單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸的技巧探討

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單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸的技巧探討

覃海航, 唐安球, 吳強

(廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院 胸心血管外科, 廣西 河池, 547000)

關(guān)鍵詞:凝固性血胸; 單孔電視胸腔鏡手術(shù); 胸部外傷

凝固性血胸(CH)是胸部外傷常見的并發(fā)癥，其在鈍性外傷和穿透傷中發(fā)生率分別為25%～75%和60%～80%，多由創(chuàng)傷本身引起，或受傷后長時間保持平臥位、被迫體位、胸部疼痛但未出現(xiàn)咳嗽等，導(dǎo)致胸引流不暢并進展而成[1-2]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療CH存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點。隨著電視胸腔鏡手術(shù)(VAST)在全球范圍的開展[3-4], 其在國內(nèi)也得到了逐步應(yīng)用。本研究采用VAST治療32例CH患者，探討手術(shù)技巧及注意事項，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年2月—2014年2月在河池市第三人民醫(yī)院治療的CH患者32例，均為閉合性胸損傷，其中男20例，女12例；年齡26～57歲，平均(40.18±3.59)歲；受傷距手術(shù)時間3～7 d, 平均(4.35±1.14) d; 車禍傷15例，墜落傷11例，擠壓傷6例；胸片示患側(cè)有中等或以上積液，胸部CT示胸腔內(nèi)較多血凝塊和纖維素，放置胸引流管，反復(fù)調(diào)整后仍引流不暢。排除合并大血管損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心臟損傷、氣管斷裂者或無法耐受單肺通氣，以及無法保持側(cè)臥位者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善血、尿、大便、心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁水，留置導(dǎo)尿管。所有患者均取檢測臥位，行雙腔氣管插管和氣道-靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2手術(shù)過程：取腋中線第7肋間1 cm處做切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡，探查出血量和胸腔黏連情況。若患者出現(xiàn)大量胸腔血性積液，手術(shù)之前已經(jīng)引流出較多積液，則不可行VAST, 轉(zhuǎn)行開胸術(shù)。直視下于第4或第5肋間腋前線0.5 cm處做切口為操作孔，長1.5～2.0 cm。以電凝鉤松解胸腔黏連，吸除胸腔內(nèi)積血，血凝塊可采用吸引器搗碎后吸出。術(shù)中如有動脈破裂，可以鈦夾鉗止血。若肺表面裂傷出血，需行連續(xù)縫合。若臟層胸膜表面有纖維膜或纖維板形成，可以卵圓鉗剝離。若操作孔附近的肋間血管出血，則增加腋后線操作孔。術(shù)中若需廣泛剝離纖維板，應(yīng)盡量避免銳性分離，防止損傷大血管，一旦出現(xiàn)大血管損傷，應(yīng)立即止血，必要時果斷轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)畢以生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，雙肺通氣能徹底復(fù)張，無明顯漏氣，且徹底排除胸腔內(nèi)出血后，于鏡孔植入1根多孔胸管，固定后關(guān)閉操作孔，縫合肌層。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后鼓勵患者咳嗽、排痰，以促進肺復(fù)張；同時對胸腔積液常規(guī)行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，排除膿胸。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有患者的圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥等，隨訪1個月，觀察肺復(fù)張等情況。

2結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例。手術(shù)時間為36～120 min, 平均(58.64±3.17) min; 術(shù)中出血21～160 mL, 平均(57.62±3.15) mL; 住院時間4～9 d, 平均(5.12±1.26) d; 術(shù)后拔管時間平均(3.50±0.94) d。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后胸液細菌培養(yǎng)均未見細菌感染。術(shù)后1個月，胸片示所有患者肺復(fù)張良好，1例(3.13%)胸部CT示輕度胸膜增厚。

3討論

血胸是胸部外傷的常見并發(fā)癥[5], 如短時間內(nèi)胸腔大量出血卻未能及時充分引流，則會發(fā)展為CH[6], 甚至形成纖維胸，或因感染形成膿胸。因此及時發(fā)現(xiàn)并徹底清除CH對于患者預(yù)后具有重要影響。傳統(tǒng)治療CH的方法是剖胸探查，該手術(shù)創(chuàng)傷巨大，患者痛苦明顯，恢復(fù)慢，且術(shù)后易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科治療[7]。VAST是繼體外循環(huán)以來胸外科領(lǐng)域的又一重大技術(shù)突破，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為很多胸科疾病的首選治療方案[8-9], 尤其適合心肺功能較差，無法耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者。一項薈萃分析[10]表明，胸腔鏡手術(shù)可有效縮短CH手術(shù)時間，減少出血，縮短胸管留置時間、住院時間，并減少術(shù)后胸腔引流量。王斌[11]、盧濤等[12]報道，采用胸腔鏡手術(shù)治療的CH患者較常規(guī)開胸手術(shù)患者手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。目前國內(nèi)采用VAST治療CH時，多采用2個操作孔、1個觀察孔的方法，該方法操作簡便，腔鏡器械可從不同孔徑進入，且便于暴露術(shù)野。但多孔法通常會損傷更多肋間神經(jīng)，加重術(shù)后疼痛，且增加胸后壁操作孔時，術(shù)中易出血。單孔VAST在術(shù)中僅做1個操作孔和1個觀察孔，通過操作孔置入吸引器或卵圓鉗等器械十分便捷，術(shù)后疼痛輕微，且美觀度較三孔法更好。本研究采用單孔VAST，平均手術(shù)時間為(58.64±3.17) min; 平均術(shù)中出血(57.62±3.15) mL, 與王睿等[13]報道接近。本組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1個月后隨訪，僅1例(3.13%)患者胸部CT示輕度胸膜增厚，提示VAST治療CH具有較高的安全性，與謝駿等[14]報道一致。

在臨床工作中，作者總結(jié)得出，若患者存在以下幾種情況，應(yīng)視為VAST禁忌證：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；大量胸腔血性積液，手術(shù)之前已經(jīng)引流出較多積液，并持續(xù)數(shù)小時；可疑心臟損傷；無法耐受單肺通氣或保持側(cè)臥位[15]。手術(shù)時機以傷后7 d內(nèi)為宜，因為在此期間，胸腔內(nèi)血凝塊尚未完全機化，纖維膜較薄，易于剝離。若超過此時間，纖維膜變?yōu)槔w維板，剝離較困難，且容易出血。

綜上所述，單孔VAST術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)前胸腔鏡探查以確定胸腔積液量，術(shù)中直視下操作以避免損傷大血管，術(shù)后患者肺復(fù)張良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用時需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

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中圖分類號:R 561.5

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201605035

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11524334)

收稿日期:2015-11-23