血管內栓塞治療顱內微小動脈瘤27例

邱明，杜世偉，聶慶彬，朱海波，周磊，鄭娟，毛更生

(1安徽醫(yī)科大學，合肥 230032；2武警總醫(yī)院)

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血管內栓塞治療顱內微小動脈瘤27例

邱明1，杜世偉2，聶慶彬2，朱海波2，周磊2，鄭娟2，毛更生2

(1安徽醫(yī)科大學，合肥 230032；2武警總醫(yī)院)

目的觀察血管內栓塞治療顱內微小動脈瘤(直徑≤3 mm)的效果。方法微小動脈瘤27例，采用血管內栓塞治療，觀察治療效果。結果術后即刻造影顯示致密栓塞19例，瘤頸殘余7例，部分栓塞1例。術后3個月格拉斯哥預后評分結果顯示Ⅳ級1例，Ⅴ級26例。術后3～6個月DSA檢查顯示19例致密栓塞患者均未見復發(fā)，7例瘤頸殘余患者中5例殘余瘤頸消失、2例均未見明顯變化，1例部分栓塞患者動脈瘤腔內血栓進一步形成，僅剩部分瘤頸殘余。術中出現(xiàn)動脈瘤破裂出血1例，載瘤動脈重度痙攣1例。結論血管內栓塞治療微小動脈瘤安全、有效。

顱內腫瘤；微小動脈瘤；血管內栓塞；支架；彈簧圈

臨床上將直徑≤3 mm的動脈瘤定義為微小動脈瘤[1]，以往多為術中意外發(fā)現(xiàn)。近年隨著影像技術的進步，越來越多的微小動脈瘤被檢出。盡管國際未破裂顱內動脈瘤研究報道顯示前循環(huán)的微小動脈瘤年破裂出血率約0.1%[2]，但對于破裂后出血的微小動脈瘤而言，再次發(fā)生破裂出血的致死、致殘風險仍然較高，需積極的治療[3]。目前，尚缺乏針對顱內微小動脈瘤治療的前瞻性、隨機對照研究，仍無專業(yè)的指南。2013年1月～2014年9月，我們采用血管內栓塞治療微小動脈瘤27例，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料微小動脈瘤患者27例，男12例，女15例；年齡37～76(53±6)歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐，其中出現(xiàn)短暫性意識喪失5例，中度昏迷2例。Hunt-Hess分級Ⅰ級10例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中Fisher分級2級17例、3級9例、4級1例。所有患者術前均完成全腦血管造影(DSA)檢查，并通過3D工作站測量動脈瘤瘤體直徑及瘤頸寬度。眼動脈段動脈瘤2例，后交通動脈段動脈瘤9例，脈絡膜動脈動脈瘤1例，大腦中動脈動脈瘤5例，前交通動脈動脈瘤10例。動脈瘤最大直徑≤2 mm 10例，2～3 mm 17例。相對寬頸動脈瘤(瘤頸/瘤體>0.5)16例。

1.2血管內栓塞治療方法患者在全麻下接受血管內介入治療。術中以Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F股動脈鞘及6F導引導管，6F導引導管通過Y形閥連接高壓肝素鹽水(5 000 U肝素溶于1 000 mL生理鹽水)并持續(xù)緩慢滴注。導引導管在導絲引導下至頸內動脈C2椎體水平處。根據(jù)造影結果選擇最佳工作角度以顯示動脈瘤與載瘤動脈的關系，并通過評估動脈瘤與載瘤動脈夾角等情況對彈簧圈微導管進行塑形。微導管到位后，首先使用彈簧圈成籃填塞動脈瘤，若彈簧圈無法穩(wěn)定置于動脈瘤腔或部分突入載瘤動脈時，則考慮采用雙微管技術或支架輔助栓塞技術繼續(xù)填塞治療。對于使用支架輔助栓塞的病例，支架釋放前靜注肝素3 000 U。術后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d，共6個月；另口服氯吡格雷75 mg/d，共1個月。

1.3療效評價術后即刻行3D造影，根據(jù)Raymond分級評估動脈瘤栓塞情況，動脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈為致密栓塞，動脈瘤頸有造影劑充盈為瘤頸殘余，動脈瘤體有造影劑充盈為部分栓塞。術后3月采用格拉斯哥預后評分(GOS評分)評估患者預后，死亡為Ⅰ級；植物生存，長期昏迷，呈去皮層或去腦強直狀態(tài)為Ⅱ級；重殘，需他人照顧為Ⅲ級；輕殘，能夠獨立生活為Ⅳ級；良好，能夠繼續(xù)工作為Ⅴ級。術后3～6個月復查DSA。

2　結果

所有患者均在發(fā)病7 d內完成血管內介入治療，期間未出現(xiàn)動脈瘤再次破裂出血事件。本組27例微小動脈瘤均成功實施介入栓塞，其中單純彈簧圈栓塞11例，支架輔助栓塞16例。共使用彈簧圈61枚，支架16枚。術后即刻3D造影顯示致密栓塞19例，瘤頸殘余7例，部分栓塞1例。術后3個月GOS評分結果顯示Ⅳ級1例，Ⅴ級26例。術后3～6個月DSA檢查顯示19例致密栓塞患者均未見復發(fā)，7例瘤頸殘余患者中5例殘余瘤頸消失、2例均未見明顯變化，1例部分栓塞患者動脈瘤腔內血栓進一步形成，僅剩部分瘤頸殘余。所有患者術后均未再次發(fā)生出血事件。術中動脈瘤破裂出血1例，予以穩(wěn)定血壓、魚精蛋白中和肝素、壓迫頸動脈等處理后繼續(xù)行介入栓塞，栓塞術后Xper CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血增多伴腦室擴張，繼續(xù)行腦室外引流術，患者術后恢復良好，未遺留神經(jīng)功能障礙；術中發(fā)現(xiàn)載瘤動脈重度痙攣1例，予以動脈內注入罌粟堿后可見部分緩解，介入栓塞術后出現(xiàn)對側肢體肌力下降，術后予以抗血管痙攣、置換血性腦脊液等處理,出院時肌力恢復至Ⅳ級。

3　討論

顱內動脈瘤的治療方式主要包括手術夾閉及血管內栓塞，而微小動脈瘤因瘤體較小且瘤壁菲薄，在手術夾閉過程中易出現(xiàn)瘤頸撕裂，或為實現(xiàn)動脈瘤的完全夾閉造成載瘤動脈狹窄，手術夾閉的相關并發(fā)癥發(fā)生率高達23.3%[4]。國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗研究證實，介入栓塞治療顱內動脈瘤是一種安全有效的方法[5]，然而該研究并未納入直徑<3 mm的動脈瘤。微小動脈瘤由于瘤腔空間小，微導絲嘗試進入瘤腔或彈簧圈成籃過程中易發(fā)生動脈瘤壁破裂[6]。文獻[7,8]報道，微小動脈瘤介入栓塞過程中發(fā)生破裂出血的幾率是其他動脈瘤(直徑>3 mm)的3～5倍。

隨著介入材料與技術的發(fā)展，血管內栓塞在顱內動脈瘤的治療中廣泛應用。與其他動脈瘤治療相比，由于顱內微小動脈瘤瘤體空間小，且相對寬頸比例高，栓塞過程中微導管頭端及彈簧圈活動度小，術中易發(fā)生破裂。術中強調微導管二級彎塑形，使其較為自然的進入動脈瘤腔，微導管頭端盡量平行于動脈瘤長軸且不宜深入過多，同時選擇較為柔軟的彈簧圈，降低成籃過程中彈簧圈對動脈瘤壁的壓力，如發(fā)生術中動脈瘤破裂出血，可繼續(xù)予以快速填塞彈簧圈，多可封堵住破口。本組術中動脈瘤破裂發(fā)生率為3.7%(1/27)，與文獻[7,8]報道一致。對于相對寬頸的微小動脈瘤，本組均采用支架輔助栓塞技術。支架使突入載瘤動脈的彈簧圈貼壁，避免對載瘤動脈血流的影響，同時可使瘤頸的金屬覆蓋率及致密栓塞程度增加，利于動脈瘤的愈合[9,10]。Huang等[11]發(fā)現(xiàn)，支架置入后可能會使動脈瘤患者血流動力學發(fā)生改變，降低復發(fā)風險。目前，較為常見的支架釋放技術包括Mesh技術、Jailing技術、支架后釋放、支架半釋放技術等。本組患者均采用Jailing技術，此技術可有效的將彈簧圈微導管壓于支架與血管壁之間，增加了填塞過程中的穩(wěn)定性[12]。Li等[13]認為，采用Jailing技術輔助栓塞時，適當回撤微導管，將最后一個彈簧圈部分壓于支架與動脈之間，并選用稍長的彈簧圈，以增加栓塞致密度，可降低彈簧圈逃脫的風險。由于微小動脈瘤瘤體容積有限，部分學者傾向于采用單個彈簧圈栓塞，降低瘤腔內血流速度及空間，進而誘發(fā)血栓形成，實現(xiàn)術后動脈瘤閉塞[14]。Mansour等[15]認為，選用多枚更小的彈簧圈相互纏繞完成栓塞，可降低單個長圈栓塞過程中形成的張力。本組27例動脈瘤患者，共使用彈簧圈61枚，平均2.3枚/例，4例因動脈瘤直徑<1.5 mm使用單個彈簧圈完成栓塞，其余均使用2枚或3枚彈簧圈，且成籃并相互纏繞良好，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。

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2015-11-19)