二尖瓣腱索斷裂二尖瓣成形術(shù)后患者的觀察與護理

陳朝輝, 李　寧, 毛志剛

(1. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科, 遼寧 沈陽, 110840;2. 解放軍第463醫(yī)院 心胸外科, 遼寧 沈陽, 110042)

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二尖瓣腱索斷裂二尖瓣成形術(shù)后患者的觀察與護理

陳朝輝1, 李寧1, 毛志剛2

(1. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科, 遼寧 沈陽, 110840;2. 解放軍第463醫(yī)院 心胸外科, 遼寧 沈陽, 110042)

關(guān)鍵詞:二尖瓣腱索斷裂; 二尖瓣成形術(shù); 人工腱索; 護理

二尖瓣腱索斷裂是常見的退行性二尖瓣病變，如果行瓣膜置換，需長期抗凝且左心室功能受損。而二尖瓣成形術(shù)有利于保護左室功能[1]，降低術(shù)后抗凝并發(fā)癥[2]，已成為退行性二尖瓣病變患者首選手術(shù)方式[3]。人工腱索移植術(shù)是二尖瓣腱索斷裂常見術(shù)式，可有效保留瓣葉開放面積。但該術(shù)式技術(shù)難度較大，各項要求較高，國內(nèi)開展較少，尚處于起步階段[4]。2010年1月—2015年1月本院對83例二尖瓣腱索斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全的患者，采用Gore-Tex縫線作為人工腱索，移植治療此類患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

本組患者83例，男57例，女26例。年齡45～70歲，平均(57.7±8.9)歲。均有活動后心悸、氣促癥狀。查體: 心尖區(qū)可聞及3～4/6級收縮期雜音。術(shù)前心功能Ⅱ級8例、Ⅲ 級63例、Ⅳ級12例。術(shù)前超聲心動圖示二尖瓣中度反流5例，中-重度反流42例，重度反流36例；合并中度以上三尖瓣反流29例；心電圖示竇性心律59例，心房顫動24例。胸片: 心胸比0.56～0.76，平均(0.67±0.08)。50歲以上常規(guī)行冠狀動脈造影。

手術(shù)均在中度低溫、中度稀釋體外循環(huán)下進行。胸骨正中切口進胸，經(jīng)右房-房間隔或房間溝切口，使用Gore-Tex縫線作為人工腱索代替斷裂的腱索，最終人工腱索長度通過注水試驗來確定。加固方式為人工瓣環(huán)環(huán)縮，待最終確定二尖瓣關(guān)閉良好后，最后打結(jié)，等待循環(huán)穩(wěn)定停機。為了評估手術(shù)的療效。所有患者術(shù)中均測量二尖瓣反流程度。利用食道超聲心電圖觀察這項結(jié)果。根據(jù)食道超聲心電圖確定手術(shù)成功與否，反流程度輕度及以下者視為手術(shù)成功，否則將再次成形或改行瓣膜置換術(shù)。

2結(jié)果

全組83例患者手術(shù)均成功，且圍術(shù)期無患者死亡。術(shù)后并發(fā)癥共計13例次，包括延遲性心包填塞1例，主要原因是術(shù)后引流不出，經(jīng)及時心包穿刺置管引流后治愈；心房顫動伴快-慢綜合征1例，該患者術(shù)后心率最高190次/min, 最慢30次/min, 變化較大，動態(tài)心電圖示R-R間期最長7 s, 經(jīng)與多學(xué)科會診后予以永久起搏器植入，恢復(fù)良好。竇性心動過緩6例，室上性心動過速5例，經(jīng)對癥治療均治愈(1例頑固性室上性心動過速患者經(jīng)同步電復(fù)律后好轉(zhuǎn))。所有患者住院時間最短為10 d, 最長22 d, 平均(14±3.13) d。出院時NYHA心功能分級Ⅰ級75例，Ⅱ級8例。

3護理

3.1心理護理

由于患者對手術(shù)方法及過程了解不多，易出現(xiàn)負性情緒，包括恐懼、焦慮、精神異常緊張等。發(fā)生負性情緒后，患者的兒茶酚胺分泌及腎上腺素分泌亢進，誘發(fā)心律失常。針對此種情況，首先要求醫(yī)護人員及時向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法及注意事項，對患者及家屬予以心理疏導(dǎo)，減輕患者的恐懼及緊張情緒。另一方面，讓已康復(fù)患者向特殊病患傳授康復(fù)經(jīng)驗，以減輕患者的負性情緒，配合治療，提高手術(shù)成功率。

3.2加強心功能監(jiān)測

二尖瓣腱索斷裂致關(guān)閉不全患者，病史往往較短，由于急性二尖瓣腱索斷裂，左心室急劇擴張，心功能急劇惡化，體外循環(huán)缺血再灌注損傷可能致術(shù)后心肌頓抑、甚至出現(xiàn)低心排血量綜合征。再者，為了達到較為滿意的術(shù)中成形效果，需反復(fù)行注水試驗，心室內(nèi)的小氣泡相對較多不易排盡，左室內(nèi)的氣體可能隨時進入冠狀動脈，引起小氣栓，易出現(xiàn)心室發(fā)脹、心臟驟停、停機困難，即使短時間內(nèi)糾正亦會對心肌功能產(chǎn)生較大影響。因此，術(shù)后應(yīng)重視心功能的護理，重點監(jiān)測心功能不全的患者。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征、末梢循環(huán)、尿量等變化。為了連續(xù)測量動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的數(shù)值，還要始終注意保護好橈動脈、頸靜脈置管。術(shù)后早期每30 min監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等，以盡早發(fā)現(xiàn)循環(huán)指標的異常。術(shù)后常規(guī)給予多巴胺等血管活性藥，常規(guī)應(yīng)用微量泵給藥，這種給藥方法可以將血管活性藥物精確、勻速、定時、定量的持續(xù)靜脈輸注[5]。輸液過程中嚴格控制輸液速度及輸液總量，以免加重心臟負擔(dān)。詳細記錄患者的輸液量、進食量、引流液量、尿量等，綜合分析患者的心功能狀態(tài)。根據(jù)患者病情呼吸機脫管后取半臥位，可減少靜脈回流，利于呼吸，減輕切口疼痛，促進心功能恢復(fù)。同時給予持續(xù)低流量吸氧，增加心肌供氧，改善心功能。飲食方面，以先流質(zhì)、半流質(zhì)，后軟爛再清淡飲食為主，少食多餐，避免暴飲暴食及過多液體的攝入，減少心臟供血及胃腸道的負擔(dān)。

3.3心律失常的監(jiān)護

心律失常是二尖瓣人工腱索移植術(shù)后常見的并發(fā)癥?；颊咧谐霈F(xiàn)了5例室上性心動過速和6例竇性心動過緩，及時預(yù)防是此類患者護理的重點。這類患者發(fā)生心律失常的主要原因包括低心排出量綜合癥、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等。護理上需要特別注意低鉀血的發(fā)生[6]。因為大部分患者需要術(shù)中體外循環(huán)，這就會導(dǎo)致患者機體內(nèi)環(huán)境紊亂，同時患者術(shù)后醫(yī)囑常需要利尿治療，這也可能導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生。及時監(jiān)測血電解質(zhì)變化，包括測定動脈血氣及血生化。為了防止這種并發(fā)癥，對于高?；颊咝g(shù)中可安置起搏器控制心率及心律。術(shù)后發(fā)現(xiàn)心率減慢，可隨時給予臨時起搏器。但是對于需要使用臨時起搏器患者，起搏器的固定、參數(shù)的調(diào)整非常重要。同時，一些非技術(shù)性因素，包括緊密連接起搏器各接頭、起搏效果、電池信號的觀察，特殊情況下備用電池的應(yīng)急等也不能被忽視。出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏者可給予靜滴利多卡因預(yù)防48 h。對于嚴重的室性心律失常，胺碘酮作為首選藥物，可以使用3 mg/kg的劑量及時緩慢靜脈注射，需要注意的是，使用這類藥物的患者需要密切監(jiān)測血壓與心率的變化，待病情穩(wěn)定后，可繼續(xù)以0.2～0.6 mg/(kg·h)的劑量泵入。應(yīng)用胺碘酮應(yīng)選擇中心靜脈導(dǎo)管或粗大的靜脈，胺碘酮注射液所致靜脈炎的發(fā)生率達88.2%[7]。靜脈內(nèi)注射胺碘酮的主要不良反應(yīng)為竇性心動過緩和竇性停搏[8]，應(yīng)常規(guī)全程心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如藥物不能控制，則應(yīng)行同步電復(fù)律治療[9]。本組術(shù)后出現(xiàn)1例頑固性室上性心動過速行電復(fù)律治療，由于準備充分，配合到位，治療效果良好。

3.4術(shù)后密切觀察

由于患者心臟內(nèi)血液容易在瓣環(huán)周圍凝固而形成血栓，對瓣葉的開合造成影響，二尖瓣成形術(shù)中植入人工瓣環(huán)，瓣膜功能易發(fā)生障礙。若血栓脫落可以造成栓塞，影響周圍器官功能，如腦栓塞、下肢動脈栓塞。因此術(shù)后需進行抗凝治療3個月，防止血栓形成。用藥期間密切觀察有無牙齦出血、皮膚出血點等。按時服藥，定期測量PT、INR, 根據(jù)其結(jié)果隨時調(diào)整藥量。一些藥物，對抗凝藥物產(chǎn)生影響，包括吲哚美辛、雙嘧達莫(潘生丁)、苯巴比妥類藥物、阿司匹林等正性藥物，維生素K等負性藥物，一般情況下應(yīng)避免服用。如果無法避免，一定要在專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)及監(jiān)測下服用，根據(jù)PT、INR調(diào)整所服用藥物。同時，做好患者出院后服藥、自我監(jiān)測并發(fā)癥、生活方式、復(fù)查等方面的健康教育[10]。

參考文獻

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收稿日期:2016-01-26

通信作者:毛志剛, E-mail: hear911@sohu.com.

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-166-02

DOI:10.7619/jcmp.201612056