髓內(nèi)擴張自鎖釘治療股骨干骨折術后鋼板斷裂臨床觀察*

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科(新鄉(xiāng)453100)

范朝銘△　王勁樂△　孫　棟△　霍紅軍△　湯永安△　路　坦▲

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髓內(nèi)擴張自鎖釘治療股骨干骨折術后鋼板斷裂臨床觀察*

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科(新鄉(xiāng)453100)

范朝銘△王勁樂△孫棟△霍紅軍△湯永安△路坦▲

摘要目的：探討髓內(nèi)擴張自鎖釘用于治療股骨干骨折術后鋼板斷裂的有效性和安全性。方法：對24例股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術后斷裂患者行髓內(nèi)擴張自鎖釘內(nèi)固定手術，如出現(xiàn)骨折斷端骨缺損則采用自體髂骨植骨。手術結束后記錄手術時間、術中出血量，所有患者于術后1年進行隨訪，臨床療效評價參照Karlstrom-Olerud股骨骨折療效評價標準。結果：所有患者均順利完成手術，平均手術時間為131(94～146)min，平均術中出血量為300(200～550)ml。術后1年隨訪可見骨折愈合良好。Karlstrom-Olerud療效評價，優(yōu)14例，良7，可3例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。隨訪期間3例患者出現(xiàn)活動時輕度疼痛，經(jīng)口服非甾體類藥物好轉；2例患者出現(xiàn)患側膝關節(jié)僵硬、活動受限，經(jīng)理療及康復鍛煉后好轉。結論：采用髓內(nèi)擴張自鎖定治療股骨干骨折術后鋼板斷裂，為骨折的愈合提供良好的力學基礎，是一種安全有效的治療方法。

主題詞股骨骨折/外科學骨折固定術，髓內(nèi)@鋼板斷裂@ 髓內(nèi)擴張自鎖釘

股骨是人體內(nèi)最長、最粗的管狀骨，也是常見的骨折發(fā)生部位之一，據(jù)報道成人股骨骨折占全身骨折的11.88%[1]。切開復位內(nèi)固定術是治療股骨骨折的重要方法，能夠達到解剖復位、堅強固定、減少術后畸形率、降低康復期疼痛等的目的。內(nèi)固定斷裂是骨折內(nèi)固定常見的并發(fā)癥，隨著內(nèi)固定使用數(shù)量的逐漸增加，內(nèi)固定物斷裂的病例也越來越多，常給患者帶來身體的痛苦和心理的的負擔。鋼板位置不理想、螺釘過少、功能鍛煉過早等因素都可能導致內(nèi)固定物失效，出現(xiàn)鋼板、螺釘斷裂等[2]。我科在臨床實踐中采用髓內(nèi)擴張自鎖釘治療股骨干骨折術后鋼板斷裂的患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1病例選擇選擇2010～2014年就診于我科，診斷為股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術后斷裂的患者24例，其中男14例，女10例，平均年齡35.2(27～44)歲；原發(fā)骨折部位：股骨中上段骨折9例、股骨中部骨折11例、股骨中下段骨折4例，術后斷板時間7.1±3.4個月；所用鋼板包括加壓鋼板13例，普通鋼板11例。

2手術方法患者平臥位，采用全身麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術中常規(guī)備健側髂骨，沿原切口顯露股骨，取出內(nèi)固定物并修整骨折端。根據(jù)股骨的生理弧度選擇導針，自股骨斷端擬行插入股骨近端并從轉子間窩穿出，在相應部位做皮膚切口；自近端引出導針后與髓內(nèi)擴張自鎖釘?shù)耐忉攲?，復位骨折斷端，順行將外釘?jīng)骨折端打入至股骨遠端；安裝內(nèi)釘打入器，打入內(nèi)釘使之下端兩翼張開，檢查骨折固定牢固并安裝尾帽；根據(jù)術中所見情況決定是否進行自體髂骨。

3術后處理患肢置于外展中立位，術后24h靜脈應用抗生素預防感染，1周后予被動活動髖、膝關節(jié)，4周后扶雙拐部分負重活動，此后根據(jù)X線檢查結果調(diào)整活動強度。

4評價方法手術結束后記錄手術時間、術中出血量、X線骨折愈合時間。所有患者于術后1年進行隨訪，臨床療效評價參照Karlstrom-Olerud股骨骨折療效評價標準。

結果

所有患者均順利完成手術，平均手術時間131(94～146)min；平均術中出血量300(200～550)ml。術后1年隨訪，可見骨折處有連續(xù)骨痂通過，均為骨性愈合；髓內(nèi)釘固定良好，未見髓內(nèi)釘斷裂及相關不良事件。Karlstrom-Olerud療效評價：優(yōu)14例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。所有患者手術切口一期愈合，無血管、神經(jīng)損傷。隨訪期間3例患者出現(xiàn)活動時輕度疼痛，經(jīng)口服非甾體類藥物好轉；2例患者出現(xiàn)患側膝關節(jié)僵硬、活動受限，經(jīng)理療及康復鍛煉后好轉。其余患者未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

討論

隨著股骨內(nèi)固定物使用的逐漸增多，內(nèi)固定斷裂也越來越多見，目前認為斷裂的發(fā)生是力學因素和生物學因素共同作用的結果[3，4]：鋼板過短將使螺釘數(shù)量減少，鋼板的最大承載力顯著下降；鋼板未正確置于股骨外側會違反張力帶原則，并造成力學不穩(wěn)；術中反復進行鋼板預彎會降低鋼板的機械強度；如將螺釘置于骨折斷端會影響骨折愈合并因應力集中導致螺釘斷裂；骨折復位不佳將延遲骨折愈合，并使內(nèi)固定物承受過多應力導致疲勞斷裂；內(nèi)固定術后過早負重可能導致局部松動，使骨折延遲愈合甚至不愈合。股骨骨折愈合是極其復雜的生物學過程，受多種因素影響，本組24例患者包括加壓鋼板13例和普通鋼板11例，其中4例鋼板長度不足(小于骨折斷面的4倍)，其余20例并無影像學上明顯的技術性錯誤，究其原因，鋼板作為堅強內(nèi)固定，其彈性模量遠大于皮質(zhì)骨彈性模量，應力遮擋使得鋼板下骨質(zhì)疏松，當鋼板疲勞是即容易出現(xiàn)斷板[5]。

股骨骨折內(nèi)固定斷裂失效后需要再次手術，近年來髓內(nèi)擴張自鎖釘交鎖髓內(nèi)釘由于適應證廣泛，逐漸應用于治療股骨干骨折內(nèi)固定失敗患者[6]。與傳統(tǒng)鋼板的固定方式不同，髓內(nèi)釘對骨折的固定是中央型內(nèi)夾板式固定，應力分散傳導，有效避免了鋼板偏心固定導致應力遮擋的缺點，理論上更符合生物力學要求，能夠促進骨折愈合和防止內(nèi)固定物斷裂[7]。此外，髓內(nèi)固定能消除軸向不穩(wěn)，維持肢體的長度和力線，防止肢體短縮；如出現(xiàn)斷端間的骨缺損可選擇自體骨移植填充。

我們在臨床實踐中體會髓內(nèi)擴張自鎖釘具有髓內(nèi)釘共同的優(yōu)點：骨折端血液循環(huán)破壞少、固定牢固、手術創(chuàng)傷小、可有效防止骨折端旋轉。而與傳統(tǒng)的交鎖髓內(nèi)釘相比，擴張自鎖釘術中不需要擴髓及X線的引導，手術操作更加過程簡便易行；術中無需擴髓，對骨內(nèi)膜的損傷較小。生物力學方面，髓內(nèi)擴張自鎖釘由實心外釘和兩側對稱的截面為三角形的內(nèi)釘組成，其中實心的外釘有較強的抗彎強度；內(nèi)釘?shù)纳隙丝梢郧度牍晒墙怂少|(zhì)骨、中部嵌于股骨狹部、下端的扁平翼可插入股骨髁中，與骨骼呈多點立體式接觸，因此具有極強的抗旋轉、抗壓縮作用，可以有效控制骨折端軸向旋轉；同時，髓內(nèi)擴張自鎖釘利用側刃傳達扭距，通過遠端側翼及上部螺栓分擔軸向應力，避免了應力過度集中，具有較強的抗疲勞作用[8]。

由于髓內(nèi)擴張自鎖釘?shù)墓潭煽浚又诠侨睋p區(qū)以自體髂骨打壓植骨，提供了良好的成骨細胞來源和成骨誘導性，能早期形成有效的骨痂，提高了骨的愈合率[9]；本組患者在術后均可以行早期功能鍛煉，通過肌力訓練和膝關節(jié)活動度訓練，可以有效預防長期制動導致的肢體功能障礙[10]。

參考文獻

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(收稿：2015-12-15)

通訊作者▲

【中圖分類號】R683.42

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.033

Clinical assessment of intramedullary expand self-locking nail for fail internal fixation with plate in femoral shaft fracture

Department of Orthopedic,The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University (Xinxiang 453100)Fan ChaomingWang JinleSun Donget al

ABSTRACTObjective: To investigate the application of intramedullary expand self-locking nail (IESN) in fail internal fixation with plate in femoral shaft fracture.Methods: From 2010～2014, a total of 24 patients were retrospectively reviewed, diagnosed as fail internal fixation with plate of femoral shaft fracture. All the cases were treated with IESN, and bone transplatation with iliac autograft was performed, if necessary. Duration of operation and intraoperatve blood loss were recorded. Follow-up was done at 1 year after the procedure, X-ray was arranged to observe fracture healing and clincial assessment was performed according to Karlstrom-Olerud score.Results: The average of operative duration was 131 (94～146) min, and intraoperatve blood loss was 300 (200～550) ml. There was evidence of fracture healing of every case at the 1 year’s follow-up. For Karlstrom-Olerud score, there were 14 cases of excellent, 7 cases of good, 3 cases of fair, and none of poor. Three cases suffered from limited motion of knee joint and 2 cases suffered from mild limb pain, who were cured by symptomatic treatment.Conclusion: Our study reveals that the outcomes of IESN is satisfactory, for fail internal fixation with plate in femoral shaft fracture.

KEY WORDSFemoral fractures/surgeryFracture Fixation,intramedullary@Fail internal fixation with plate@Intramedullary expand self-locking nail

*河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目(201304029)

△陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院骨二科