傳統(tǒng)及改良左心房折疊術在巨大左心房治療中的應用進展

胡鵬程，劉達興

(1遵義醫(yī)學院，貴州遵義 563003；2遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

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傳統(tǒng)及改良左心房折疊術在巨大左心房治療中的應用進展

胡鵬程1,2*，劉達興2

(1遵義醫(yī)學院，貴州遵義 563003；2遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

巨大左心房超聲心動圖上表現為心房直徑>65 mm，左心室底部心肌向內彎曲，并且橫在擴張的左心房與左心室之間，后基底部分通常在舒張期向內彎曲超過30 mm。左心房折疊術可以全方位、立體的減小左心房容積，常用手術術式有多種，包括左心耳內荷包結扎術、二尖瓣環(huán)旁折疊術、左心房頂部折疊術、左心房右側壁房間隔折疊切除術、綜合折疊術、部分自體心臟移植環(huán)切術及改良迷宮手術或射頻消融術聯合左房折疊術。

心房折疊術；巨大左心房；左心耳內荷包結扎術；二尖瓣環(huán)旁折疊術；左心房頂部折疊術；左心房右側壁房間隔折疊切除術；部分自體心臟移植環(huán)切術

長期瓣膜病變可致左心房擴大，甚至引起巨大左心房(GLA)。于偉勇等[1]采用系統(tǒng)聚類分析法，對GLA進行了形態(tài)學分型，根據左心房的左、右側心胸比，將GLA分為左側型(L型)、右側型(R型)和雙側型(B型)；根據左支氣管遠端與近端內徑比值和左支氣管與氣管內徑比值又將L型和B型再分為左后下(LⅠ型和BⅠ型)和左后上(LⅡ型和BⅡ型)2個亞型。GLA壓迫周圍組織，嚴重影響心肺功能，容易形成左房血栓，誘發(fā)心律失常，增大心臟手術風險，且不利于患者術后恢復。文獻[2]報道，左心房擴大可能是猝死發(fā)生的危險因素之一。在心臟瓣膜手術基礎上的左心房折疊術(LAP)治療心臟瓣膜病伴GLA療效明確，根據心房形態(tài)及病情，選擇不同術式，對患者術后心、肺功能恢復和預后改善均有益處。臨床上常用的LAP術式有多種，各種術式有不同形成特點、適應證等。本文就傳統(tǒng)及改良左心房折疊術在巨大左心房治療中的應用進展作一綜述。

1　傳統(tǒng)左心房折疊術的應用

1.1左心耳內荷包結扎術左心耳內荷包結扎術是治療GLA的常規(guī)術式，其可減輕對左心室后壁及左肺的壓迫，為GLA合并心房纖顫或心房內血栓形成者的常用治療方法。此術式適合于左向后下壓迫的LⅠ型、左向后上壓迫的LⅡ型及向雙側顯著擴大的B型，尤其適用于左側支氣管和肺影響嚴重的BⅡ型。手術中在左心耳內荷包縫合縫閉左心耳或在心外左心耳基底部結扎左心耳，用不可吸收縫線雙重結扎。許多外科中心在施行手術的過程中，常規(guī)切除或結扎左心耳，減少術后左房血栓并發(fā)癥發(fā)生，促進左房功能的恢復，以減少腦卒中的發(fā)生。2006年美國心臟病學會指南建議，在二尖瓣手術中要切除左心耳。歐洲心臟病學會2012年心房顫動(房顫)指南更新摘要中指出，左心耳封堵術(包括外科左心耳切除術)可作為不能堅持長期服用任何類型口服抗凝藥物、同時具有卒中高危風險的房顫患者的治療措施，其推薦級別為Ⅱb級。目前，無明確證據表明左心耳切除或封堵術可以減少房顫患者腦卒中的發(fā)生，尚缺少大規(guī)模、長期的系統(tǒng)隨訪研究，即使房顫患者行左心耳切除或封閉術，仍有必要抗凝治療。近年Bakhtiary對259例心臟病合并房顫患者行手術治療，術中將LAA用不可吸收縫線雙重結扎，術后經食道超聲檢查均完全閉塞，無LAA“自發(fā)性顯影”現象。主要并發(fā)癥風險為臨近結扎位置出血，2例患者因出血行二次手術止血。此方法相對簡單、安全，但遠期有效性有待隨訪研究。

1.2二尖瓣環(huán)旁折疊術二尖瓣環(huán)旁折疊術是治療LAP的基本方法，二尖瓣環(huán)旁折疊左心房下后壁，可減少對左心室基底部和食道的壓迫。適合于向左后下壓迫的LⅠ型、向左后上壓迫的LⅡ型、部分壓迫左、右心室內側基底部的R型及向雙側顯著擴大的B型，尤其適用于左側支氣管和肺影響嚴重的BⅡ型。二尖瓣環(huán)旁折疊術的成型方式為采取連續(xù)縫合法置換瓣膜，環(huán)縮二尖瓣瓣環(huán)；從左心耳根部開始沿二尖瓣環(huán)左上角，距瓣環(huán)約1 cm處，沿瓣環(huán)向右折疊，折疊寬度視左心房增大程度而定，一般為2～4 cm，3-0或4-0 Prolene線連續(xù)縫合。

1.3左心房頂部折疊術左心房頂部折疊術可減少左心房對左主支氣管和左肺的壓迫，減輕對主動脈的推移；適合于向左后上壓迫的LⅡ型及對左側支氣管、肺影響嚴重的BⅡ型；可減輕左心房對左支氣管、肺的壓迫。左心房頂部折疊術從左心耳根部距左肺靜脈開口約1 cm，經左心房頂到左、右肺靜脈開口間，根據張力大小，做馬蹄形折疊。折疊縫合左房后壁及左房頂時，進針的深度為左房壁1/2～2/3，以防內膜撕裂[3]，避免過深損傷降主動脈及右肺動脈，由于左房比較薄，且容易縫透出血，左房折疊建議連續(xù)縫合，不縫合左房壁的全層，穿越左房壁的1/2～2/3房壁以避免針眼滲血。對左房壁有鈣化者不可強行左房折疊，以免左房破裂。

1.4左心房右側壁房間隔折疊切除術左心房右側壁房間隔折疊切除術可以減縮左心房腔，減少對右肺和右心房的壓迫；適用于左心房向右側擴大，主要壓迫右側支氣管及中下肺葉的R型，向雙側顯著擴大的B型，以及左側支氣管、肺影響嚴重的BⅡ型。左心房右側壁房間隔折疊切除術要充分游離房間溝至 右肺靜脈間的左心房右側壁，距右肺靜脈開口上方和房間溝約1 cm處切除擴大的左心房壁，折疊左心房的右側部分；房間隔切口折疊縫合及重疊縫合房間隔閉合卵圓窩部分；減輕對右肺和右心房的壓迫。王強等[4]在行左心耳根部結扎基礎上，對心胸比為0.7～0.85的患者房間隔膜部縱向切除60%，心胸比為0.85～0.95的患者將房間隔膜部全部切除，再縫合肌性邊緣，并另行左心房右側壁折疊縫合，取得滿意療效。

1.5綜合折疊術綜合折疊術是上述方法的聯合應用。臨床工作中，為取得最佳治療效果，要根據術前檢查、形態(tài)學分型、術中探查結果及臨床伴隨情況，個體化合理選擇術式。結合形態(tài)學臨床分型選擇折疊術式，即左側型(L型)：本型臨床最常見，LⅠ型應主要施行二尖瓣瓣環(huán)旁折疊術加左心耳內荷包縫扎術，以減輕左心房對左心室后壁和(或)左肺的壓迫；LⅡ型行二尖瓣瓣環(huán)旁折疊術和左心耳內荷包縫扎術外，另加左心房頂部折疊術，以減輕左心房對左心室后壁和左支氣管肺的壓迫。右側型(R型)：本型臨床不常見，主要施行右側左心房壁折疊或切除術以及房間隔折疊縫合術，部分可加左心房瓣環(huán)旁折疊術。雙側型(B型)：本型臨床較常見，尤以左心房顯著擴大為主；應施行瓣環(huán)旁折疊術和左心耳內荷包縫扎術及右側左心房壁折疊或切除術；其中BⅡ型還應加心房頂部折疊術。折疊心房的上壁及下壁，將上壁與跨室間隔的部分結合在了一起。即將之前提到的左心房后壁進行折疊，同時折疊左房頂部。經心房內連續(xù)折疊縫合左房下壁、后壁及左房頂，操作相對容易，比切除上述部分左心房壁安全，因切口縫合處張力大可導致左房下后壁出血，位置偏后且深，不易探查到，處理該處出血非常困難。

2　改良左心房折疊術的應用

2.1部分自體心臟移植環(huán)切術部分自體心臟移植環(huán)切術適合于特別巨大類型GLA。GLA合并房顫時選擇部分自體心臟移植環(huán)切術，有利于消除房顫。GLA對周邊的支氣管、肺和左心室造成明顯壓迫，嚴重影響心肺功能，致使患者肺部感染及心衰反復發(fā)作。在下腔靜脈插管后開始體外循環(huán)，阻斷及灌注心肌停跳液后，上腔靜脈、主動脈及肺動脈被分別離斷，心臟被完全移到左側；完全切開左心房并環(huán)形切下寬3～5 cm的左房壁，將左心房直徑減少到5 cm以下(在這個位置上，二尖瓣置換非常容易進行)；重新吻合上腔靜脈及主、肺動脈。此種方法的優(yōu)勢在于有效減小左心房體積，同時充分顯露了二尖瓣，也有可能切斷了肺靜脈開口周圍的折返通路。不足之處為沒有折疊房間隔(心房的前壁)，使上腔靜脈、肺動脈、主動脈有潛在破裂的風險。胡岳秀等[5]對3例重癥心臟瓣膜病合并巨大左心房患者行心臟瓣膜置換左心房減容原位自體心臟移植術，經積極治療后均好轉。王東進等對5例風濕性心臟病合并巨大左心房行自體心臟移植術治療，均取得滿意療效。北京協和醫(yī)院心外科為一左房直徑84 mm患者成功施行原位自體心臟移植手術，認為巨大左心房壁既薄又脆，在這樣的組織上進行切割和縫合，常會引起出血，導致手術失敗，需要術者的操作異常精細和準確[6]。

2.2改良迷宮手術或射頻消融術聯合左房折疊術二尖瓣病變合并GLA房顫患者房顫的發(fā)病率為100%[7]，擴大的心房為房顫的發(fā)展與持續(xù)提供了基礎[8]。目前，房顫的治療有很多種，最經典的是Cox Maze Ⅲ手術[9]。經改良的Maze手術可使房顫的治愈率達到99%[10]。左心房下壁切除術，三角形切除下壁心房，切口將切斷肺靜脈周圍的折返回路，從而對房顫具有良好的治療效果。羅又橋等[11]對33例應用心臟不停跳下改良迷宮手術加左房折疊術治療慢性房顫，提示其可有效消除房顫并長期維持竇律，改善左房、室主動收縮功能，且并發(fā)癥少，安全簡便，療效確切。王磊等[7]對23例合并巨大左心房的風濕性二尖瓣病變慢性AF患者，實施二尖瓣置換術和沖洗式射頻消融術同期加行左房折疊術，更能有效消除AF，使竇性心律得以恢復和維持，使左心房、心室收縮功能得到進一步的改善，療效非常明顯。賴政洪等[12]認為，射頻消融術同期行GLA減容術，患者術后1 a更易恢復竇性心律，與左房減小直徑呈正比。二尖瓣病變合并GLA房顫患者，在二尖瓣置換與改良迷宮Ⅲ型術同時應積極實行LAP[13]。在左房腔內折疊縫合后，左房內膜出現凹凸不平，該處容易形成血栓，房顫也增加血栓、中風發(fā)生率[14]。臨床資料不斷證實，合并GLA的心臟瓣膜手術同期行左房折疊減容治療，可提高瓣膜置換術的療效，進一步改善患者心功能，同時對合并心房纖顫患者行直視射頻消融治療安全、有效，應根據實際情況為患者選擇最佳的治療方案[15]。術中、術后應用可達龍嚴格控制心室率，再用起搏器房室順序起搏，同時延長呼吸機輔助治療時間，有利于術后早期心功能的改善，避免惡性心律失常發(fā)生，同時重視圍手術期的治療可有效提高患者的生存率。

綜上所述，GLA對心肺功能影響的嚴重程度主要取決于左心房擴大程度和方向，同時對心電生理也有明顯影響。GLA外科左心房折疊或切除術能顯著減小術后左心房內徑和心胸比，改善術后早期和遠期心肺功能，降低術后早期病死率，以及有利于消除房顫等，是治療GLA癥的一種安全、有效的方法[16]。心外科醫(yī)師在實施GLA縮小術時，應根據術前檢查、形態(tài)學臨床分型、術中探查結果及臨床伴隨情況，針對目前各種外科操作的優(yōu)缺點，個體化合理選擇縮小術。

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劉達興(E-mail: 13639222003@163.com)

*遵義醫(yī)學院2014級碩士研究生

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.039

R541

A

1002-266X(2016)15-0104-03

2015-12-23)