創(chuàng)傷性失血性休克液體復(fù)蘇救治方案的動(dòng)物模型研究＊

李大鵬，王永清，呂春雷，王鳳嬌，張　霞，翟真真，鄭文哲

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創(chuàng)傷性失血性休克液體復(fù)蘇救治方案的動(dòng)物模型研究＊

李大鵬，王永清＊，呂春雷，王鳳嬌，張霞，翟真真，鄭文哲

［摘要］目的探討創(chuàng)傷性失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）液體復(fù)蘇救治方式并預(yù)評(píng)估其臨床價(jià)值。方法選擇新西蘭兔18只，通過急性失血方式建立收縮壓下降曲線，形成THS模型，測定收縮壓基礎(chǔ)值（T1），記錄收縮壓降至基礎(chǔ)值2/3（T2），基礎(chǔ)值1/2（T3），基礎(chǔ)值1/3（T4）的時(shí)間；實(shí)驗(yàn)兔隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組A、B、C共3組，分別按（1）～（3）復(fù)蘇成分組合方案輸注，并記錄A～C實(shí)驗(yàn)組收縮壓由T4達(dá)到T2位置時(shí)間。結(jié)果收縮壓下降T1～T2及T2～T4段時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2～T3及T3～T4段時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸注后各組實(shí)驗(yàn)兔收縮壓由T4升至T2位置時(shí)間分別為（192.500±21.886）s、（392.000±180.191）s和（198.000±11.533）s，其中A 與B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論選擇快速失血形成收縮壓下降曲線方式可建立THS模型，液體復(fù)蘇救治可選擇收縮壓基礎(chǔ)值2/3位置作為臨界血壓維持點(diǎn)，根據(jù)由收縮壓基礎(chǔ)值1/3升到2/3位置時(shí)間優(yōu)選復(fù)蘇成分組合，其中5%氯化鈉、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液、全血可作為院前THS液體復(fù)蘇救治首選方案。

［關(guān)鍵詞］創(chuàng)傷；失血性休克；院前救治；液體復(fù)蘇方案；動(dòng)物模型

［作者單位］271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室（李大鵬，王鳳嬌，張霞，翟真真），醫(yī)務(wù)處（王永清，呂春雷，鄭文哲）

創(chuàng)傷性失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）是院前急救中常見的急危重癥，院前救治關(guān)鍵是早期快速液體復(fù)蘇抗休克，補(bǔ)充有效循環(huán)血量是維持傷員生命體征穩(wěn)定的核心［1-3］。為提高院前THS液體復(fù)蘇抗休克效果，筆者以快速失血形成收縮壓下降曲線方式建立THS動(dòng)物模型，探討復(fù)蘇過程中不同組合液體成分復(fù)蘇與收縮壓相關(guān)性，優(yōu)選及評(píng)價(jià)院前THS液體成分復(fù)蘇方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)選擇新西蘭兔18只，普通級(jí)，體質(zhì)量2～3 kg，雌雄不限，購于山東省濟(jì)南實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心（實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證：SCXK（魯）2015-0001），在普通環(huán)境（SYXK（軍）2012-0044）中沖洗式飼養(yǎng)兔籠（蘇州馮氏實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)備公司）內(nèi)適應(yīng)性飼養(yǎng)，自由進(jìn)食及飲水。

1.2主要儀器與試劑ZH-HX-2型無創(chuàng)尾動(dòng)脈血壓測量分析系統(tǒng)（安徽正華生物儀器設(shè)備有限公司）用于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，小動(dòng)物人工呼吸機(jī)（上海奧爾科特生物科技公司）用于輔助呼吸等。

主要試劑及耗材：0.3%戊巴比妥鈉溶液（自配），肝素注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批號(hào)1507104），0.9%氯化鈉注射液（山東齊都藥業(yè)有限公司，批號(hào)2015092407），羥乙基淀粉130/ 0.4氯化鈉注射液（HES）（南京正大天晴制藥有限公司，批號(hào)1505281），5%氯化鈉注射液（濟(jì)南利民制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)15040572-1），一次性使用塑料血袋（四川南格爾生物科技有限公司，批號(hào)150304），一次性使用輸血器（江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)150722A）等。

1.3實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1動(dòng)物分組18只新西蘭兔適應(yīng)性飼養(yǎng)4 d以上，隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組A、B、C，共3組。實(shí)驗(yàn)前24 h禁食，2～3 h禁水。

1.3.2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)操作前，實(shí)驗(yàn)兔均先稱重并記錄。選擇0.3%戊巴比妥鈉麻醉，劑量為30 mg/kg體重，緩慢耳緣靜脈注射。根據(jù)實(shí)驗(yàn)情況可在麻醉過程中逐步追加1/5量，實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)呼吸暫停者給予輔助呼吸至自主呼吸恢復(fù)。

麻醉穩(wěn)定后，將實(shí)驗(yàn)兔仰臥固定在解剖臺(tái)上，8%硫化鈉脫毛暴露手術(shù)區(qū)皮膚后常規(guī)消毒，手術(shù)方式仔細(xì)分離兔右側(cè)頸總動(dòng)脈，完畢后插入肝素化動(dòng)靜脈插管并用縫合線固定好，肝素化抗凝（500 U/ kg），插管通過壓力轉(zhuǎn)換器與無創(chuàng)尾動(dòng)脈血壓測量分析系統(tǒng)相連，監(jiān)測血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。按以上方式無菌操作分離出左側(cè)頸靜脈，輸血器穿刺針插入并用縫合線固定好，建立靜脈通路進(jìn)行液體及全血輸注；分離出右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行PE套管插管并用縫合線固定好，建立放血通路并與一次性使用塑料血袋相連，用于血液采集。

1.3.3實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭苽鋵?shí)驗(yàn)操作前記錄實(shí)驗(yàn)兔收縮壓基礎(chǔ)值（T1）。選擇右側(cè)股動(dòng)脈建立的放血通路放血，兔血壓隨放血量增加而逐步下降，形成收縮壓下降曲線，記錄收縮壓降至基礎(chǔ)值2/3（T2）、1/2 （T3）、1/3（T4）3個(gè)位置時(shí)間，降至T4位置后停止放血并封閉放血通路，形成THS模型。以調(diào)整股動(dòng)脈PE套管插管方式，建立及評(píng)估非控制性失血性休克（uncontrolled hemorrhagic shock，UHS）模型效果。一次性使用塑料血袋封閉取下，采集全血放置于4～6℃冰箱中儲(chǔ)存，用于其他實(shí)驗(yàn)兔輸注。

1.3.4液體復(fù)蘇輸注封閉放血通路后，開通靜脈通路輸注液體及全血，實(shí)驗(yàn)組A～C分別按下述①～③方案輸注，其中液體輸注速度50滴/min，全血輸注速度65滴/min，輸注液體成分順序相同。液體復(fù)蘇輸注中，分別記錄A～C實(shí)驗(yàn)組收縮壓由T4達(dá)到T2位置時(shí)間。

（1）方案組A：5%氯化鈉+HES+采集全血，輸注5%氯化鈉及HES體積不足放血量部分，使用儲(chǔ)存實(shí)驗(yàn)兔全血補(bǔ)充。

（2）方案組B：0.9%氯化鈉+HES+采集全血，輸注0.9%氯化鈉及HES體積不足放血量部分，使用儲(chǔ)存實(shí)驗(yàn)兔全血補(bǔ)充。

（3）方案組C：5%氯化鈉+HES+0.9%氯化鈉，輸注5%氯化鈉及HES體積不足放血量部分，使用0.9%氯化鈉補(bǔ)充。

5%氯化鈉、0.9%氯化鈉均按4ml/kg體質(zhì)量輸注，HES溶液按3ml/kg體重輸注。

2　結(jié)果

選擇實(shí)驗(yàn)過程中存活新西蘭兔，分別進(jìn)行組間數(shù)據(jù)比較分析。

實(shí)驗(yàn)兔收縮壓下降時(shí)間，由T1降至T2［（1039.545±386.210）s］與T2降至T4［（640.545± 340.709）s］間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.570，P= 0.018），2過程時(shí)間存在顯著性差異；而由T2降至T3［（407.364±327.129）s］與T3降至T4［（233.182± 97.506）s］間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.692，P= 0.117），2過程時(shí)間無顯著性差異。

實(shí)驗(yàn)組A～C分別使用（1）～（3）方案組液體輸注，輸注后各組實(shí)驗(yàn)兔收縮壓由T4升至T2位置時(shí)間分別為（192.500±21.886）s、（392.000±180.191）s、（198.000±11.533）s，其中A組少于B組，A與B組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.198，P＜0.05）；A組少于C組，但A與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.390，P＞0.05）。

3　討論

失血性低血容量休克主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少及微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致組織低灌注、再灌注損傷等［4］。由于血管收縮反應(yīng)、總血容量、凝血機(jī)制、組織氧供等因素影響，THS發(fā)生過程中失血量變化并不相同，失血量與收縮壓間存在相關(guān)性［5］。

選擇股動(dòng)脈插入PE套管插管手段致動(dòng)脈損傷，通過大量放血致快速失血方式引起休克并建立THS模型，造模及實(shí)驗(yàn)方式簡單、可靠、易行，能建立及有效評(píng)估UHS模型效果，形成收縮壓下降曲線可對(duì)THS發(fā)生及復(fù)蘇過程進(jìn)行分段研究，過程易于觀察及掌握［6］。

液體復(fù)蘇是針對(duì)院前THS非常重要的急救措施，維持腦、腎、肝等重要臟器臨界灌注血壓值是救治過程中重要環(huán)節(jié)。本文實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：THS發(fā)生過程中收縮壓由T1降至T2與T2降至T4位置時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且由T2降至T3與T3降至T4位置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可選擇收縮壓基礎(chǔ)值2/3位置作為臨界血壓維持點(diǎn)，應(yīng)用范圍廣，灌注壓力容易控制，可有效維持重要器官基本血液灌流，并充分利用機(jī)體有效代償機(jī)制，與文獻(xiàn)相近［7，8］。

院前THS液體復(fù)蘇主要是提升血壓以維持主要臟器基本血流灌注及氧供。本文THS休克期收縮壓控制在基礎(chǔ)值1/3位置，可用于UHS模型效果評(píng)價(jià)，與文獻(xiàn)相近［9］。同時(shí)，選擇高滲氯化鈉、HES、全血等成分進(jìn)行液體復(fù)蘇，其中高滲氯化鈉可迅速提高血漿滲透壓，使組織間液快速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，致有效循環(huán)血容量及心輸出量增加，可以較少輸液量快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，減少并發(fā)癥發(fā)生率和降低病死率［10］，其擴(kuò)容效果遠(yuǎn)大于等滲晶體液；高滲HES可長時(shí)間存留血液中，迅速提高血漿滲透壓及組織液回流量，以及增加血流量；全血在有效恢復(fù)血容量同時(shí)，可有效提高血液運(yùn)氧及攜氧能力，改善凝血機(jī)制及提高止血水平。

THS液體復(fù)蘇救治使收縮壓由基礎(chǔ)值1/3升到2/3位置，可充分利用機(jī)體有效代償及維持主要臟器氧供和組織灌注，THS復(fù)蘇過程易于觀察、掌握，能根據(jù)恢復(fù)時(shí)間優(yōu)選復(fù)蘇成分組合。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：試驗(yàn)組收縮壓恢復(fù)至T2位置時(shí)間，A組少于B及C組，且A與B組間存在顯著性差異（P＜0.05），A與C組間無顯著性差異（P＞0.05），提示5%氯化鈉、HES、全血組提升血壓作用顯著優(yōu)于0.9%氯化鈉、HES、全血組，可作為院前THS液體復(fù)蘇救治首選方案；而A組少于C組，且A與C組間無顯著性差異（P＞0.05），提示5%氯化鈉、HES、全血組提升血壓作用優(yōu)于5%氯化鈉、HES、0.9%氯化鈉組，但5%氯化鈉、HES、0.9%氯化鈉仍可作為院前血液來源困難條件下THS液體復(fù)蘇救治首選方案。

本文選擇快速失血形成收縮壓下降曲線方式建立院前THS模型，探討THS復(fù)蘇過程中不同液體成分組合與收縮壓相關(guān)性，優(yōu)選及評(píng)價(jià)院前THS液體成分復(fù)蘇方案，為臨床THS液體復(fù)蘇救治提供有效實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持［11-13］。今后仍有待于進(jìn)一步增加實(shí)驗(yàn)研究數(shù)量，結(jié)合開展相關(guān)生理病理等機(jī)理機(jī)制研究，并在臨床工作中不斷加以推廣。

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［2015-12-14收稿，2016-01-12修回］

［本文編輯：韓仲琪］

Animal-model research for the aid-treatment of traumatic hemorrhagic shock with fluid resuscitation program

LI Da-peng①，WANG Yong-qing，LV Chun-lei，et al.①Central Laboratory，the 88th Hospital of Chinese PLA，Taian，Shandong 271000，China

［Abstract］Objective To explore the fluid resuscitation way and preevaluate its clinical value for traumatic hemorrhagic shock（THS）. Methods The model of THS was eatablished with gradient decerease of systolic blood pressure in 18 New zealand rabbits. The time wer measured on the different phase of shock，i.e. when the systolic pressures were 2/3（T2），1/2（T3），1/3（T4）of the basis systolic blood pressure. The rabbits were randomly divided into experimental group A，B，C，respectively according to（1）-（3）composition recovery program received infusion，then were recorded the time of systolic blood from T2position to T4one. Results There were significant differences in T1-T2and T2-T4period of systolic blood pressure decreased（P＜0.05），and in T2-T3and T3-T4period so did，too（P＞0.05）. Each group after infusion systolic pressure was raised from the T4to T2position time as 192.500±21.886 s，392.000±180.191 s and 198.000±11.533 s，wherein between group A and B the difference was significant（P＜0.05），and between group A and C was no significant（P＞0.05）. Conclusion Selecting systolic blood pressure decrease formed by rapid hemorrhagic can establish THS model for fluid resuscitation aid baseline of systolic blood pressure at its 2/3 point can be remained critical point；a preferably recovery composition is chosen according to systolic blood pressure from the baseline 1/3 to 2/3 position time，which consists of 5%sodium chloride，hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection，whole blood could be used as the preferred solution to prehospital treatment.

［Key words］Traumatic；Hemorrhagic shock；Prehospital treatment；Fluid resuscitation program；Animal model

［中圖分類號(hào)］R441.9

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.020

［基金項(xiàng)目］軍隊(duì)“十二五”后勤科研計(jì)劃項(xiàng)目（CWS11J297）

［通訊作者］王永清，Email：WYQ96307@126.com