雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄介入治療的臨床初探

劉建光，王崢，劉忠志，雷靖安，閻平建

雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄介入治療的臨床初探

劉建光，王崢，劉忠志，雷靖安，閻平建

目的：隨機(jī)對(duì)照分析雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者分期行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與同期行雙側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的可行性、安全性及經(jīng)濟(jì)性。方法:選擇雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者46例，隨機(jī)(采用擲硬幣法)分為分期組22例及同期組24例。分期組雙側(cè)分期（間隔1～3個(gè)月）行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療，同期組同期行雙側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療。比較2組患者術(shù)中及術(shù)后7 d內(nèi)持續(xù)低血壓的頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、無(wú)癥狀性微血栓及癥狀性腦血管事件發(fā)生率，血肌酐水平，術(shù)后7～30 d內(nèi)新發(fā)腦血管事件發(fā)生率，以及介入治療費(fèi)用。結(jié)果：同期組圍手術(shù)期頸動(dòng)脈竇反應(yīng)的發(fā)生率、癥狀性腦血管事件發(fā)生率、血肌酐水平、術(shù)后7～30 d內(nèi)新發(fā)腦血管事件發(fā)生率與分期組比較均未見(jiàn)明顯增加（均P>0.05），而無(wú)癥狀性微血栓發(fā)生率明顯高于分期組（χ2=4.125，P=0.042），介入治療費(fèi)用明顯低于分期組（t=8.373，P=0.001）。結(jié)論：雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者，酌情同期行雙側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是安全可行的，并且較分期手術(shù)更具經(jīng)濟(jì)性。

頸動(dòng)脈狹窄；支架置入術(shù)；安全性；治療費(fèi)用

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的日趨成熟，介入治療已經(jīng)成為缺血性腦血管病重要的治療手段，特別是對(duì)于頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄的處理，目前指南推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或者頸動(dòng)脈支架置入術(shù)血管成形術(shù)（CAS）[1]。本研究旨在探討同期手術(shù)與分期手術(shù)治療雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者的可行性、安全性及經(jīng)濟(jì)性，從而為患者選擇更合適的治療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2014年10月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者46例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80周歲；②DSA檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部位狹窄率≥70%(狹窄率采用NASCET法計(jì)算)。46例患者隨機(jī)(采用擲硬幣法)分為同期組24例及分期組22例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 同期組同期行雙側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療，分期組雙側(cè)分期（間隔1～3個(gè)月）行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療。2組患者術(shù)中均使用球囊預(yù)擴(kuò)（美國(guó)Cordis公司Powerflexxp系列球囊）及保護(hù)傘（美國(guó)Cordis公司Angioguard、美國(guó)EV3公司Spider），在同期手術(shù)中均盡可能重復(fù)使用同一保護(hù)傘及球囊，并且優(yōu)先行左側(cè)頸動(dòng)脈治療。2組使用的支架均選用美國(guó)Cordis公司Precise系列支架、美國(guó)EV3公司protege系列支架。球囊預(yù)擴(kuò)前常規(guī)靜脈注射阿托品1 mg預(yù)防頸動(dòng)脈竇反應(yīng)。2組患者中各有1例應(yīng)用臨時(shí)起搏器。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)常規(guī)使用動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并且比較2組術(shù)中及術(shù)后7 d內(nèi)持續(xù)低血壓(收縮壓≤12 kPa并且非一過(guò)性，需升壓治療)的頸動(dòng)脈竇反應(yīng)發(fā)生率、無(wú)癥狀性微血栓發(fā)生率（術(shù)后第3天復(fù)查頭顱DWI序列）、癥狀性腦血管事件發(fā)生率（包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、高灌注綜合征）、血肌酐水平（手術(shù)前后）、術(shù)后7～30 d內(nèi)新發(fā)腦血管事件發(fā)生率、介入治療相關(guān)費(fèi)用等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

本研究46例患者，男25例，女21例；平均年齡（66.41±7.96）歲；平均體重（64.85±9.19）kg；平均頸動(dòng)脈狹窄率82.83%±6.72%。同期組，男12例，女12例；平均年齡（66.92±8.33）歲；平均體重（64.67± 9.47）kg；平均頸動(dòng)脈狹窄率82.58%±6.91%。分期組，男11例，女9例；平均年齡（65.86±7.68）歲；平均體重（64.67±9.47）kg；平均頸動(dòng)脈狹窄率83.09%± 6.67%。2組性別、年齡、體重及頸動(dòng)脈狹窄率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者頸動(dòng)脈竇反應(yīng)發(fā)生率比較

同期組持續(xù)低血壓的頸動(dòng)脈竇反應(yīng)7例（29%），分期組4例（18%），2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.761，P=0.383）。

2.3 2組患者無(wú)癥狀微血栓發(fā)生率及癥狀性腦血管事件發(fā)生率比較

同期組發(fā)生無(wú)癥狀微血栓9例（41%），分期組3例（14%），同期組明顯高于分期組（χ2=4.125，P= 0.042），但圍手術(shù)期癥狀性腦血管事件發(fā)生率同期組（3例）并未較分期組（2例）明顯增加（χ2=0.138，P= 0.711）。并且術(shù)后7～30 d內(nèi)發(fā)生的癥狀性腦血管事件，同期組1例，分期組1例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.004，P=0.950）。

2.4 2組患者手術(shù)前后血肌酐水平比較

與術(shù)前比較，同期組術(shù)后血肌酐水平（Umol/L）增高（71.41± 20.49 vs 75.83±17.52，t=-0.803，P=0.251），分期組術(shù)后血肌酐水平(Umol/L)也增高（72.32±20.73 vs 74.82±17.80，t=-0.429，P= 0.670），同期組中這種趨勢(shì)更加明顯，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 2組患者介入治療費(fèi)用比較

同期組平均介入治療費(fèi)用約（6.71±0.75）萬(wàn)元，，而分期組約（9.27±1.28）萬(wàn)元，同期組較分期組明顯降低（t=8.373，P=0.001）。

3 結(jié)論

在臨床收治的缺血性腦卒中患者中，有部分患者存在雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，均達(dá)到介入治療指征，雖然目前神經(jīng)介入技術(shù)日趨成熟，但在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期間，頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、腦血管事件等手術(shù)并發(fā)癥仍然不能完全避免[2]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為分期行介入手術(shù)與雙側(cè)同期介入手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，造影劑用量少，血管內(nèi)操作頻次少，所以圍手術(shù)期及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥及腦血管事件發(fā)生率低，然而事實(shí)并未像想象的那樣簡(jiǎn)單。本研究通過(guò)臨床數(shù)據(jù)分析說(shuō)明，同期行雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)在圍手術(shù)期除無(wú)癥狀微血栓發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)明顯高于分期組外，頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、癥狀性腦血管事件發(fā)生率以及造影劑腎損害風(fēng)險(xiǎn)與分期組比較均沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反而明顯節(jié)省了患者介入治療費(fèi)用，是一種安全有效經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方案。另外同期手術(shù)較分期手術(shù)在預(yù)防低灌注分水嶺梗死，及等待再次手術(shù)期間的再發(fā)缺血事件有優(yōu)勢(shì)。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)主要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是髙灌注綜合征、頸動(dòng)脈竇反應(yīng)導(dǎo)致的持續(xù)低血壓及腦栓塞事件。目前髙灌注綜合征機(jī)制尚未清楚，主要與患者頸動(dòng)脈狹窄程度，有無(wú)糖尿病，側(cè)支循環(huán)及血壓管控有關(guān)。我們中心在預(yù)防髙灌注綜合征中，主要運(yùn)用的方法包括術(shù)前使用依達(dá)拉奉抗自由基預(yù)防腦水腫，嚴(yán)格控制血壓，術(shù)中使用較小球囊（4～5 mm）,保留20%～40%殘余狹窄。在預(yù)防、減少頸動(dòng)脈竇反應(yīng)中，我們手術(shù)當(dāng)天會(huì)停用所有降壓藥，特別是β受體阻滯劑，如果患者存在嚴(yán)重竇緩或Ⅱ-Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯，我們會(huì)預(yù)防使用臨時(shí)起搏器；所有患者術(shù)前行阿托品試驗(yàn)，球擴(kuò)前使用阿托品0.5～1 mg；在同期組中我們均是先行左頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，觀察半小時(shí)后，患者血壓心率穩(wěn)定后再行右側(cè)治療；術(shù)中或術(shù)后如有低血壓常規(guī)予多巴胺對(duì)癥處理，維持收縮壓90～140 mmHg。對(duì)于預(yù)防腦栓塞事件，我們?cè)谒蓄i動(dòng)脈支架置入術(shù)中均使用保護(hù)傘，并且盡可能減少球囊擴(kuò)張次數(shù)。

由于本研究是單中心研究，樣本量較少，可能需要多中心、更大樣本量對(duì)照研究來(lái)證實(shí)，建議有條件的醫(yī)院酌情開(kāi)展頸動(dòng)脈重度狹窄的同期手術(shù)治療及研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組.中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48:830-837.

[2]劉建光,王崢,劉忠志,等.阿托品在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中的預(yù)防性應(yīng)用[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2013,8:192-193.

（本文編輯：雷琪）

R741;R743.3;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.025

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北 十堰442008

2016-04-01

劉建光liujg1026@163.com