慢性阻塞性肺疾病患者自我管理方法研究近況*

西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院(西安 710021)　劉　華　宋　梅　黃　黎　綜述　周小蘭　審校

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慢性阻塞性肺疾病患者自我管理方法研究近況*

西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院(西安 710021)劉華宋梅黃黎綜述周小蘭審校

摘要從慢性阻塞性肺疾病自我管理的現(xiàn)狀出發(fā)，綜合描述了目前慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的主要方法，探討應(yīng)加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷、心理療法以及加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，從而提高其自我管理能力。

主題詞肺疾病，慢性阻塞性/治療心理療法自我護(hù)理人文科學(xué)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種危害人類健康的常見病、多發(fā)病，高致殘率和高病死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。我國40 歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%，在城市居于第4位死因，農(nóng)村首位死因，位中國疾病負(fù)擔(dān)首位[1]。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項目”估計，2020 年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位[2]，位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[3]，因此防治慢阻肺的形勢嚴(yán)峻。目前我國慢阻肺患者自我管理方面缺乏自我防護(hù)意識，如采取措施減少有害物質(zhì)或氣體對呼吸道黏膜的刺激，對疾病治療的信心不足，缺乏吸入藥物的用藥技巧[4]。自我管理是更經(jīng)濟(jì)有效的手段，為了提高患者的自我管理能力，當(dāng)前我國主要采用的方法為健康教育和慢病管理模式。

1慢阻肺患者的自我管理的方法

1.1健康教育健康教育是一種傳統(tǒng)的疾病管理方式，教育的目的使患者科學(xué)認(rèn)識自己所患的疾病，從而能正確面對和積極配合醫(yī)護(hù)人員診治和護(hù)理。對慢阻肺患者進(jìn)行健康教育，能夠促使其遵從醫(yī)囑、規(guī)范治療，定期復(fù)診，幫助其改善應(yīng)對疾病和健康狀況的能力和技巧[5]。國外大量研究證實采用健康教育可以提高患者對COPD的認(rèn)識，更好地配合治療和加強(qiáng)預(yù)防措施，減少存在的危險因素，減少急性發(fā)作次數(shù)，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量[6]。為了提高健康教育的效果，研究者采取不同的理論模式來進(jìn)行健康教育。

1.1.1知信行模式：知信行理論是認(rèn)知理論在健康教育中的應(yīng)用，知識是促使患者建立積極正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而逐漸改變其不良的健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)。許多因素可影響到知識向行為的順利轉(zhuǎn)化，如患者的文化水平、經(jīng)濟(jì)因素、是否對知識感興趣等。只有了解相關(guān)的健康知識，建立起積極的信念與態(tài)度，才有可能主動改變危害健康的行為，如患者盡量避免接觸有害氣體或顆粒，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合，緩解壓力，保持良好的心態(tài)等。對慢阻肺患者實施知信行健康教育模式，可使患者及家屬了解更多的疾病相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，提高患者的自我管理能力，情緒的自控能力及疾病的應(yīng)對能力，從而改善患者的生活質(zhì)量。

1.1.2健康促進(jìn)模式：健康促進(jìn)是在健康教育基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，美國護(hù)理專家Pender 的健康促進(jìn)模式能夠指導(dǎo)使用者對復(fù)雜的健康行為作出較好的分析和理解，該理論將護(hù)理學(xué)和行為學(xué)整合起來，形成健康促進(jìn)行為影響因素的理論依據(jù)，2002 年修訂的健康促進(jìn)模式包含3 組的健康促進(jìn)行為決定因素，即個人特征及經(jīng)驗，特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果[7]。健康促進(jìn)行為受到多方面因素的影響，如個人的認(rèn)知、經(jīng)驗、環(huán)境等有關(guān)，通過對慢阻肺患者實施健康促進(jìn)模式，采用訪談、個案分析、個體化的行為指導(dǎo)集體授課等方式，在患者及其家人的支持和共同努力下，患者服藥、隨診及治療依從性均顯著提高[8]。

1.1.3健康信念模式：健康信念模式是運用社會心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的理論模式，該理論強(qiáng)調(diào)感知在決策中的重要性，認(rèn)為信念是人們采納有利于健康行為的基礎(chǔ)。首先要讓患者充分認(rèn)識到不良行為方式的嚴(yán)重后果，堅信改變不良行為后會帶來很大的益處，同時應(yīng)考慮會遇到各種困難，然后患者感到有信心、有能力通過努力能改變不良行為。個體對健康行為益處的感知越強(qiáng)，采納健康行為的障礙越小，個體采納健康行為的可能性越大。對慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用健康信念模式干預(yù)后，患者對疾病的認(rèn)知及呼吸功能鍛煉依從性提高，降低吸煙率，緩解患者焦慮情緒，促進(jìn)健康行為，自我管理能力及依從性明顯提高，肺功能得到改善，呼吸困難程度減輕，增加運動耐力和日常生活能力，并減少出院后的急性加重和住院次數(shù)，降低醫(yī)療費用支出[9]。

1.1.4授權(quán)教育模式：授權(quán)教育是一種新型的健康教育模式，以病人為中心或以合作性的方法進(jìn)行健康教育，醫(yī)護(hù)人員與病人是平等的伙伴關(guān)系，病人承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，在專業(yè)人員的幫助下制訂具體目標(biāo)和計劃，患者自主做出選擇和行為，才能真正產(chǎn)生行為的改變。授權(quán)教育需醫(yī)護(hù)人員掌握溝通技巧，全面收集患者的信息資料，了解疾病給患者帶來的影響，共同分析目前存在的問題，幫助患者掌握自我管理的知識及技巧，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，如患者了解自己的病情，堅持規(guī)范治療，防范可能導(dǎo)致加重和急性發(fā)作的因素，及時在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下采取干預(yù)措施阻止病情加重，加強(qiáng)自我保健和康復(fù)措施維持良好的肺功能狀態(tài)。對慢阻肺患者實施授權(quán)教育，提高患者的自我管理能力[10]，從而減少慢阻肺的急發(fā)，增強(qiáng)病人的肺功能，提高生存質(zhì)量[11]。

1.2慢病管理模式2005年，世界衛(wèi)生組織提出要建立以預(yù)防為主的慢性病管理創(chuàng)新模式，組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的一種科學(xué)管理模式。慢病自我管理是指用自我管理的方法來控制慢性病，在醫(yī)護(hù)人員的支持幫助下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。目前慢病管理模式主要有慢病照護(hù)模式、患者自我管理、同伴支持管理模式、專業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式及社區(qū)工作管理模式。國外學(xué)者對慢阻肺患者采用慢病管理模式后，患者的肺功能改善，呼吸困難程度減輕，活動耐力及自我效能增強(qiáng)[12]。借鑒美國斯坦福大學(xué)創(chuàng)建的、適合所有慢性病人的慢性病自我管理項目的成功經(jīng)驗，我國也建立了適合中國本土化慢病自我管理項目，通過“社區(qū)倡導(dǎo)、居委實施、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)”的自我管理小組活動，形成慢性病群防群控模式，從多方面多層次進(jìn)行管理，疾病/行為管理、情緒管理、社會/角色管理，取得良好的效果[13]。

2加強(qiáng)提高患者自我管理能力的幾個方面

2.1加強(qiáng)人文關(guān)懷，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心慢阻肺是一種不可治愈的慢性疾病，病情常反復(fù)發(fā)作，因此患者需要更多的理解、尊重、關(guān)懷和支持。在采用各種方法提高患者自我管理能力的同時，應(yīng)給予患者更多的人文關(guān)懷，有效的關(guān)懷能解除病人對疾病的緊張、焦慮、悲傷、抑郁的情緒，調(diào)動其主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者適應(yīng)新的社會角色，從而提高患者治療的信心。人文精神的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)職業(yè)教育中的一個重要組成部分，因此對慢阻肺自我管理教育組的人員不僅要培訓(xùn)相關(guān)的理論知識及技能，還應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷職業(yè)道德教育的培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹立以病人為中心的服務(wù)理念，關(guān)注、關(guān)心、尊重慢阻肺患者。提高自身的修養(yǎng)，端莊的儀表，得體的行為，美好的語言等都體現(xiàn)在為病人提供的人性化護(hù)理服務(wù)中，耐心的與患者溝通交流，全面掌握患者資料，確定患者的生理、心理等健康狀況，鼓勵并接受積極與消極的情感表達(dá)，為提供個性化的健康教育提供依據(jù)。

2.2應(yīng)用心理療法，減輕患者焦慮抑郁情緒焦慮和抑郁是慢阻肺患者最常見的并發(fā)癥，相關(guān)研究調(diào)查顯示：穩(wěn)定期慢阻肺患者焦慮/抑郁發(fā)病率分別為10%～57%和7%～50%，合并焦慮抑郁嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量、增加病死率、加重病情惡化[14]。焦慮抑郁障礙導(dǎo)致COPD患者治療依從性下降，加重呼吸困難以及疲乏等的主觀感覺。健康情緒對促進(jìn)身心健康有積極作用，能增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)食欲及睡眠，因此應(yīng)加強(qiáng)對慢阻肺患者的心理療法，減輕其不良情緒。目前研究者應(yīng)用老年焦慮量表(GAI)、老年抑郁量表(GDS-15)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、呼吸系統(tǒng)疾病焦慮量表(AIR)、焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)篩查慢阻肺焦慮抑郁合并癥。但是到目前為止，應(yīng)用什么工具可以做到早期有效的篩查還沒有達(dá)成共識。2013年慢阻肺診斷指南修訂版中增加了詢問病史時要了解患者是否合并焦慮抑郁癥狀，然而目前對慢阻肺合并焦慮抑郁的治療基于一般人群焦慮抑郁的治療，有學(xué)者通過Meta分析應(yīng)用放松療法、自我管理教育及行為認(rèn)知療法可以減輕患者的焦慮抑郁程度[15]，但還沒有特別針對慢阻肺焦慮抑郁新的治療手段。國內(nèi)學(xué)者研究表明：COPD合并焦慮抑郁的患者急性加重的次數(shù)及平均住院時間均比未合并焦慮和抑郁的患者增加[16]。慢阻肺患者并發(fā)焦慮抑郁與其發(fā)病年齡、性別、病情的嚴(yán)重程度等有關(guān)[17]，因此今后要根據(jù)發(fā)病原因進(jìn)行分析，不僅在慢阻肺的管理教育過程中應(yīng)用心理療法，而且要探索出適合患者的心理治療方法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的自我管理能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2.3加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用隨著全球人口結(jié)構(gòu)的改變和老齡化社會的到來，慢阻肺患病率顯著上升，中國龐大的慢阻肺患病群體與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源之間矛盾的日益升級，穩(wěn)定期的慢阻肺患者缺少長期持續(xù)的、有計劃的、系統(tǒng)的干預(yù)措施，只有急性加重期給予抗感染和平喘治療，盡管醫(yī)療資源耗費很大，但是投資效益低下，因此應(yīng)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來做好穩(wěn)定期慢阻肺患者的自我管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對本轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行摸底調(diào)查，并為患者建立疾病檔案，長期管理，長期隨訪。但是由于目前我國衛(wèi)生資源分配不均，落后地區(qū)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)療技術(shù)水平較低，因此政府應(yīng)加大協(xié)調(diào)，促使三級醫(yī)院與基層服務(wù)中心聯(lián)合，促進(jìn)慢阻肺的早期診斷和規(guī)范化管理。其次社區(qū)應(yīng)從社會效益出發(fā)，以社區(qū)居民的健康為出發(fā)點，定期對患者進(jìn)行慢阻肺防治知識與技能教育，同時社區(qū)衛(wèi)生人員應(yīng)不斷提高其自身的整體素質(zhì)。穩(wěn)定期慢阻肺患者在社區(qū)給予支持管理，不僅方便，節(jié)約資源，便于觀察病情變化，提高了自我管理能力，是將來患者和醫(yī)生可以選擇的一種最佳的醫(yī)療模式[18]。

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(收稿：2015-11-20)

【中圖分類號】R563.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.054

*陜西省社會科學(xué)基金項目(2014G01)西安醫(yī)學(xué)院校級課題(12FZ21)