退變性腰椎管狹窄癥的治療研究進展

唐果，薛鋒，潘明芒，呂波

(1南方醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院，廣州510515；2上海市奉賢中心醫(yī)院)

·綜述·

退變性腰椎管狹窄癥的治療研究進展

唐果1，2，薛鋒1，2，潘明芒1，2，呂波2

(1南方醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院，廣州510515；2上海市奉賢中心醫(yī)院)

退變性腰椎管狹窄癥(DLSS)是指腰椎椎管、神經(jīng)根管、側隱窩或椎間孔因退行性改變，導致骨性或纖維結構的形態(tài)和容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內徑狹窄，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓。其治療原則為對于初發(fā)或輕度DLSS先行非手術治療(如臥床休息、物理治療、藥物治療等)，治療無效或有明顯神經(jīng)根痛者行手術治療。

腰椎管狹窄癥；退變性；椎板切除術；脊柱融合術；動態(tài)固定裝置；微創(chuàng)手術

退變性腰椎管狹窄癥(DLSS)是指腰椎椎管、神經(jīng)根管、側隱窩或椎間孔因退行性改變，導致骨性或纖維結構的形態(tài)和容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內徑狹窄，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓。DLSS多發(fā)生于中老年人，發(fā)病率為1.7%～10%[1]。隨著我國人口老齡化程度的加劇以及快節(jié)奏生活方式的改變，DLSS出現(xiàn)多發(fā)、早發(fā)的趨勢。目前DLSS的治療方法主要包括非手術治療和手術治療，本文對DLSS治療的研究進展作一綜述。

1 DLSS的病理學改變

Thomé等[2]認為，腰椎管矢狀徑>10～<14 mm為相對腰椎管狹窄，而<10 mm為絕對腰椎管狹窄。腰椎退行性改變是腰椎管狹窄癥的病理基礎，發(fā)病初期表現(xiàn)為椎體的反復輕微磨損,進一步發(fā)展則引起關節(jié)突肥大、腰椎間盤變性、骨質增生、黃韌帶肥厚、脊柱不穩(wěn)及滑脫等，上述諸多病理因素共存，壓迫馬尾及神經(jīng)根而引起的一系列神經(jīng)病理學改變，均可引起椎間盤突出、側隱窩狹窄或中央椎管狹窄等，而最終變化結果為退變性脊柱炎。

一項針對50例DLSS患者的病理學研究發(fā)現(xiàn)，黃韌帶鈣化常常出現(xiàn)在老年患者，且患者多伴隨馬尾神經(jīng)損傷癥狀；而在椎體滑脫患者的黃韌帶中常出現(xiàn)軟骨細胞，提示其具有骨化傾向；該研究認為，組織的病理學改變可體現(xiàn)在顯著的臨床特征中，可幫助理解腰椎退行性疾病的發(fā)病機理[3]。Xue等[4]建立腰椎管狹窄小鼠模型并觀察其細胞學變化，發(fā)現(xiàn)脊髓受壓3天小神經(jīng)膠質細胞開始激活并增殖， 同時發(fā)生髓鞘的分解；脊髓受壓8天活性小神經(jīng)膠質細胞增殖率達到相對峰值，神經(jīng)根髓鞘厚度明顯變??；脊髓受壓12 天，大部分髓鞘消失；脊髓受壓45 天，神經(jīng)根髓鞘已部分修復，小神經(jīng)膠質細胞活性消失，呈靜止狀態(tài)；而在脊髓受壓5個月后，髓鞘厚度已恢復正常，與正常組無異。該研究提示：①在小鼠慢性神經(jīng)根壓迫過程中，受壓神經(jīng)根髓鞘可自行恢復；②去髓鞘化和髓鞘再生可能與活性小神經(jīng)膠質細胞有關。

2 DLSS的治療

2.1 非手術治療 高家駿[5]研究認為，DLSS病理改變復雜，而且本身有一定程度的自限性或自愈性，部分病理改變具有可逆性；手術患者術后易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、瘢痕組織增生、神經(jīng)組織病變等并發(fā)癥；而非手術治療具有無創(chuàng)傷、治療成本低、復發(fā)率低、腰椎生理結構能保持完整等優(yōu)點；故其認為非手術治療應該作為腰椎管狹窄癥的治療重點。非手術治療主要包括臥床休息、腰背肌鍛煉、佩戴腰圍、物理治療及藥物治療等，其中藥物治療和物理治療在初期或輕度DLSS治療中應用廣泛。Rodrigues等[6]研究顯示，DLSS患者口服糖皮質激素與安慰劑的臨床效果比較無統(tǒng)計學差異，否定了口服皮質激素類藥物治療DLSS的療效，但該研究只納入了61例患者，研究結果還需更多樣本的支持。此外，有研究采用硬膜外注射糖皮質激素治療DLSS，結果顯示患者神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的炎癥反應及局部組織水腫得到緩解，神經(jīng)壓迫癥狀減輕[7，8]。

國內部分地區(qū)流行采用針刺治療DLSS。唐漢武等[9]對此進行Meta分析，結果顯示特殊針刺法的效果優(yōu)于其他保守療法或常規(guī)針刺療法。Delitto等[10]研究顯示，物理療法與手術治療DLSS的效果相似，但該研究沒有對病情評價以及具體的手術方法進行描述。最近文獻報道，對于出現(xiàn)一處或多處軸性疼痛以及間歇性跛行的患者，保守治療的長期療效與手術相當[11]。

2.2 手術治療 循證醫(yī)學表明 ，中度以上DLSS患者多采用手術治療，且手術減壓的有效率高于非手術治療[12]。賈連順等[13]建議僅有退變狹窄病理改變而無臨床癥狀的DLSS患者應首先采用非手術治療，多數(shù)患者經(jīng)臥床休息、物理和藥物治療后癥狀可以得到緩解。臨床上當DLSS患者出現(xiàn)下述情況時可考慮手術治療：①經(jīng)正規(guī)的非手術治療無效；②自覺癥狀明顯并持續(xù)加重，影響正常生活和工作；③伴有明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害，尤其是嚴重的馬尾神經(jīng)損害；④進行性加重的滑脫、側凸伴相應的臨床癥狀和體征。

2.2.1 椎板切除術及脊柱融合術 椎板切除術是DLSS最常用的術式，其適應證范圍廣，手術方法較為簡單，操作方便，但具有對生理結構破壞大、術中出血量多、術后住院時間長及并發(fā)癥多等缺點。隨著人們對活動功能及生活質量要求的提高，該術式的安全性及有效性爭議越來越大。Issack等[14]總結報道了148例DLSS患者，其中81例行全椎板切除術治療(手術組)，67例非手術治療(非手術組)，1年后隨訪結果顯示手術組及非手術組分別有55%、28%的患者腿痛及背痛明顯改善；而隨訪8～10年手術組中這一數(shù)據(jù)下降到54%，非手術組上升到42%。因此，該研究認為全椎板切除術對人體的正常生理結構破壞較大，易造成硬脊膜撕裂，腰椎滑脫不穩(wěn)，由此引起新的下肢疼痛和坐骨神經(jīng)痛，故遠期療效并不滿意。國內也有研究認為，單純減壓治療DLSS的早期療效滿意，但中長期隨訪療效滿意度逐漸降低[15]。

Matsudaira等[16]認為，在減壓的同時進行脊柱融合手術可提高其療效。何勃等[17]研究結果顯示，減壓融合內固定組手術時間、術中出血量均明顯大于單純減壓組，兩組術后兩年隨訪與末次隨訪JOA評分比較均無統(tǒng)計學差異，但減壓融合內固定組疼痛明顯輕于單純減壓組。該研究認為，單純開窗減壓與減壓融合內固定術治療伴Ⅰ度退行性滑脫的DLSS早期療效相當，前者損傷小、并發(fā)癥少，但中遠期效果下降；而后者能更好地維持中遠期療效。研究表明，脊柱融合固定會使相應節(jié)段的運動功能喪失，鄰近節(jié)段超負荷而出現(xiàn)椎間活動度代償性增加，引起鄰近節(jié)段退變，術后鄰近節(jié)段退變率可高達52.5%，且隨術后時間的延長而逐漸升高[18]。目前臨床上致力于尋找一種改善腰椎節(jié)段的應力負荷及活動范圍，同時能增加其穩(wěn)定性，并預防鄰近節(jié)段退變、保留脊柱運動功能的手術方法。

2.2.2 動態(tài)固定裝置植入 脊柱功能保留和重建理論的提出使動態(tài)固定理論及動態(tài)固定裝置應運而生，并逐漸成為脊柱外科領域的研究熱點。動態(tài)固定裝置的植入旨在限制腰椎后伸，改變部分腰椎節(jié)段的活動范圍及負荷，同時預防鄰近節(jié)段退變，盡可能保留脊柱運動功能。常用的動態(tài)固定裝置包括Helifix裝置、Coflex裝置等。術中將其固定于棘突間，產(chǎn)生的撐開力可使手術節(jié)段相對后凸，讓內折的黃韌帶反向張開，可減少對椎管的侵入；同時，縱向撐開力還可增加椎間孔的直徑。Alexandre等[19]對100例Helifix棘突間固定裝置植入患者進行1年隨訪,顯示該裝置安全有效，并認為其對有典型間歇性跛行癥狀的患者療效最好，但仍需大量臨床研究的驗證。除Helifix棘突間固定裝置外，另一個重要的棘突間置入物是Coflex裝置。Coflex裝置旨在恢復節(jié)段的生理狀態(tài)，并保留部分椎體間活動度，但不增加鄰近節(jié)段壓力；該裝置容易拆卸，對正常生理結構影響小，即使患者疼痛持續(xù)或復發(fā)，亦不影響其二次手術。在棘突間置入物發(fā)展的同時，臨床上也開始出現(xiàn)了質疑的聲音。Coflex裝置的安裝成功率不高，常常需要二次手術。Richter等[20]研究顯示，常規(guī)減壓手術也能獲得較好的臨床效果，因此是否有必要置入動態(tài)固定系統(tǒng)以防止出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)尚需進一步研究。隨著醫(yī)療器械的開發(fā)研究，Rocker裝置開始用于臨床。與第一代X-Stop相比，Rocker裝置不管是手術時長、手術出血量還是Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)、JOA評分均有顯著優(yōu)勢，同時該裝置經(jīng)單側入路即可進行固定，操作簡便，對患者損傷小，但還需更多的臨床研究支持[21]。

2.2.3 內鏡微創(chuàng)手術 Usman等[22]認為，與傳統(tǒng)手術比較，微創(chuàng)手術不僅減少了患者的平均住院天數(shù)，患者恢復更快；而且能減少對正常生理結構的損傷，手術成功率更高。因此，DLSS的微創(chuàng)手術治療是脊柱外科未來的發(fā)展方向。Minamide等[23]對366例DLSS患者進行內窺鏡下微創(chuàng)減壓手術治療，結果顯示手術優(yōu)良率達91.5%，且術后并發(fā)癥發(fā)生率很低(3.3%)；該研究認為內窺鏡下微創(chuàng)減壓手術治療DLSS是安全、有效的。Komp等[24]研究顯示，全內鏡層間技術對DLSS的治療效果能達到甚至超過傳統(tǒng)微創(chuàng)椎板切除手術，且手術時間更短、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。陸曉生等[25]對比分析了椎間盤鏡手術與傳統(tǒng)開放手術對DLSS的治療效果，結果顯示椎間盤鏡術中出血量更少、住院時間更短及并發(fā)癥發(fā)生率更低。該研究認為，椎間盤鏡手術是微創(chuàng)手術治療DLSS的有效方法之一。但其設備較昂貴，對醫(yī)生的手術技術要求較高，且對病例選擇有嚴格要求，臨床上難以推廣，具有一定的局限性。

綜上所述，對于臨床癥狀輕的DLSS患者應首選非手術治療，但對于正規(guī)治療后無效或癥狀進行性加重者，主張給予手術治療。DLSS病情多樣，病理改變復雜，并且常發(fā)生于老年人，而老年人多伴有其他疾病。因此，臨床上應掌握患者的臨床癥狀、體征及影像學結果，觀察最新病情變化，嚴格掌握手術治療的適應證和禁忌證，謹慎選擇手術方式及其減壓范圍，處理好減壓與穩(wěn)定的關系，嚴格避免手術失敗綜合征的發(fā)生和醫(yī)源性過度治療。內鏡微創(chuàng)手術在脊柱外科具有非常廣闊的應用前景，是今后發(fā)展的技術方向。但目前手術器械昂貴，在手術方法上缺乏深入研究，尚無統(tǒng)一的技術規(guī)范，難以在臨床上廣泛開展，都是脊柱外科亟待解決的問題。

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上海市醫(yī)學重點專科建設項目(ZK2015B06)。

薛鋒(E-mail： xuefengmd@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.037

R681.5

A

1002-266X(2016)32-0101-03

2016-03-16)