三維變化在治療晚期非小細(xì)胞肺癌中的療效評(píng)價(jià)*

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科(張家口075000)　宋　曉　席　強(qiáng)　常茂葉　李錦秋　杜　煒

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·臨床研究·

三維變化在治療晚期非小細(xì)胞肺癌中的療效評(píng)價(jià)*

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科(張家口075000)宋曉席強(qiáng)常茂葉李錦秋杜煒

摘要目的：探討三維變化在評(píng)價(jià)局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法： 選擇局部晚期(IIIA～I(xiàn)IIB)非小細(xì)胞肺癌患者60例，通過GTV三維變化率對(duì)患者治療方案進(jìn)行調(diào)整，并采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要包括完全緩解CR，部分緩解PR，進(jìn)展PD，SD(非PR/PD)。結(jié)果：治療前與治療后1周、2周、3周、4周的腫瘤GTV體積分別為64292237mm3、40573199mm3、1636889mm3、23363189mm3、15731162mm3，治療后患者腫瘤體積較治療前明顯減小，隨后出現(xiàn)平臺(tái)期；治療后GTV體積減小50%的患者共有7例，體積減少35%的患者38例，體積基本未變的患者14例，體積增加患者1例；經(jīng)由RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中CR6例、PR37例、PD15例、SD2例；兩種方法判斷結(jié)果基本一致；對(duì)患者的生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明一年期內(nèi)患者生存良好53例，死亡7例，生存率為88.33%。結(jié)論： GTV三維變化可較好的反映患者臨床治療效果。

主題詞癌，非小細(xì)胞肺/藥物療法癌，非小細(xì)胞肺/放射療法@GTV三維變化@RECIST標(biāo)準(zhǔn)

肺癌是世界范圍內(nèi)最為常見的惡性腫瘤之一，國(guó)內(nèi)肺癌的發(fā)病率和病死率占城市惡性腫瘤之首。其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌患者總數(shù)的75%～80%，其中局部晚期非小細(xì)胞肺癌就診率占非小細(xì)胞肺癌總數(shù)的40%～50%，此時(shí)患者外科手術(shù)治療的臨床意義不大，推薦進(jìn)行化療聯(lián)合放療治療方法[1，2]。目前絕大多數(shù)研究領(lǐng)域都在非小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)的勾畫與預(yù)后的關(guān)系方面以及WHO標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)在肺癌治療后的對(duì)比缺乏有關(guān)GTV治療前后三維體積變化對(duì)療效評(píng)價(jià)的相關(guān)報(bào)道，本研究旨在觀察局部晚期非小細(xì)胞肺癌同步放化療前后GTV三維體積變化對(duì)近期療效的評(píng)價(jià)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料 選擇河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科2013年10月至2015年3月局部晚期(IIIA～I(xiàn)IIB)非小細(xì)胞肺癌患者60例作為研究觀察對(duì)象，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡32～78歲；②既往未接受手術(shù)與放化療治療，均為初治病人，適合于根治性放化療治療；③至少有1個(gè)可測(cè)量的局部病灶，病灶經(jīng)過螺旋CT或MRI掃描≥20mm；④無全肺不張或惡性胸腔積液或惡性心包積液；⑤ECOG評(píng)分0～2分，預(yù)期生存期≥6個(gè)月；⑥無其他惡性腫瘤病史；⑦血液、心、肝、肺、腎等主要器官功能基本正常，其中肺功能FEV1≥1L并且≥40%正常人相應(yīng)值。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①不良藥癮、嗜酒、嚴(yán)重內(nèi)科疾患、嚴(yán)重不可控制的感染、或活動(dòng)性肝炎或HIV感染；②不可控制的糖尿病、頑固性痢疾或痙攣腸梗阻；③不穩(wěn)定性心絞痛或新發(fā)心絞痛或近6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死；④嚴(yán)重的過敏史或者過敏體質(zhì)；⑤妊娠或哺乳期。

2治療方法 治療前對(duì)患者進(jìn)行GTV三維測(cè)量，根據(jù)測(cè)量結(jié)果制定化療方案，均采用EP方案，具體如下：依托泊苷50mg/m2第1～5、29～33天，順鉑50mg/m2第1、8、29、36天。采用醫(yī)用直線加速器6MV-X線常規(guī)劑量分割的IMRT技術(shù)，95%PTV 50～56Gy分25～28次，共5～6周，GTV包括影像學(xué)顯示的GTVp和GTVnd。CTV為GTVp外放8mm，GTVnd外放包括受侵淋巴引流區(qū)，在以下情況中可考慮實(shí)施下列特定區(qū)域的預(yù)防照射：右中下葉或左舌葉、左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)應(yīng)包入CTV；左上葉病變，縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)受侵，主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)包入CTV；如果縱隔淋巴結(jié)受侵或隆突下淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV。使用IGRT技術(shù)，PTV在CTV上外放5mm。脊髓最大點(diǎn)照射劑量≤45Gy，肺V20≤28%。于治療后1周、2周、3周、4周再次對(duì)患者進(jìn)行GTV三維測(cè)量，同時(shí)采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此次患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。GTV三維測(cè)量方法為：靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)(RTOG)，GTV包括肺窗中所見肺內(nèi)腫瘤范圍及縱隔窗中所見縱隔受累范圍，病變的毛刺邊緣應(yīng)包括在GTV中，建議分為GTVp(原發(fā)腫瘤)和GTVnd(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))；肺癌GTV的具體勾畫標(biāo)準(zhǔn)為：①基于同一肺窗(窗寬1600Hu，窗位-600Hu)勾畫；②病變周圍長(zhǎng)度5mm以下的毛刺勾畫在靶區(qū)內(nèi)；③腫瘤周邊阻塞性肺炎排除在勾畫范圍之外；④腫瘤累及縱隔及胸膜時(shí)參照縱隔窗(窗寬400Hu，窗位40Hu)勾畫；⑤伴有肺不張者不列于本研究。

3療效標(biāo)準(zhǔn)肺癌治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):RECIST標(biāo)準(zhǔn)：最長(zhǎng)徑總和變化(一維)。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容如下：治療效果可分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病灶穩(wěn)定(PD)、疾病進(jìn)展(SD)，其中CR為全部病灶消失維持4周；PR為全部病灶縮小30%維持4周；PD為全部病灶增加20%或者新病灶出現(xiàn)；SD為非PR/P[3]。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)果

1治療前后患者腫瘤GTV體積變化情況通過測(cè)量結(jié)果可以得出：治療前與治療后1周、2周、3周、4周的腫瘤GTV平均體積分別為64292237mm3，40573199mm3，1636889mm3，23363189mm3，15731162mm3；根據(jù)腫瘤體積變化測(cè)量值可以看出：治療后患者腫瘤體積較治療前明顯減小，隨后出現(xiàn)平臺(tái)期。

2治療效果根據(jù)GTV變化判定結(jié)果顯示：治療后GTV體積減小50%的患者共有7例，占11.67%：體積減少35%的患者38例，占63.33%；體積基本未變的患者14例，占23.33%；體積增加患者1例，占1.67%。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：CR6例，占10%；PR37例，占61.67%；PD15例，占25%；SD2例，占1.67%。提示兩種判斷方法結(jié)果基本一致。

3患者生存率情況對(duì)患者進(jìn)行為期1年的跟蹤調(diào)查，出院3個(gè)月時(shí)生存60例，生存率100%；6個(gè)月時(shí)生存58例，生存率96.67%；9個(gè)月時(shí)生存55例，生存率91.67%；12個(gè)月時(shí)生存53例，生存率88.33%。結(jié)果表明一年期內(nèi)患者生存良好53例，生存率為88.33%。

討論

在我國(guó)原發(fā)性肺癌是發(fā)病率較高，較為常見的惡性腫瘤之一，其病死率為城市惡性腫瘤第1位，非小細(xì)胞肺癌占全部肺癌病例的80%，所以肺癌的預(yù)后與臨床分期及治療方法密切相關(guān)。因此,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正確分期、合理治療以及及時(shí)評(píng)價(jià)治療方法對(duì)于延長(zhǎng)肺癌患者的壽命、改善其生存質(zhì)量具有十分重要的意義。大部分的非小細(xì)胞肺癌患者在確診之時(shí)就已經(jīng)發(fā)展為局部晚期或同時(shí)有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，而能夠進(jìn)行手術(shù)治療的患者僅僅占據(jù)全部肺癌患者的20%～30%[4]，針對(duì)局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，臨床推薦應(yīng)用放療聯(lián)合化療方案[5，6]，有研究表示：同步放化療能夠有效提高局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者的局部控制率，從根本上提高患者的生存率，已經(jīng)成為局部晚期非小細(xì)胞肺癌不可手術(shù)情況下的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[7]。

目前肺癌治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要有兩種，即WHO標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)，RECIST標(biāo)準(zhǔn)較WHO標(biāo)準(zhǔn)有所改進(jìn)，從二維測(cè)量進(jìn)入一維測(cè)量，操作上更簡(jiǎn)便些。但對(duì)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在差異。國(guó)外有研究顯示[8]：在評(píng)價(jià)為腫瘤緩解時(shí)，面積減少50%與最長(zhǎng)徑(直徑)減少30%相當(dāng)；而在評(píng)價(jià)為腫瘤進(jìn)展時(shí)腫瘤面積增加25%僅相當(dāng)于最長(zhǎng)徑增加12%，且體積增加不足50%。為避免過度評(píng)價(jià)為PD的傾向，RECIST規(guī)定腫瘤最長(zhǎng)徑增加20%(相當(dāng)于腫瘤面積增加44%，體積增加75%)。而上述所表現(xiàn)的關(guān)系是在理想球形模式下體積變化與RECIST和WHO標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系，如果腫瘤形態(tài)不規(guī)則或者腫瘤增加和縮減不按比例，雖然WHO、RECIST標(biāo)準(zhǔn)變化不大，但腫瘤體積會(huì)產(chǎn)生很大變化。而GTV是采用以影像為主的一般診斷方法經(jīng)肉眼可以觀察到的在一定部位可確定形狀大小的可見腫瘤，可用微積分計(jì)算三維體積，理論上腫瘤治療前后GTV的三維體積變化應(yīng)該更準(zhǔn)確的反映腫瘤的治療效果，對(duì)療效評(píng)價(jià)更有靈敏度，可以能更好的指導(dǎo)臨床的下步治療計(jì)劃的制定。

本研究發(fā)現(xiàn)：治療前與治療后1周、2周、3周、4周的腫瘤GTV體積分別為64292237mm3， 40573199mm3，1636889mm3， 23363189mm3，15731162mm3，治療后患者腫瘤體積較治療前明顯減小，隨后出現(xiàn)平臺(tái)期；治療后GTV體積減小50%的患者共有7例，體積減少35%的患者38例，體積基本未變的患者14例，體積增加患者1例；經(jīng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中CR6例、PR37例、PD15例、SD2例；兩種判斷方法結(jié)果基本一致；對(duì)患者的生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明1年期內(nèi)患者生存良好53例，死亡7例，生存率為88.33%。GTV變化對(duì)患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整，可有效提高患者的生存率。GTV體積變化對(duì)肺癌患者預(yù)后的指導(dǎo)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] Laskin JJ,Sandler AB.First-line treatment for advanced non-small-cell lung cancer[J].Oncology(Williston Park),2005,19(13):1671-1676.

[2]黃升武,鄧柑雀,李玉梅,等.不可手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌同步放化療療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2013,35(3):338-339.

[3] 陳 劍,張鼎儒,李鴻波,等.誘導(dǎo)化療加放療同步化療非小細(xì)胞肺癌的療效觀察[J].實(shí)用癌癥雜志,2012,27(2):187-189.

[4] 殷蔚伯,余子豪,徐國(guó)鎮(zhèn).腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:592-598.

[5] 師瑞卿，劉瑞娟.扶正化痰法聯(lián)合GP方案化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效評(píng)價(jià)[J].陜西中醫(yī),2015,36(8):986-988.

[6] 李琳琳,馬銳,陳申,等. 培美曲塞聯(lián)合用藥治療晚期 NSCLC 54例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(9):1217-1218.

[7] 孫志華,李青峰,伍剛.62例不可手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌同步放化療分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,2(4):76-78.

[8] Therasse P,Arbuck SG,Eisenhane R, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European organization for research and treatment of cancer, national cancer institute of the United States, national cancer institute of Canada[J].J Natl Cancer Inst，2000,92(3):205-216.

(收稿2015-08-20)

【中圖分類號(hào)】R734.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.004

* 河北省張家口市科技項(xiàng)目(1421095D)