二孩難題：瘢痕子宮再次妊娠

呂 斌，劉興會(huì)，陳 錳(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

二孩難題：瘢痕子宮再次妊娠

呂 斌，劉興會(huì)，陳 錳
(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

二孩政策是中國(guó)實(shí)行的一種計(jì)劃生育政策，當(dāng)二孩政策全面開(kāi)放的同時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生不得不面臨的難題，就是瘢痕子宮的再次妊娠和分娩。瘢痕子宮再次妊娠面臨了婦產(chǎn)科很多的難題，如：切口妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮破裂、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子宮切除等。

二孩政策，瘢痕子宮

二孩政策是中國(guó)實(shí)行的一種計(jì)劃生育政策，規(guī)定符合條件的夫婦允許生育“二胎”。2011年11月，中國(guó)各地全面實(shí)施雙獨(dú)二孩政策；2013年12月，中國(guó)實(shí)施單獨(dú)二孩政策；2015年10月，中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)指出：堅(jiān)持計(jì)劃生育基本國(guó)策，積極開(kāi)展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)，實(shí)施全面二孩政策。當(dāng)二孩政策全面開(kāi)放的同時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生不得不面臨的難題，就是瘢痕子宮的再次妊娠和分娩。國(guó)外有研究報(bào)道剖宮產(chǎn)率從2003年的24.2%逐年上升，至2011年31.9%[1]。WHO 2010年對(duì)母嬰健康的調(diào)查結(jié)果顯示，27個(gè)國(guó)家在2007～2008年平均剖宮產(chǎn)率為25.7%；而中國(guó)高達(dá)46.2%，其中社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)率占11.7%，為世界前列[2]。瘢痕子宮再次妊娠面臨了婦產(chǎn)科很多的難題，如：切口妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮破裂、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子宮切除等。

1 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)

瘢痕妊娠也稱切口妊娠，多指剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠，受精卵種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的妊娠，是剖宮產(chǎn)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著孕周的增加，可能造成大出血、子宮破裂等，危及患者生命。原因可能是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺陷或缺乏，或是切口縫合錯(cuò)位或感染等，導(dǎo)致愈合不良、子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠時(shí)孕囊通過(guò)瘢痕上的微小裂隙進(jìn)入肌層[3]。

1.1 臨床表現(xiàn) CSP的臨床表現(xiàn)可以很隱秘，可能出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，少數(shù)患者可表現(xiàn)為切口處深壓痛，臨床上常被誤認(rèn)為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等。由于臨床表現(xiàn)不典型，借助于超聲、核磁共振成像(nuclear magnetic resonance，MRI)等的輔助檢查就十分重要。

1.2 輔助檢查 包括血清人絨毛膜促性腺激素(hCG)測(cè)定、超聲檢查、MRI、宮腔鏡和腹腔鏡檢查以及病理檢查。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的主要手段，其圖像為：①宮腔內(nèi)無(wú)孕囊；②宮頸管里無(wú)孕囊；③孕囊種植在瘢痕處，膀胱和孕囊之間有肌層缺損；④接近孕囊的子宮前壁連續(xù)性已破壞；⑤超聲下可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)或僅見(jiàn)混合性回聲包塊[4]。但也有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)陰道超聲檢查分辨CSP、宮頸妊娠和子宮下段正常妊娠很困難，假陰性率較高[5]。超聲造影是一種新型的無(wú)創(chuàng)的血流灌注成像方法，通過(guò)超聲造影，能夠準(zhǔn)確分辨妊娠物著床的位置，以及妊娠物在切口瘢痕面的血流灌注情況，能有效區(qū)分切口妊娠和難免流產(chǎn)。超聲造影是普通彩色多普勒超聲檢查的一種有效的補(bǔ)充診斷手段。未開(kāi)展超聲造影的醫(yī)院，可以同時(shí)結(jié)合MRI等檢查明確診斷，但因檢查費(fèi)用昂貴，僅作為對(duì)超聲難以鑒別病例的補(bǔ)充檢查。

1.3 臨床處理 CSP盲目清宮可能出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，因此一旦確診為CSP者建議住院治療，如無(wú)腹痛、陰道流血不多、包塊未破裂者可以選用MTX治療，局部用藥或者全身用藥。目前可以采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入MTX，待胚胎死亡，孕囊周?chē)餍盘?hào)減少后再采用清宮術(shù)，可以明顯減少清宮術(shù)中出血，但等待時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免子宮動(dòng)脈介入術(shù)后側(cè)支循環(huán)形成。如清宮失敗，可以選擇宮腔鏡下病灶切除術(shù)，必要時(shí)輔助腹腔鏡下切口愈合不良處的切除和修補(bǔ)縫合。

2 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)(pernicious placenta praevia)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠胎盤(pán)附著于原子宮切口瘢痕處且為前置胎盤(pán)者，常伴有胎盤(pán)植入，特別是切口處的胎盤(pán)植入。Chattopadhyay[6]于1993年首次提出，用pernicious形容了其危害性大，甚至具有毀滅性。在1993年報(bào)道41 206例妊娠(其中1 851例為瘢痕子宮)中前置胎盤(pán)共222例，47例發(fā)生在于瘢痕子宮患者，瘢痕子宮患者前置胎盤(pán)發(fā)生率明顯增加，約為5倍，瘢痕子宮也增加了前置胎盤(pán)患者的胎盤(pán)植入率，為38.2%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)伴植入的發(fā)生率也隨之增加，一次剖宮產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤(pán)伴植入的比例為10%，而2次及2次以上的比例明顯增加，高達(dá)59.2%。

早中孕期由于胎盤(pán)可出現(xiàn)“移行”現(xiàn)象，胎盤(pán)位置可能隨孕周的增大而發(fā)生變化，最終的診斷為>28周后胎盤(pán)的位置，邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。Solheim等[7]報(bào)道隨著近年剖宮產(chǎn)率不斷升高，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入發(fā)生率隨之不斷增高。近年來(lái)，其發(fā)生率已高達(dá)1/533，較前升高20倍[8]。同時(shí)回顧性分析我院2005年1月至2014年6月10年間前置胎盤(pán)患者3840例的臨床資料，前置胎盤(pán)發(fā)生率和剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，隨著既往剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，尤其是既往剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次時(shí)，中央性前置胎盤(pán)的比例明顯升高。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)孕婦圍產(chǎn)期子宮切除率更高；存在胎盤(pán)植入征象者子宮切除率明顯高于無(wú)胎盤(pán)植入征象者[9]。

2.1 臨床表現(xiàn) 妊娠晚期隨子宮下段的拉伸及晚孕期子宮收縮的增加，胎盤(pán)與子宮附著處的關(guān)系發(fā)生改變時(shí)，子宮下段的胎盤(pán)與種植部位易發(fā)生剝離，可出現(xiàn)反復(fù)無(wú)痛性陰道流血，若剝離反復(fù)發(fā)生或剝離面積較大，陰道出血量增多，可致貧血，如出現(xiàn)急性大出血，可發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者可導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒死亡甚至孕母死亡，需要搶救。

2.2 輔助檢查 超聲檢查方法因其便捷、價(jià)格低廉及無(wú)創(chuàng)傷等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為了診斷胎盤(pán)相關(guān)疾病最常用的影像學(xué)方法。經(jīng)陰道超聲在前置胎盤(pán)的診斷上優(yōu)于經(jīng)腹部超聲。雖然有些學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道超聲檢查可能增加出血的危險(xiǎn)性，但是這并未得到臨床證據(jù)的支持，而且不少研究也證實(shí)了經(jīng)陰道超聲檢查的安全性[10]。

超聲圖像質(zhì)量可能受孕婦脂肪層過(guò)厚、羊水、胎兒骨骼及胎盤(pán)位置干擾，加之超聲對(duì)軟組織分辨率相對(duì)較低及采圖結(jié)果不利于遠(yuǎn)程會(huì)診等原因，需要更有優(yōu)勢(shì)的影響學(xué)手段來(lái)補(bǔ)充。MRI檢查對(duì)軟組織分辨率高，圖片便于遠(yuǎn)程會(huì)診，對(duì)于出血的信號(hào)敏感，并能夠清楚顯示子宮后壁的胎盤(pán)情況[11]。Bour 等提出當(dāng)臨床懷疑胎盤(pán)植入時(shí)應(yīng)行MRI檢查，對(duì)最終的術(shù)前診斷有幫助[12]。MRI相對(duì)于超聲有著成像范圍大、不受胎兒骨骼影響、對(duì)出血敏感、可排除胎盤(pán)附著位置影響、對(duì)子宮后壁胎盤(pán)顯示優(yōu)于超聲等諸多優(yōu)勢(shì)。目前尚沒(méi)有MRI對(duì)胎兒及孕母有害的報(bào)道，1.5 TMR在國(guó)內(nèi)外廣泛用于胎兒相關(guān)檢查。但一般不主張注射對(duì)比劑，診斷產(chǎn)后胎盤(pán)植入時(shí)注射對(duì)比劑可以獲得較好的效果。Maher等[13]認(rèn)為胎盤(pán)植入有幾個(gè)特異性征象：①子宮下段向外凸出或腫脹(子宮失去了正常孕期的梨形，部分區(qū)域或大面積區(qū)域而向外凸出)；②胎盤(pán)信號(hào)明顯不均勻；③子宮肌層連續(xù)性消失；④非抑脂 T2 WI 像胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)暗帶。Elhawary等[14]同樣提出：膀胱局限性隆起及盆腔內(nèi)其他組織受侵也是胎盤(pán)植入的有力證據(jù)。MRI對(duì)前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入(包含后壁胎盤(pán)植入)的診斷符合率明顯高于超聲。但由于其費(fèi)用高，且基層醫(yī)院可能無(wú)法提供此設(shè)備，超聲在前置胎盤(pán)的診斷上仍有不可替代的作用。

有學(xué)者報(bào)道[15]當(dāng)胎盤(pán)植入時(shí)，母胎屏障被破壞，胎兒血中AFP可通過(guò)破壞的母胎屏障進(jìn)入母血中，母體血漿中AFP水平明顯升高，可達(dá)正常對(duì)照組的2～5倍。孕婦血清AFP水平升高，排除胎兒畸形、胎盤(pán)內(nèi)出血等因素后，應(yīng)考慮胎盤(pán)植入。該方法雖然簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，由于受如胎兒宮內(nèi)情況等太多因素影響，特異度不高，臨床上僅可用為篩查。

2.3 臨床處理 根據(jù)2011年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(Royal College of Obstetrics and Gynecology，RCOG)關(guān)于前置胎盤(pán)治療原則，指南建議孕婦從孕28～32周住院待產(chǎn)[16]，孕婦在晚孕期住院治療，對(duì)于可能出現(xiàn)的突發(fā)情況如產(chǎn)前大出血、胎兒窘迫等有足夠的時(shí)間和醫(yī)療資源制定綜合應(yīng)對(duì)方案[17]。前置胎盤(pán)期待治療適用于<34周、胎兒體重<2000 g、胎兒存活且陰道流血量不多，一般狀況好的孕婦可繼續(xù)保胎治療，包括使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長(zhǎng)孕周、糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟、酌情使用抗生素預(yù)防感染等措施。對(duì)于沒(méi)有產(chǎn)前出血的前置胎盤(pán)患者不使用藥物僅密切觀察更為合理[18]。當(dāng)基層醫(yī)院收治既往剖宮產(chǎn)史的患者時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注中晚孕期間的陰道流血情況，考慮兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)可能而醫(yī)院不具備處理能力時(shí)，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)上級(jí)大型綜合性醫(yī)院治療[19]。大量資料顯示，不論前置胎盤(pán)的類型，在妊娠35周后生理性子宮收縮頻度明顯增多，前置胎盤(pán)在晚孕期的出血風(fēng)險(xiǎn)隨之上升[20]。需綜合孕婦及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育等狀況及胎盤(pán)植入的情況等多種因素，評(píng)估終上妊娠的時(shí)機(jī)。無(wú)臨床癥狀的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)者可考慮于妊娠36周后終止妊娠[19]。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的終止妊娠方式幾乎均為經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，但切口應(yīng)選擇經(jīng)腹縱切口。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，特別是沒(méi)有準(zhǔn)備的急診手術(shù)，增加了搶救風(fēng)險(xiǎn)、出血量、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。且手術(shù)難度高，需要有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師應(yīng)對(duì)，如終止妊娠前即明確或者高度懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的患者，建議選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更佳。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)

VBAC應(yīng)明確概念包括：剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)和擇期再次剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean delivery，ERCD)。VBAC指剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道成功分娩，包括自然發(fā)動(dòng)的分娩和人工引產(chǎn)后陰道分娩。早在1916 年，有學(xué)者提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念[21]。因害怕陰道分娩時(shí)的疼痛以及擔(dān)心陰道分娩會(huì)導(dǎo)致子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，20世紀(jì)70年代前大部分瘢痕子宮再次妊娠的孕婦選擇ERCD，這種觀念在美國(guó)乃至整個(gè)世界的產(chǎn)科臨床工作中占主導(dǎo)地位[22]。1981年NIH提出，對(duì)無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦來(lái)說(shuō)TOLAC相對(duì)于ERCD更安全合理[23]。大量前瞻性研究顯示TOLAC的安全性[24，25]。隨著產(chǎn)科臨床研究的不斷深入，越來(lái)越多的產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的指征，對(duì)疤痕子宮再次妊娠孕婦實(shí)施陰道試產(chǎn)是安全的。這種觀念首先在美國(guó)實(shí)行，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)也發(fā)布了一系列關(guān)于VBAC的指南，并且建議鼓勵(lì)無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌證的孕婦選擇陰道試產(chǎn)[26，27]，美國(guó)的VBAC率從1981年的3%上升至1998年的31%[28]。盡管大量臨床研究顯示VBAC成功率達(dá)60%～80%，但在此期間關(guān)于TOLAC并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多，如子宮破裂、出血量多、急診手術(shù)切除子宮等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較ERCD增加2倍[29]，于是對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的安全性和合理性又產(chǎn)生了質(zhì)疑[30]，導(dǎo)致VBAC率大幅下降，在美國(guó)以及其他一些醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的國(guó)家，TOLAC持續(xù)下降，美國(guó)整體剖宮產(chǎn)率上升到 2002年的26%[31]，VBAC率降至2011年的8.2%[32]。澳大利亞 VBAC 率從 1998 年的 31%降至 2006 年的 19%[33]。

因此需要嚴(yán)格掌握TOLAC的適應(yīng)證和禁忌證，并有需要做好充分的試產(chǎn)失敗急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。Holmgren等[34]在最新的多中心隊(duì)列研究中表明，在TOLAC期間出現(xiàn)了子宮破裂的征象，只要處理及時(shí)，急診剖宮產(chǎn)，一般母兒預(yù)后較好。TOLAC適應(yīng)證：2010年ACOG公布了對(duì)VBAC的臨床治療指南[35]，符合以下條件者可陰道試產(chǎn)：①有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，傷口愈合良好，無(wú)感染；②骨產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱；③前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；④無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；⑤無(wú)再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂；⑥本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上；⑦產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無(wú)瘢痕缺陷；⑧患者在了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊后愿意進(jìn)行陰道試產(chǎn)；⑨具有較好的監(jiān)護(hù)設(shè)備，能隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)、輸血、搶救。2015年RCOG關(guān)于陰道試產(chǎn)也制定出相關(guān)指南[36]，認(rèn)為T(mén)OLAC適用于大多數(shù)既往僅有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史、>37孕周、單胎妊娠，頭先露孕婦，而不必考慮其是否有陰道分娩史。TOLAC禁忌證：子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)者，如：古典式或T型切口、面積廣而深的子宮手術(shù)史、肌瘤剔除史，既往發(fā)生過(guò)子宮破裂，陰道分娩絕對(duì)禁忌證(如前置胎盤(pán))，不具備婦產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師、足夠數(shù)量醫(yī)務(wù)人員或設(shè)施而不能施行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

4 瘢痕子宮破裂(scar uterine rupture，SUR)

TOLAC能有效降低剖宮產(chǎn)率，減少對(duì)母體的創(chuàng)傷，但發(fā)生子宮破裂的病例也相應(yīng)增加，對(duì)母兒帶來(lái)巨大的危害，尤其對(duì)新生兒，導(dǎo)致缺血缺氧性腦病、窒息、甚至死亡[37]。Holmgren報(bào)道的1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的TOLAC病例子宮完全破裂率小于1%[38]。2010年ACOG指南指出子宮破裂的發(fā)生率為0.5%～1.0%。Bujold等[39]研究亦發(fā)現(xiàn)，再次妊娠間隔時(shí)間小于18個(gè)月是子宮破裂的危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后2～3 年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。Landon[40]研究認(rèn)為，導(dǎo)致TOLAC子宮破裂的最主要影響因素包括：再次妊娠間隔時(shí)間小于1年、評(píng)估胎兒為巨大兒、需要引產(chǎn)、宮頸Bishop評(píng)分小于6分、產(chǎn)程停滯超過(guò)2小時(shí)。

常見(jiàn)子宮先兆破裂征象有：①子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過(guò)強(qiáng)收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹部疼痛難忍，出現(xiàn)陰道流血；②膀胱受壓充血，出現(xiàn)排尿困難及血尿，腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)；③異常胎心監(jiān)護(hù)，突然出現(xiàn)宮縮減輕甚至消失，胎兒觸及不清；④若腹腔內(nèi)失血多，可出現(xiàn)腹膜刺激征、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈厥或休克表現(xiàn)。但臨床上往往瘢痕處破裂，癥狀體征不明顯，可能僅表現(xiàn)出胎心異常，建議進(jìn)入產(chǎn)程后持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)。子宮破裂為急診情況，主要依靠臨床診斷和手術(shù)中核實(shí)。但產(chǎn)前超聲檢查可觀察子宮瘢痕處肌層恢復(fù)情況，測(cè)定子宮下段瘢痕厚度來(lái)判斷子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生子宮破裂，不論胎兒是否存活都需要急診手術(shù)治療。

5 嚴(yán)重產(chǎn)后出血(severe postpartum hemorrhage，SPH)

瘢痕子宮的再次妊娠，增加了再次剖宮產(chǎn)、子宮破裂、前置胎盤(pán)等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了產(chǎn)后出血，子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，不得不面臨產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。如何做好避免產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，減少子宮切除率，降低產(chǎn)婦死亡率，是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的問(wèn)題。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 ml；SPH是指胎兒娩出后24 h內(nèi)分娩者出血量>1000 ml；難治性產(chǎn)后出血(intractable postpartum hemorrhage)是指采取子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療，甚至切除子宮處理的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。全球超過(guò)22%的孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)后出血直接相關(guān)[41]，產(chǎn)后出血居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位[42]，楊麗瓊[43]回顧性分析成都市2007～2012 年115例孕產(chǎn)婦死亡原因，其中產(chǎn)科出血(41例)居首位，占35.65%。而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，是由于診斷和處理延誤所致，因此如何處理好產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)的技能也是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。

ACOG關(guān)于產(chǎn)后出血的治療原則指出：產(chǎn)后出血的治療應(yīng)該因人而異，根據(jù)出血的情況、可采取的治療方式、以及患者的生育要求而選擇具體的治療方案[44]。研究表明[45，46]，隨著更加有效的子宮收縮劑的臨床應(yīng)用、指南的應(yīng)用以及新手術(shù)技術(shù)的引入(前列腺素類宮縮劑的應(yīng)用、B-Lynch縫合、宮腔紗布填塞術(shù)、宮腔水囊壓迫術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)以及介入栓塞治療等)，子宮收縮乏力導(dǎo)致的子宮切除數(shù)量將會(huì)降低，相反，因胎盤(pán)病理性著床的圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)數(shù)量將會(huì)增多。傳統(tǒng)的前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血治療方法是先予促宮縮藥物(如縮宮素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇等)及按摩子宮止血，治療無(wú)效則行手術(shù)治療，包括宮腔填塞、子宮壓迫縫合止血、血管結(jié)扎及子宮切除。前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎盤(pán)娩出后，胎盤(pán)附著的子宮下段收縮不良，特別是有子宮下段手術(shù)史者，瘢痕處缺少可以正常收縮的肌纖維，此處收縮差，并影響子宮收縮的傳導(dǎo)，促子宮收縮的藥物及子宮按壓效果均欠佳，易發(fā)展成為難治性產(chǎn)后出血，增加了患者輸血、失血性休克、子宮切除、產(chǎn)后感染、貧血等概率。宮腔填塞為止血的一種有效方法，傳統(tǒng)填塞使用宮腔紗條，但操作技術(shù)要求高，易出現(xiàn)填塞留空隙，出血無(wú)法完全被壓迫，紗條被縫合固定在宮腔內(nèi)無(wú)法取出等。1992年由Bakri[47]首次報(bào)道了在宮腔同時(shí)放置5～10 個(gè)Foley球囊成功控制產(chǎn)后出血，該填塞方法操作簡(jiǎn)便且可引流出宮腔內(nèi)的出血，基于此Bakri設(shè)計(jì)了Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，2001年Bakri[48]報(bào)道了5例應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前置胎盤(pán)引起的產(chǎn)后出血病例并證實(shí)了其有效性達(dá)100%，自此Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管問(wèn)世后由美國(guó)COOK公司制造并全面推向市場(chǎng)，隨后在國(guó)內(nèi)外廣泛被用于產(chǎn)后出血的治療，宮腔填塞球囊可以順應(yīng)宮腔形狀膨脹促進(jìn)子宮收縮，并快速壓迫胎盤(pán)附著處起到壓迫止血的作用，快速控制產(chǎn)后出血。1995年P(guān)aull等[49]報(bào)道了用于控制胎盤(pán)植入病例的出血介入方法：髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，暫時(shí)性阻斷了子宮的主要血供，降低動(dòng)脈壓力，有利于創(chuàng)面凝血。該手術(shù)在國(guó)外已被大量應(yīng)用，國(guó)內(nèi)也陸續(xù)出現(xiàn)報(bào)道。國(guó)外對(duì)可能存在胎盤(pán)植入的患者，使用計(jì)劃栓塞及預(yù)防性放置球囊于髂內(nèi)動(dòng)脈，以減少產(chǎn)時(shí)出血、治療產(chǎn)后出血的報(bào)道，有效性結(jié)論不一[50～52]。目前已經(jīng)有關(guān)于栓塞及預(yù)防性放置球囊引起穿刺出血、血腫、血栓等報(bào)告。有研究曾針對(duì)于2007年1月至2011年7月我院收治的難治性產(chǎn)后出血96例五種手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析，提出瘢痕子宮、胎盤(pán)植入及凝血功能障礙是止血失敗的危險(xiǎn)因素[53]，若采取各項(xiàng)保守措施均無(wú)效，應(yīng)由兩名以上有豐富經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師迅速判定，并向家屬交待病情、簽署同意書(shū)，及時(shí)切除子宮，以減少術(shù)中出血及并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血時(shí)，需要多學(xué)科共同協(xié)作，要加強(qiáng)科室合作，包括產(chǎn)科、麻醉科、檢驗(yàn)科、血庫(kù)、ICU等，組織有效的搶救小組積極應(yīng)對(duì)產(chǎn)后大出血，采取更積極有效的輸血方案以減少患者的輸血量，減少子宮切除率，避免DIC、失血性休克、腎功損傷、多器官功能衰竭，爭(zhēng)取零死亡。

綜上所述，面臨二孩妊娠全面展開(kāi)的今天，再次妊娠成為了大家探討熱議的話題，如何降低首次妊娠不必要的剖宮產(chǎn)率，減少切口妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮切除的發(fā)生，指導(dǎo)如何選擇瘢痕子宮孕婦的分娩方式，及時(shí)處理子宮破裂及產(chǎn)后出血，降低母兒不良結(jié)局發(fā)生的因素成為了新一代產(chǎn)科醫(yī)生需要探討的問(wèn)題，追尋的目標(biāo)。

[1] Arduini M，Epicoco G，Clerici G.B-Lynch suture，intrauterine balloon，and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108：191-193.

[2] Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gulmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet，2010，375(9713)：490-499.

[3] Fawcus S，Moodley J.Postpartum haemorrhage associated with caesarean section and caesarean hysterectomy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2013，27(2)：233-249.

[4] Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114(3)：253-263.

[5] Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J ObstetGynecol，2012，207(1)：41-44.

[6] Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52：151-156.

[7] Solheim KN，Esakoff TF，Little SE.The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa，placenta accreta，and maternal mortality[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24(11)：1341-1346.

[8] Wu S，Kocherginsky M，Hibbad JU.Abnormal placentation：twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192(5)：1458-1461.

[9] 呂斌，陳錳，劉興會(huì).前置胎盤(pán)孕婦圍產(chǎn)期行子宮切除術(shù)的危險(xiǎn)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，7(51)：498-502.

[10]Timor-Tritsch IE，Yunis RA.Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa[J].Obstet Gynecol 1993；81：742-4.

[11]Koo BC，Sala E，Hackett GA，et al.A pregnant lady with intermittent vaginal bleeding (2007：3b).Placenta percreta[J].EurRadiol，2007，17(6)：1647-1649.

[12]Bour L，Placé V，Bendavid S，et a1. Suspected invasive placenta：evaluation with magnetic resonance imaging[J].Eur Radiol，2014，24(12)：3150-3160.

[13]Maher MA，Abdelaziz A，Bazeed MF. Diagnostic accuracy of ultrasound and MRI in the prenatal diagnosis of placenta accrete[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92(9)：1017-1022.

[14]Elhawary TM，Dabees NL，Youssef MA. Diagnostic value of ultrasonography and magnetic resonance imaging in pregnant women at risk for placenta accrete[J].Matern Fetal Neonatal Med，2013，26(14)：1443-1449.

[15]柳友清，曲婉君，陳玲.256 例前置胎盤(pán)臨床資料分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8 (14)：86-87.

[16]Allahdin S，Voigt S，Htwe TT.Management of placenta praevia and accreta[J].J Obstet Gynaecol，2011，31(1)：1-6.

[17]Oppenheimer L.Diagnosis and management of placenta previa[J].J Obstet Gynaecol Can，2007，29(3)：261-273.

[18]劉興會(huì)，姚強(qiáng).兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科學(xué)與產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，27(2)：85-89.

[19]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Green-top Guideline No.27：Placenta praevia， placenta praevia accrete and vasa praevia ：diagnosis and management[R].2011.

[20]Belfort MA.Indicated preterm birth for placenta accreta[J].Semin Perinatol，2011，35(5)：252-256.

[21]Bonanno C，Clausing M，Berkowitz R.VBAC：a medicolegal perspective[J].Clin Perinatol，2011，38(2)：217-225

[22]Cragin EB.Conservatism in obstecrtics[J].NY Med J，1916，104：1-3.

[23]National Institutes of Health.Cesarean childbirth[M].Washington，DC：National Institutes of Health，1981：2067

[24]Flamm BL，Lim OW，Jones C，et al.Vaginal birth after cesarean section：results of a multicenter study[J].Am J Obstet Gynecol，1988，158(5)：1079-1084.

[25]Flamm BL，Goings JR，Liu Y，et al.Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor：a prospective multicenter study[J].Obstet Gynecol，1994，83(6)：927-932.

[26]ACOG practice bulletin.Vaginal birth after previous cesarean delivery.Number 5，July 1999 (replaces practice bulletin number 2，October1998).Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.American College of Obstetricians and Gynecologists[J].Int J Gynecol Obstet，1999，66：197-204

[27]American College of Obstetricians and Gynecologists.Committee Opinion No.64：guidelines for vaginal delivery after a cesarean birth[J].October，1989，74(5):734.

[28]Menacker F，Curtin SC.Trends in cesarean birth and vaginal birth after previous cesarean 1991-99[J].Natl Vital Stat Rep，2001，49：1-16.

[29]Mc Mahon MJ，Luther ER，Bowes WA，et al.Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section[J].N Engl J Med，1996，335(10)：689-695.

[30]Sachs BP，Kobelin C，Castro MA，et al.The risks of lowering the cesareandelivery rate[J].N Engl J Med，1999，340：54-57.

[31]Hamilton BE，Martin JA，Sutton PD.Births：preliminary data for 2002[J].Natl Vital Stat Rep，2003，51：1-20.

[32]Mac Dorman，ME.Declercq，Menacker F，Recent trends and patterns in cesarean and vaginal birth after cesarean (VBAC) deliveries in the United States[J].Clin Perinatol，2011，38(2)：179-192.

[33]Homer CSE，Johnston R，F(xiàn)oureur MJ.Birth after caesarean section：changes over a nine-year period in one Australian state[J].Midwifery，2011，27(2)：165-169.

[34]Holmgren C，Scott JR，Porter TF，et al.Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery：decision-to-delivery time and neonatal outcome[J].Obstet Gynecol，2012，119(4)：725-731.

[35]ACOG Practice bulletin.Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2010，116(2 Pt 1)：450-463.

[36]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(2015).Green-top Guideline No.45：Birth After Previous Caesarean Birth.https：//www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg45/

[37]Bonanno C，Clausing M，Berkowitz R.VBAC：a medicolegal perspective[J].Clin Perinatol，2011，38(2)：217-225.

[38]Holmgren CM.Uterine rupture associated with VBAC[J].Clinical Obstetrics and Gynecology，2012，55(4)：978-987.

[39]Bujold E，Gauthier RJ.Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months[J].Obstet Gynecol，2010，115(5)：1003-1006.

[40]Landon MB.Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery[J].Semi Perinatol，2010，34(3)：267-271.

[41]Lozano R，Naghavi M，F(xiàn)oreman K，et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380(9859)：2095-2128.

[42]王臨虹，鄭睿敏，狄江麗，等.我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡狀況及防控對(duì)策[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志，2010，1(1)：44-47.

[43]楊麗瓊.孕產(chǎn)婦死亡影響因素分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8(3)：24-27.

[44] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin：Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76，October 2006：postpartum hemorrhage[J].Obstet Gyneeol，2006，108：1039-1047.

[45]World Health Organization.Recommendations for the prevention of postpartum hemorrhage[M].Geneva：WHO，2007.

[46]Lombaard H，Pattinson RC.Common errors and remedies in managing postpartum haemorrhage[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynae-COl，2009，23(3)：317-326.

[47]Bakri YN.Uterine tamponade-drain for hemorrhage secondary to placenta previa-accreta[J].Int J Gynaecol Obstet，1992，37(4)：302-303.

[48]Bakri YN，Amir A，Abdul Jabbar F.Tamponade balloon for obstetrical bleeding[J].Int J Gynaecol Obstet，2001，74(2)：139-142.

[49]Paull JD，Smith J，Williams L，et al.Balloon occlusion of the abdominal aorta during caesarean hysterectomy for placenta percreta[J].Anaesth Intensive Care，1995，23(6)：731-734.

[50]D’Souza DL，Kachura JR，Beecrofl JR，et al.CombinefI prophylactic internal lilac artery-balloon occlusion and uterine artm7 enbolization in the management of invasive placenta[J].J Vascular Intetw Radinl，2009，20：70.

[51]Thon S，Mclintic A，Wagner Y.Prophylactic endovascular placement of internal lilac occlusion balloon catheters in partm’ients with placenta accrete：a retrospective ease series[J].Int J Obstetric Anesth，2011，20：64-88.

[52]Ojala K，Perala J，Kariniemi J，et al.Arterial embolization and prophylactie catheterization for severe obstetric hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84：1075-1080.

[53]羅方媛，陳錳，劉興會(huì)，等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(9)：641-645.

The second child problem：pregnancy again of scar uterine

LVBin，LIUXing-hui，CHENMeng
(DepartmentKeyLaboratoryofBirthDefectsandRelatedDiseasesofWomenandChildren，WestChinaSecondHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

LIUXing-hui

The two-children policy is a current family planning policy in China.Obstetricians and gynaecologists have to face a problem of pregnancy again of scar uterine when the policy is fully implemented. The second pregnancy of scar uterine would have many problems such as incision pregnancy，dangerous placenta previa，uterine rupture，severe postpartum hemorrhage，and hysterectomy.

Two-children policy，Scar uterus

四川省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2015 SZ0136)、國(guó)家十三五重大項(xiàng)目基金(編號(hào)：2016YFC1000400)

劉興會(huì)，女，教授，博士生/碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組副組長(zhǎng)，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專委會(huì)前任及候任主任委員，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人及有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀專家。研究方向：母胎醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與臨床。

R714.1；R619+.6

A

1672-6170(2016)06-0005-06

2016-08-30；

2016-09-02)