癥，不見其形的痰病。中醫(yī)家對(duì)痰的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn),《金匱要略·方論》曰“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。朱丹溪提出“實(shí)脾土,燥脾濕,是治痰之本法也”的治則。元代醫(yī)家王硅提出“百病皆生于痰”。楊仁齋 《仁齋直指方論》說：“痰之所以發(fā)動(dòng)者，豈無自而然哉。風(fēng)搏寒凝，暑煩濕滯以致諸熱蒸郁，咽食生冷煎煿……動(dòng)風(fēng)發(fā)氣等輩，皆能致痰也?！笨梢娞档男纬膳c外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸所傷等因素有關(guān)。痰為無形之邪，具有致病廣泛，變化多端之特性，故可以流竄全身各處而表現(xiàn)不同癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為產(chǎn)生痰的根本原因是肺、脾、腎、三焦氣機(jī)功能失調(diào)。肺處上焦,主氣,司呼吸,通調(diào)水道；若肺失清肅,氣不得降,水液不能下輸膀胱,水津不布,留于肺而生痰。脾在中焦,主運(yùn)化水濕,升清降濁；若中焦運(yùn)化失司,氣機(jī)受阻,不能升清降濁而生痰。腎在下焦,調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的平衡；肺下輸膀胱的水液,必須依賴腎的氣化作用,才能排出體外，否則可變生痰。三焦是水液代謝的通道,主諸氣,而水液的疏布,必須借助氣的溫化、推動(dòng)作用，否則痰濁內(nèi)生。因此,痰的根本成因與肺、脾、腎、三焦氣機(jī)功能失常有關(guān)；氣逆則痰生。縱觀歷代醫(yī)家治痰或調(diào)氣治痰，或從寒熱論治,或從虛實(shí)辨證,或從臟腑著法;其立法處方,或以行氣、散寒、清熱、宣肺降氣、健脾燥濕,溫腎化飲為主;或從痰為陰邪,易寒易熱之本性治療[3]。

2.2痰毒的內(nèi)涵所謂“毒”,本質(zhì)就是對(duì)人體有害的物質(zhì)。蘊(yùn)痰日久則化毒，謂之痰毒。而痰毒為有形毒邪，是一種內(nèi)生毒邪?！短绞セ莘健氛f：“夫痰毒者，由肺臟郁壅，過飲水漿，積聚在于胸膈……皆由痰毒壅滯也?！边@是古籍中有關(guān)“痰毒”因機(jī)證治的最早記載。后世醫(yī)家對(duì)痰毒病證多有闡述，如《雜病源流犀·痰飲源流》說：“郁火凝結(jié)，久成痰毒，宜先服舟車神佑丸，次服導(dǎo)痰湯?！彪S著各代醫(yī)家對(duì)痰毒的不斷研究，痰毒學(xué)說發(fā)展迅速。痰毒的產(chǎn)生不外乎情志不暢，飲食不當(dāng)，外感暑濕，勞倦所傷致肺、脾、腎臟腑功能紊亂，而氣機(jī)郁滯，津液停蓄蘊(yùn)結(jié)，聚液為痰，痰不能及時(shí)排出體外，蘊(yùn)積于體內(nèi)日久化毒，則為痰毒。痰毒既可內(nèi)伏漸蓄于體內(nèi)而成伏痰，又可依附于原邪氣而病甚蘊(yùn)毒。

2.3甲狀腺相關(guān)性眼病病因病機(jī)導(dǎo)師認(rèn)為甲狀腺相關(guān)性眼病的中醫(yī)病因病機(jī)為情志不暢，肝氣上逆或肝郁化火化風(fēng)引動(dòng)伏痰，蘊(yùn)痰日久化毒，泛溢眼肌，肌肉腫脹而成TAO；痰毒浸潤(rùn)肉輪，久則化火，而見眼瞼紅腫疼痛；痰毒化火，火氣上沖，則結(jié)膜充血。情志不暢多為TAO發(fā)生的誘因。痰毒稽留于體內(nèi)，不發(fā)病，如常人一樣。若情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，日久肝郁化火化風(fēng)，火熱或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引動(dòng)伏痰，致痰毒阻眼絡(luò)，眼球突出；痰毒阻眼絡(luò)日久化火，而見眼瞼紅腫疼痛、結(jié)膜充血?！兜は姆ā分杏涊d：痰隨氣升降,無處不到。凡是身體上中下有塊者,多為痰毒作祟?？梢?，痰為無形之物，可以隨氣流竄全身,變化多端；痰毒為有形之物，凡突眼者皆有痰毒存在。痰毒是人體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物,又可同時(shí)作為重要致病因素致各種疾病，也是形成突眼最直接的原因。

3化痰解毒法治療TAO的運(yùn)用本病的發(fā)生與痰毒密切相關(guān)，結(jié)合本病病因病機(jī),故導(dǎo)師提出化痰解毒法治療TAO，輔以清熱、行氣、息風(fēng)、散結(jié)之法。臨床發(fā)現(xiàn)TAO患者除伴甲亢外，也有少數(shù)甲功正常或甲減。

3.1TAO伴甲亢 (急性期)此類患者為情志失調(diào)，肝郁化火，肝火上擾引動(dòng)伏痰，痰火壅滯眼絡(luò)所致，癥見突眼，眼瞼紅腫疼痛，結(jié)膜充血，伴急躁易怒，畏光多淚，口苦，雙手顫抖，消食善饑，小便短赤，舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)有力。治療當(dāng)用清熱解毒，行氣化痰之法。常用龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：龍膽草、車前子、梔子、黃芩、 柴胡、木通、澤瀉、甘草、當(dāng)歸、生地等。導(dǎo)師臨床在辨證基礎(chǔ)上加用浙貝母、法半夏等以加強(qiáng)化痰解毒之功。

3.2TAO伴甲功正常(緩解期)此類患者為情志不舒，肝郁氣滯，痰氣互結(jié)于目所致，癥見突眼，眼瞼腫脹伴目眩，胸痞納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。治療當(dāng)用化痰解毒，行氣散結(jié)之法。多用逍遙散和二陳湯加減。常用藥物：當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、薄荷、茯苓、半夏、陳皮、炙甘草、生姜等。導(dǎo)師臨床在辨證基礎(chǔ)上加入膽南星、白芥子、浙貝母、山慈菇、夏枯草以加強(qiáng)化痰散結(jié)之力。若患者胸痞納呆可加入佛手、香櫞以加強(qiáng)疏肝理氣之效。

3.3TAO伴甲減(緩解期)此類患者為TAO日久，脾虛痰濕所致，癥見突眼，眼瞼浮腫，上瞼下垂伴頭暈?zāi)棵?，失眠心悸，胸悶納少，乏力身重，舌質(zhì)淡胖有齒印，苔膩，脈濡或緩。治療當(dāng)以行氣散結(jié)，益脾化痰為原則。常用二陳湯合四君子湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草等。導(dǎo)師臨床在辨證基礎(chǔ)上加入膽南星、白芥子兩味藥以加強(qiáng)化痰解毒之效。對(duì)于伴有眼瞼下垂者，可加黃芪、升麻、桔梗；患者若胸脅痞悶，可加郁金、枳殼、香附。由于痰火壅滯眼絡(luò)，TAO伴甲亢者熱象表現(xiàn)明顯，故以清熱散結(jié)，化痰解毒為主；TAO伴甲功正?；虬榧诇p患者，患病日久，臟腑虧虛，痰毒阻絡(luò)明顯而熱象已消失，故以行氣健脾，化痰解毒為主。

4化痰解毒中藥的現(xiàn)代藥理研究半夏、夏枯草、白芥子、浙貝母、膽南星均為導(dǎo)師常用化痰解毒中藥，這幾味中藥依據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究發(fā)展,均有一定的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，提高了臨床療效，緩解病情發(fā)展。有研究表明半夏有糖皮質(zhì)激素樣作用,半夏總生物堿對(duì)多種炎癥模型均有明顯的對(duì)抗作用[4]。夏枯草中針對(duì)免疫抑制和抗炎作用的活性成分主要包括迷迭香酸、熊果酸、2琢-羥基熊果酸等,其中熊果酸的抗炎活性最強(qiáng)[5]。夏枯草對(duì)早期炎癥反應(yīng)有明顯的抑制作用，其抗炎效應(yīng)與糖皮質(zhì)激素的合成、分泌加強(qiáng)有密切關(guān)系,另外也能將外周血T淋巴細(xì)胞亞群值上調(diào)[6]。又有研究顯示夏枯草、浙貝母提取物對(duì)體外培養(yǎng)的TAO眼眶成纖維細(xì)胞有與地塞米松類似的抑制作用,且夏枯草作用強(qiáng)于浙貝母[7]。浙貝母有鎮(zhèn)咳、袪痰、鎮(zhèn)痛抗炎、抗腫瘤、松弛平滑肌等功效[8]。法半夏有鎮(zhèn)咳、祛痰、解毒抗炎、抗?jié)?、抗腫瘤、抗真菌等作用。多種炎癥動(dòng)物模型予半夏總生物堿均有明顯的對(duì)抗效果[9]。白芥子具有抗炎鎮(zhèn)痛、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、抗腫瘤作用[10]。研究表明夏枯草具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗菌、循環(huán)系統(tǒng)的作用、降血糖、抗病毒、抗腫瘤等作用[5]。南星現(xiàn)代藥理研究表明主要含有生物堿、甾醇、氨基酸、凝集素、苷類等多種化學(xué)成分,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗心率失常、抗腫瘤、抗驚厥、祛痰等作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)這五種中藥經(jīng)現(xiàn)代藥理研究均有化痰、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤(免疫抑制)的功效，為改善TAO患者目突、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血等癥狀提供有利的理論基礎(chǔ)。

5總結(jié)從古至今，中醫(yī)醫(yī)家對(duì)TAO的研究已取得一定的成果。陳教授和劉教授提出從肝論治TAO，臨床已取得明顯療效。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出從痰毒論治TAO，故應(yīng)用化痰解毒法治療TAO。TAO發(fā)病多因情志失調(diào)，肝氣上逆或肝郁化風(fēng)化火，引動(dòng)體內(nèi)伏痰，致痰毒久蘊(yùn)眼絡(luò)，痰毒化火，火氣上沖，癥見眼球突出、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血。導(dǎo)師認(rèn)為痰毒壅眼絡(luò)是發(fā)生本病的核心，故提出化痰解毒法治療TAO。臨床常見TAO患者伴甲亢、伴甲功正常、伴甲減，均可采用化痰解毒法治療，在辨證辨病基礎(chǔ)上常常加入浙貝母、膽南星、法半夏、白芥子、夏枯草等以加強(qiáng)化痰解毒之功[12-13]。這類藥的現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了導(dǎo)師的想法，它們具有免疫抑制、抗炎、鎮(zhèn)痛、化痰等功效，為臨床應(yīng)用提供了夯實(shí)的理論依據(jù)。自古以來中醫(yī)講究未病先防的理念；素體痰濕盛者更易發(fā)生TAO,故TAO的預(yù)防很有意義。TAO易患人群平時(shí)可以適當(dāng)應(yīng)用化痰利濕之品，應(yīng)保持情緒舒暢樂觀,避免精神緊張,并注意休息。

參考文獻(xiàn)

[1]閔曉俊,厲晶萍,華川,等．陳如泉診治甲狀腺相關(guān)性眼病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2011,52(23):1994-1995．

[2] 蔡勝杰，劉喜明．劉喜明治療甲狀腺相關(guān)性眼病心悟[J].遼寧中醫(yī)雜志．2014，41 (8) : 1598-1599．

[3]于勇.試論調(diào)氣與治痰[J].陜西中醫(yī),2007,28(9):1198-1199.

[4]周倩,吳皓.半夏總生物堿抗炎作用研究[J].中藥藥理與臨床,2006,22(4):87-89.

[5]汪文玉.夏枯草化學(xué)成分及生物活性對(duì)免疫調(diào)節(jié)及抗炎抑菌的研究概況[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(12)：68-70.

[6]薛明,馮怡,徐德生.夏枯草化學(xué)成分及藥理作用的研究概況[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(5):55-56.

[7]李蓓,鄭燕林.夏枯草、浙貝提取物對(duì)體外培養(yǎng)TAO眼眶成纖維細(xì)胞的影響[J].眼科研究,2009,27(7):577-580.

[8]張明發(fā),沈雅琴．浙貝母藥理研究進(jìn)[J].上海醫(yī)藥，2007,28(10):459-461．

[9]劉亞平，刑素芳.半夏的藥理作用研究[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2014,18(32):4446-4447.

[10]萬軍梅.中藥白芥子研究進(jìn)展[J]．中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014,22(11):20-22.

[11]汪榮斌,王存琴,劉曉龍.天南星(虎掌南星)的化學(xué)成分和藥理作用研究[J]．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,26(4):590-592.

[12]崔云竹.治未病思想在橋本甲狀腺炎治療中的應(yīng)用[J].陜西中醫(yī)，2014，35(9)：1087-1088.

[13]謝瓊，盧朋，易宏鋒.夏柘草口服液對(duì)不同甲狀腺功能狀態(tài)患者甲狀腺大小的影響[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，17(5)：678-680.

(收稿2015-10-18；修回2015-11-30)

通訊作者：△遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心內(nèi)分泌科(沈陽 110032)

【中圖分類號(hào)】R581

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.030

*遼寧省醫(yī)學(xué)高峰建設(shè)(2010056)

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