咽旁膿腫的臨床診療體會(huì)

畢　致, 朱鵑芬, 徐　磊, 陳　聶, 張　霞, 顧曉峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科, 江蘇 常州 213003)

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咽旁膿腫的臨床診療體會(huì)

畢致, 朱鵑芬, 徐磊, 陳聶, 張霞, 顧曉峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科, 江蘇 常州 213003)

關(guān)鍵詞:咽旁膿腫; 并發(fā)癥; 治療

咽旁間隙位于咽腔的外側(cè)壁(即咽上縮肌)和翼內(nèi)肌的筋膜之間, 是一個(gè)圓錐形的間隙，錐底向上至顱底，錐尖向下達(dá)舌骨。內(nèi)側(cè)面以咽縮肌和頰咽筋膜與咽扁桃體相鄰，外側(cè)是下頜骨的升支、腮腺深面與翼內(nèi)肌，后界是頸椎前筋膜。咽旁間隙以莖突和附著其上的肌肉為界分為前隙(莖突前間隙)和后隙(莖突后間隙)。莖突前間隙較小，有頸外動(dòng)脈及靜脈叢通過(guò)，內(nèi)側(cè)和扁桃體相鄰，外側(cè)和翼內(nèi)肌緊密相連；莖突后間隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、交感神經(jīng)干等通過(guò)，還有頸深淋巴結(jié)上群[1]。咽旁膿腫是咽旁間隙的化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，繼而形成膿腫。本科2010年10月—2016年3 月共收治了21例咽旁膿腫患者，其中9例均治愈出院，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組21例患者，其中男16例，女5例；年齡17～76歲；病程3～15 d，大多數(shù)患者在3～5 d咽痛后收入院。主要癥狀為頸部疼痛17例，頸部腫脹13例，發(fā)熱20例，吞咽疼痛21例，吞咽困難19例，張口受限6例，呼吸不暢4例，牙齒疼痛2例，聲音嘶啞2例。其中10例診斷為“扁桃體周圍膿腫”，扁桃體周圍穿刺有膿，予扁桃體周圍膿腫切開(kāi)排膿并每日撐開(kāi)排膿2～3 d后癥狀無(wú)緩解，并出現(xiàn)同側(cè)頜下及頸部腫脹、疼痛，張口受限無(wú)緩解，行頸部CT檢查，提示咽旁間隙有膿腫形成。3例診斷為“扁桃體周圍炎”，扁桃體周圍多點(diǎn)穿刺無(wú)膿液抽出，經(jīng)抗感染治療2 d后癥狀無(wú)緩解，行頸部CT檢查，提示右側(cè)扁桃體周圍膿腫、右側(cè)咽旁膿腫。3例診斷為“急性會(huì)厭炎”收入院，體格檢查發(fā)現(xiàn)咽部黏膜明顯充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ、Ⅱ度，會(huì)厭舌面明顯充血腫脹，抬舉差，入院后予抗菌素、大劑量激素(80～200 mg甲強(qiáng)龍)靜脈滴注，普米克令舒霧化吸入及對(duì)癥治療1～3 d后患者仍訴咽痛明顯，伴一側(cè)上頸部疼痛，檢查見(jiàn)會(huì)厭隆起，充血腫脹較前減輕，抬舉稍差，但同側(cè)咽側(cè)壁腫脹明顯，同側(cè)上頸部腫脹、充血、壓痛明顯，行咽喉部CT檢查示咽旁膿腫形成。另5例初診斷為“急性扁桃體炎”及“急性咽炎”，抗感染治療2～5 d后癥狀無(wú)緩解，行頸部CT檢查，提示咽旁膿腫。

患者入院后均給予大劑量抗菌素治療，行咽拭子或扁桃體周圍穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在結(jié)果明確之前，無(wú)青霉素過(guò)敏史者首選阿莫西林舒巴坦+替硝唑；有青霉素過(guò)敏史者首選第2代頭孢霉素+替硝唑；有青霉素及頭孢霉素過(guò)敏史者選用莫西沙星+替硝唑；待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)結(jié)果使用敏感抗菌素。部分咽喉水腫明顯者，使用適量的糖皮質(zhì)激素抗炎消腫，一般使用地塞米松10 mg。對(duì)于合并糖尿病的患者，在抗感染治療的同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，尤其使用糖皮質(zhì)激素抗炎消腫的患者，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可引起血糖升高，對(duì)糖尿病患者尤為明顯，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，協(xié)助控制血糖。因患者均有吞咽疼痛，大部分患者吞咽困難，進(jìn)食極少，且因發(fā)熱等原因?qū)е聶C(jī)體的消耗量明顯增加，應(yīng)注意能量的補(bǔ)充及水電解質(zhì)酸堿平衡的維持。

21例患者均行頸部增強(qiáng)CT以明確膿腫的有無(wú)、大小和位置，其中9例在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行頸外徑路咽旁膿腫切開(kāi)排膿術(shù)，3例在丁卡因表面麻醉下行經(jīng)口徑路咽旁膿腫切開(kāi)排膿術(shù)，術(shù)后膿液均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，其中7例培養(yǎng)出細(xì)菌，主要是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌。有4例患者在CT確診為咽旁膿腫后1、2 d內(nèi)出現(xiàn)口吐膿痰后癥狀明顯減輕，經(jīng)積極抗感染治療后癥狀消失。另5例患者經(jīng)積極抗感染、支持治療后癥狀消失，平均住院12 d。

2討論

咽旁膿腫是咽旁間隙的化膿性感染，早期為蜂窩組織炎癥，逐漸發(fā)展形成膿腫。致病菌以溶血性鏈球菌最為多見(jiàn)，其次是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。導(dǎo)致咽旁膿腫的原因較多，主要有鄰近器官或組織的化膿性炎癥擴(kuò)散，包括急性扁桃體炎、急性咽炎和扁桃體周膿腫、咽后膿腫等直接潰破或蔓延；經(jīng)血液或淋巴系感染；醫(yī)源性感染、咽部外傷或異物也可引起該病。本組患者均為急性扁桃體炎、急性咽炎及扁桃體周膿腫、急性會(huì)厭炎等蔓延到咽旁間隙引起。

由于感染的來(lái)源、膿腫的位置不一，故咽旁膿腫患者的癥狀和體征可有所不同，患者常有明顯咽痛，多有高熱、寒戰(zhàn)，可伴有精神萎靡、食欲不振和頸部、頜下腫痛。莖突前間隙的感染可以將同側(cè)扁桃體向中線推移，并可引起腮腺的腫脹和向外移位，可出現(xiàn)張口受限；莖突后間隙的感染可以有同側(cè)咽側(cè)壁和腭咽弓的腫脹，也可以出現(xiàn)腮腺的腫脹和向外移位，但一般沒(méi)有張口受限。研究[2]報(bào)道有炎癥侵犯頸交感神經(jīng)，引起Horner綜合征。根據(jù)上述的癥狀和體征，咽旁膿腫一般不難診斷。需要注意的是咽旁膿腫位于頸深部，由頸外進(jìn)行觸診時(shí)，不容易摸到波動(dòng)感，所以不能以有無(wú)波動(dòng)感作為診斷咽旁膿腫的依據(jù)，必要時(shí)可以在患側(cè)腫脹處穿刺抽膿以明確診斷，但要避免損傷大血管。影像學(xué)檢查[5-6]對(duì)咽旁膿腫的診斷和并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)極為重要。增強(qiáng)高分辨率頸部CT掃描被認(rèn)為是目前診斷和隨訪咽旁膿腫最好的影像學(xué)檢查方法，準(zhǔn)確率達(dá)89～100%。CT可以明確頸深部病變組織的性質(zhì)、確定咽旁膿腫的部位、大小以及累及的范圍，可以明確膿腫和周圍大血管及氣管等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并且有助于早期識(shí)別相應(yīng)并發(fā)癥，當(dāng)頸部腫脹向下延伸到胸骨上切跡，考慮咽旁膿腫擴(kuò)展至縱膈時(shí)，行胸部增強(qiáng)CT檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)縱膈感染等并發(fā)癥。

感染初期，咽旁膿腫尚未形成時(shí)，可及時(shí)給予大劑量敏感抗生素、適量的類固醇類藥物，以控制感染和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)需加強(qiáng)支持療法，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持。咽旁膿腫形成后多需切開(kāi)排膿，但也有部分患者膿腫可吸收或自行經(jīng)咽側(cè)壁破潰引流，故手術(shù)治療時(shí)機(jī)的把握極為重要。手術(shù)過(guò)早時(shí)，尚在炎癥反應(yīng)期，無(wú)明顯的膿液形成；過(guò)晚則已出現(xiàn)并發(fā)癥，延誤了病情，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。Osborn等[7]推薦對(duì)直徑<2 cm的早期咽旁膿腫患者，沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥和頸部蜂窩組織炎時(shí)可先用抗菌素保守治療，暫時(shí)不手術(shù)，治療24～48 h, 治療期間密切觀察。在接診咽旁膿腫患者后，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化；如癥狀緩解不明顯甚至進(jìn)行性加重，出現(xiàn)明顯的張口受限和咽喉水腫，頸部及頜下的疼痛腫脹明顯，頸部CT示膿腫形成，直徑超過(guò)3 cm并且與咽側(cè)壁距離較遠(yuǎn)，應(yīng)及時(shí)經(jīng)頸側(cè)徑路切開(kāi)排膿；如癥狀緩解不明顯, CT示膿腫形成、直徑<2 cm, 與咽側(cè)壁距離較近，患者一般狀況尚可，無(wú)明顯呼吸不暢，可在藥物積極治療的同時(shí)嚴(yán)密觀察，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)膿液吐出，如有膿液吐出且吐出后咽部、頸部疼痛減輕，間接喉鏡下患側(cè)咽側(cè)壁見(jiàn)膿苔可繼續(xù)藥物治療，否則仍需咽旁膿腫切開(kāi)排膿，可首選經(jīng)口徑路。患者取平臥墊肩位，側(cè)開(kāi)式喉鏡下先在患側(cè)咽側(cè)壁腫脹明顯處穿刺抽膿，抽出膿液后沿穿刺針?lè)蛛x到膿腔，擴(kuò)大創(chuàng)口，引流膿液。注意切開(kāi)排膿前一定要先穿刺有膿，如抽出物為血液應(yīng)換方向再穿刺一次，如仍是血液應(yīng)改用頸外徑路，同時(shí)準(zhǔn)備結(jié)扎頸總動(dòng)脈并準(zhǔn)備行頸內(nèi)動(dòng)脈探查修補(bǔ)術(shù)，以防大出血[4]。咽旁膿腫需要和扁桃體周膿腫、咽后膿腫、咽旁腫瘤等相鑒別。咽旁膿腫向周圍發(fā)展，可以發(fā)生喉水腫、咽后膿腫和縱膈炎。其中嚴(yán)重的并發(fā)癥是頸動(dòng)脈鞘感染，可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈壁糜爛而發(fā)生嚴(yán)重大出血導(dǎo)致患者死亡，因此對(duì)咽部有少量出血者應(yīng)事先做好頸動(dòng)脈結(jié)扎、修補(bǔ)的準(zhǔn)備，最好同時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，以防術(shù)中、術(shù)后大出血而窒息[3]。

咽旁膿腫的發(fā)展迅速，因?yàn)槟撃[位于聲門附近，膿腫本身的壓迫以及周圍組織的炎癥腫脹均可以導(dǎo)致上呼吸道阻塞，這是咽旁膿腫患者最常見(jiàn)的死亡原因。故需要密切觀察患者呼吸情況，如有氣道梗阻征象，短期類固醇類藥物治療后緩解不明顯應(yīng)盡早氣管切開(kāi)。本組患者有1例就診時(shí)有III度喉梗阻，床邊備氣管切開(kāi)包，做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備，因短期內(nèi)藥物治療后癥狀緩解而未行氣管切開(kāi)術(shù)，其余患者未出現(xiàn)明顯的呼吸不暢?？傊逝阅撃[是較重的頸及咽部間隙感染，一旦形成除了小膿腫可以自行吸收或自行經(jīng)咽側(cè)壁破潰引流外均需及時(shí)行膿腫切開(kāi)排膿，可經(jīng)頸外徑

路或者經(jīng)口徑路，同時(shí)控制感染和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保持氣道通暢。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2016-04-16

通信作者:朱鵑芬

中圖分類號(hào):R 766

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-227-02

DOI:10.7619/jcmp.201613092