三仁湯治療眼科疾病舉隅

趙越娟（河南省洛陽市第一人民醫(yī)院眼科，河南 洛陽 471000）

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三仁湯治療眼科疾病舉隅

趙越娟
（河南省洛陽市第一人民醫(yī)院眼科，河南 洛陽 471000）

三仁湯源于葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，但首載于吳鞠通的《溫病條辨·上焦·濕溫》［1］。由杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢組成。是治療濕溫初期，邪留氣分，濕重于熱，病位在上之主方。其組方特點為宣上﹑暢中﹑滲下，疏通三焦氣機，三焦分消，具有三焦同治之功?；瘽駷橹鳎鍩釣檩o。開肺氣為先，肺氣開則一身氣機開。有疏利氣機﹑化濕清熱﹑宣暢三焦之效。筆者在臨床中用三仁湯化裁治療白澀證﹑混睛障﹑瞳神緊小﹑視瞻昏渺等疾病療效滿意，介紹如下。

1　白澀證（慢性結(jié)膜炎）

孫某，女，53歲，2012年2月3日初診。雙眼干澀畏光半年，伴眼瞼沉重感。職業(yè)會計，平素用眼較多，曾自行應用玻璃酸鈉眼藥水無效，無屈光不正史。檢查雙眼裸眼視力1.0。雙眼瞼裂高度正常，無明顯分泌物，內(nèi)外眥球結(jié)膜中度充血，角膜透明，熒光染色陰性，前房閃輝陰性，晶狀體透明，眼底未見異常。淚河高度正常，淚膜破裂時間12s。體胖，頭身沉重，口臭，便秘溲黃，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。中醫(yī)診斷為白澀證（脾胃濕熱證）。西醫(yī)診斷為慢性結(jié)膜炎。治以清熱利濕，宣暢氣機。藥用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹葉9g，厚樸6g，生薏苡仁15g，半夏10g，梔子10g，連翹10g，桑白皮10g，黃芩10g。每日1劑，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁約200mL，分2次早晚口服。囑工作時佩戴合適老花鏡，停用眼藥水。服10劑后兩眼充血消退，干澀緩解。原方再服10劑，諸癥消失。

按：肥人多濕，濕熱蘊結(jié)中焦，清濁升降失常，清氣不升則眼干澀隱痛畏光，濁氣熏蒸則白睛充血，清氣不達四肢巔頂則頭身沉重；濕性重濁，則眼瞼重墜感；濕性粘滯，則病程長，纏綿難愈；口臭，便秘溲黃，苔黃膩，脈濡數(shù)，皆為中焦?jié)駸嶂鳎?］。依照五輪學說，白睛屬肺，加桑白皮﹑黃芩清泄肺熱；兩眥屬心，加梔子﹑連翹清心瀉火。值得注意的是，治療此類疾病，矯正屈光不正應放在首位，倘若屈光不正，時時處于視疲勞的狀態(tài)，勞瞻竭視，眼痛隱隱，藥物皆療效甚微。

2　混睛障（角膜基質(zhì)炎）

閆某，女，25歲，2013年5月6日初診。半年前感冒后，雙眼發(fā)紅，流淚疼痛，視力逐漸下降，曾用更昔洛韋眼用凝膠點眼，并用自體血清球結(jié)膜下注射，無明顯好轉(zhuǎn)。查右眼矯正視力0.6，左眼矯正視力0.3。右眼眼壓17mmHg，左眼眼壓15mmHg。雙眼球結(jié)膜睫狀充血，角膜熒光染色陰性，角膜正中深層見類圓形灰白色混濁，表面無光澤，類似毛玻璃樣，虹膜及其后組織窺不清。全身見頭重肢倦﹑胸悶納呆，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。傳染病檢查陰性。中醫(yī)診斷為混睛障（肝經(jīng)濕熱證）。西醫(yī)診斷為角膜基質(zhì)炎。治以清熱化濕。藥用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹葉9g，厚樸6g，生薏苡仁15g，半夏6g，茯苓10g，黃柏10g，藿香10g，茵陳10g，菊花10g。每日1劑，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁約200mL，分2次早晚口服。外用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次。復方托品酰胺眼水，每晚臨睡前4次。并用熱藥渣外敷。服10劑后癥狀減輕，球結(jié)膜充血不顯，角膜混濁變淡。守方再服15劑，右眼矯正視力0.8，左眼矯正視力0.9，雙眼球結(jié)膜充血消退，角膜透明。

按：肝經(jīng)濕熱蘊結(jié)，熏蒸于目，灼傷黑睛，故黑睛深層混濁，抱輪紅赤，羞明流淚疼痛；熱邪上擾，濕阻清陽，則頭暈困重；脾陽受困，則胸悶納差；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，皆為濕熱內(nèi)蘊之象。加藿香﹑茵陳芳香化濕，茯苓淡滲利濕，黃柏清熱燥濕，菊花清利頭目。若頭目痛劇，熱淚如湯，為濕熱兼風，加羌活﹑防風﹑川芎以祛風散邪；若大便秘結(jié)，加決明子﹑大黃以泄熱通腑；若角膜混濁如霧，周緣見新生血管，為血熱瘀滯，加赤芍﹑紅花﹑桃仁﹑丹皮以涼血散瘀［3］。

3　瞳神緊小（VKH綜合征）

李某，男，33歲，2010年3月5日初診。右眼視力下降5天，左眼視力下降2天。發(fā)病前半月曾有高熱頭痛，伴耳鳴，1周后熱退身涼，但右眼出現(xiàn)視力下降，逐漸加重。2天前左眼又出現(xiàn)類似癥狀。查右眼視力0.12，左眼視力0.2，矯正無提高。雙眼眼壓正常，球結(jié)膜混合充血。角膜透明，后壁灰白色細小沉積物密集。瞳孔直徑約3mm，對光反射不靈敏。房水膠稠，玻璃體輕度混濁，視盤充血明顯，邊緣模糊，視網(wǎng)膜灰白色水腫，局部微隆起，中心凹光反射不亮。頭痛眩暈，耳鳴如蟬，聽力下降，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。眼底熒光血管造影示：雙眼視網(wǎng)膜見多處點狀熒光滲漏，后期見多湖狀熒光積存，伴視盤熒光滲漏。中醫(yī)診斷為瞳神緊小（濕熱蘊結(jié)證）。西醫(yī)診斷為Vogt-小柳原田病（VKH綜合征）。治以利濕清熱，祛瘀消滯。藥用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹葉9g，厚樸6g，生薏苡仁15g，半夏6g，冬瓜子10g，金銀花10g，蒲公英10g，石決明25g，白蒺藜10g，菊花10g。每日1劑，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁約200mL，分2次早晚口服。每日晨起頓服強的松片50mg。外用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日6次。普拉洛芬滴眼液，每日4次。復方托品酰胺眼水，每晚臨睡前4次。服上方14劑后，視力提高，球結(jié)膜充血減輕，角膜后壁沉積物減少。強的松片逐漸減量，守方再服15劑，雙眼矯正視力0.6，雙眼球結(jié)膜充血消退，角膜透明，角膜后壁沉積物消失，房水清，玻璃體透明，視盤色可界清，視網(wǎng)膜顏色橙紅，中心凹反光隱約。右眼6點位虹膜后粘連，瞳孔不圓。眼底熒光血管造影示：雙眼視網(wǎng)膜未見熒光滲漏點，視盤熒光正常。

按：濕熱蘊結(jié)，熏蒸清竅，阻遏目絡，故眼紅，瞳孔粘連，房水失清，玻璃體混濁；濕熱蒙蔽清竅，故頭痛眩暈，耳鳴，聽力下降；濕熱留滯，故視衣水腫伴其下積液。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱蘊結(jié)之象。因神水混濁，加冬瓜子清熱利濕，金銀花﹑蒲公英清熱解毒；因耳鳴重聽，加石決明﹑白蒺藜﹑菊花平肝潛陽。

4　視瞻昏渺（中心性滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜病變）

王某，女，28歲，2011年6月3日初診。左眼眼前黑影遮擋﹑視物變形5個月，高度近視史。查右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力0.12。雙眼眼壓正常，球結(jié)膜無充血，角膜透明，瞳孔形圓，直徑約4mm，對光反射靈敏，房水清，玻璃體透明，視盤色可界清。右眼黃斑區(qū)中心凹光反射明亮。左眼黃斑部有約1/2PD大小的黃白色滲出灶，其間有小片狀暗紅色出血，中心凹光反射消失。頭重胸悶，食少腹脹，便溏溲黃，舌紅邊紫暗﹑苔黃膩，脈濡數(shù)。右眼視野檢查正常，左眼視野檢查見約10°的中心暗點。眼底熒光血管造影示右眼未見熒光滲漏；左眼黃斑區(qū)斑點狀熒光滲漏，中間夾雜片狀熒光遮蔽。中醫(yī)診斷為視瞻昏渺（濕熱痰瘀證）。西醫(yī)診斷為左眼中心性滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜病變。治以清熱利濕，化痰祛瘀。藥用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹葉9g，厚樸6g，生薏苡仁15g，半夏6g，海藻24g，昆布24g，夏枯草15g，茜草15g，三七粉2g（沖服），蒲黃10g。每日1劑，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁約200mL，分2次早晚口服。服7劑后眼前黑影變淡，檢查視力及眼底無明顯好轉(zhuǎn)；囑原方繼續(xù)服14劑，訴眼前黑影又淡，檢查左眼矯正視力0.3，黃斑區(qū)出血變淡，滲出病灶面積變小。繼續(xù)原方加減連服1個月，左眼矯正視力0.6，黃斑滲出病灶大部分吸收，遺留白色瘢痕。

按：濕熱內(nèi)生，痰瘀凝聚，上犯目絡，故視力下降，眼底有滲出及出血；濕阻清陽，則頭重；濕阻中陽，則胸悶食少；脾失健運，則腹脹便溏；濕熱阻于下焦，則小便色黃。舌紅邊紫暗，苔黃膩，脈濡數(shù)，均為濕熱痰瘀之象。因黃斑區(qū)滲出灶，加海藻﹑昆布﹑夏枯草軟堅散結(jié)；因黃斑區(qū)出血灶，加茜草﹑三七粉﹑蒲黃活血化瘀［4］。

5　討 論

所治病證雖異，但“濕熱”是其共性，皆為濕熱內(nèi)蘊導致，故根據(jù)病機確立宣暢氣機，清利濕熱為主要治療原則。皆投以三仁湯，體現(xiàn)了“異病同治”之理。組方中用量的變化和隨癥加減，則體現(xiàn)了因人﹑因時﹑因地制宜的辨證思想［5］。不同的疾病，只要在疾病發(fā)展的某個階段出現(xiàn)相同的病機就可以用相同的主方進行治療，再根據(jù)兼夾癥狀進行加減［6］。有是證，用是方；證同方同，證變方易。

三仁湯方中杏仁上開肺氣，氣機調(diào)暢，水氣下走膀胱；白蔻仁燥濕和中，脾氣得以散津，水濕得化；薏苡仁益脾滲濕，使?jié)裥皬南屡懦?；半夏﹑厚樸除濕消痞，行氣散滿；通草﹑滑石﹑竹葉清利濕熱。共成宣上﹑暢中﹑滲下之劑，而有清熱利濕，宣暢氣機之功。濕除熱清，三焦氣機調(diào)暢，諸癥得解。應用時，一是要依據(jù)眼部的濕熱內(nèi)蘊見癥，二是要依據(jù)全身癥狀，以頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，苔白不渴，脈弦細而濡者為辨證要點。服用時間可以較久。

［參考文獻］

［1］ 李劉坤．吳鞠通醫(yī)學全書［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：34．

［2］ 徐亞玲．三仁湯配合瞼板按摩治療瞼板腺功能異常30例［J］．陜西中醫(yī)，2013，34（6）：715-716．

［3］ 彭清華．眼科病名家醫(yī)案·妙方解析［M］．北京：科學出版社，2007：139-144．

［4］ 陳小光，易潔，歐雅麗，等．三仁湯臨床研究進展［J］．中醫(yī)藥導報，2015，21（19）：98-100．

［5］ 成改霞，李燦東．三仁湯臨床應用舉隅［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（7）：856-857．

［6］ 張永康，曹方，王素君，等．從三仁湯臨床應用看中醫(yī)異病同治［J］．中國中醫(yī)急癥，2015，24 （3）：559-561．

［中圖分類號］R249.7

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）05-0504-02

［收稿日期］2016-01-08