代謝綜合征及其組分對心房顫動影響機制的研究進展

袁 燕，張風雷，鄭 曼，徐新生

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·前沿進展·

代謝綜合征及其組分對心房顫動影響機制的研究進展

袁 燕，張風雷，鄭 曼，徐新生

代謝綜合征和(MS)和心房顫動(AF)均是臨床常見病，隨著社會發(fā)展和人口老齡化進程加劇，其患病率逐年增加。近年來，較多研究發(fā)現(xiàn)，MS及其組分與AF存在相關性，可能是多種病理機制共同參與的結果。因此，進一步研究MS及其組分對AF的影響機制對臨床診治及預防具有重大意義。

心房顫動；代謝綜合征X；高血壓；糖尿??；血脂異常

袁燕，張風雷，鄭曼，等.代謝綜合征及其組分對心房顫動影響機制的研究進展.[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：118-120.[www.syxnf.net]

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心房顫動(atrial fibrillation，AF)是臨床較常見的心律失常類型，其發(fā)病率位居所有心律失常首位。隨著年齡增長，AF發(fā)病率逐漸增加，尤其是80歲以上人群，其患病率高達7.5%。臨床研究已證實，AF是缺血性腦卒中、心力衰竭及猝死的主要危險因素之一，且可明顯增加心腦血管疾病發(fā)病率及病死率。因此，進一步探究AF的發(fā)病機制及其相關影響因素對臨床診治尤為重要[1]。

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組由遺傳與環(huán)境因素共同作用，有多種代謝異常發(fā)生于同一個體的臨床癥狀群，尤其是高血壓、超重或肥胖、胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂等危險因素聚集可大幅度增加心腦血管疾病的發(fā)病風險。最新研究發(fā)現(xiàn)，MS及其組分與AF均存在一定相關性，且近年來AF與MS發(fā)病率平行增長[2]。但MS及其組分對AF的影響機制尚未明確。鑒于MS及其組分與心腦血管疾病發(fā)病率和病死率關系密切，本研究對MS及其組分對AF的影響機制綜述如下。

1　MS的定義

MS是多種心血管疾病危險因素集聚在同一個體的狀態(tài)，其主要特征是腹型肥胖、高血壓、脂代謝異?！哺呷８视?TG)和低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕和糖代謝異常。不同國家和地區(qū)結合當地人群特點對MS的定義不同。

美國膽固醇教育計劃(NCEP)-ATPⅢ提出以下幾種診斷要點：(1)腰圍：男性>102 cm，女性>88 cm；(2)TG≥1.7 mmol/L；(3)HDL-C：男性<1.0 mmol/L,女性<1.3 mmol/L；(4)血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(5)空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L，具備以上情況中的3種即可診斷為MS。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)則強調以中心性肥胖為基本條件，即腰圍：男性≥94 cm，女性≥80 cm，再合并以下4項指標中的任意2項即可診斷為MS：(1)TG>150 mg/dl(1.7 mmol/L)，或已接受相應治療；(2)HDL-C降低，即男性<1.0 mmol/L(40 mg/dl)，女性<1.3 mmol/L(50 mg/dl)，或已進行針對性治療；(3)血壓升高，即收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg，或已診斷為高血壓并開始治療；(4)FPG升高,即FPG≥5.6 mmol/L(100 mg/dl),或已診斷為2型糖尿病。

由于歐美與亞洲人群差異較大，中華醫(yī)學會糖尿病分會根據中國人群現(xiàn)狀提出了以下幾種診斷要點：(1)超重和/或肥胖，即體質指數(BMI)≥25 kg/m2；(2)FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)和/或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，和/或已確診為糖尿病并進行治療；(3)收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，和/或已確診為高血壓并進行治療；(4)TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)，和/或空腹血HDL-C<0.9 mmol/L(35 mg/dl)(男性)，<1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女性)。符合以上3個及以上條件者即可診斷為MS。

2　MS對AF的影響機制

大量流行病學和觀察性研究表明，MS患者與非MS患者相比AF發(fā)病率高。VYSSOULIS等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在控制其他影響因素條件下，MS是AF的獨立危險因素；且合并MS組分越多，AF發(fā)病風險越高。有研究發(fā)現(xiàn)，具有0個和5個MS組分的患者中，AF發(fā)病率分別為5.5%、20.4%，因此AF發(fā)病風險隨MS組分增多而升高。MOHANTY等[4]研究顯示，當患者存在2～3個MS組分時，AF發(fā)病率最高。

相關研究表明，腹型肥胖、血壓、HDL-C和FPG是AF的危險因素，其相對危險度分別為1.14、1.21、1.17和1.17，腹型肥胖對AF的影響較小，高血壓對AF的影響最大，低水平HDL-C和FPG升高對AF的影響適中。MUNGER等[5]研究結果顯示，血壓升高和腹型肥胖對新發(fā)AF影響較大，相對危險度分別為1.69、1.64，而低HDL-C和高血糖影響相對較弱，相對危險度分別為1.52、1.44。說明MS不同組分對AF影響程度不同，但MS各組分的疊加效應對AF的發(fā)病意義重大。

MS影響AF的可能機制為左心房和左心室結構、功能重構和電重構，即左心室壓力升高，充盈壓減少，左心房增大和心房傳導速度降低?；颊咦笮氖屹|量增加，左心室舒張功能下降及左心房體積擴大，進而導致AF發(fā)病風險升高。TANG等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在控制其他心臟結構或功能影響因素下，MS與AF存在明顯相關性。

MS誘發(fā)AF的另一機制可能與炎癥和氧化應激有關。一方面，炎癥和氧化應激可促使心房重構，進而導致AF發(fā)病；另一方面，炎癥和氧化應激能引起動脈粥樣硬化，在一定程度上誘導心臟結構重構和電重構，進而誘發(fā)AF。

3　MS組分對AF的影響機制

3.1高血壓研究表明，49%～90%的AF患者伴有高血壓，而高血壓可使AF發(fā)病率增加兩倍。有研究結果顯示，收縮壓和高血壓病程是AF的危險因素，高血壓是AF的一個重要危險因素，脈壓與AF發(fā)生密切相關。長期高血壓會造成患者左心房擴大及房室重構，進而引發(fā)AF。從病理生理學角度來看，心房重構可從電重構、收縮重構和結構重構3個方面誘發(fā)AF。

高血壓患者血壓升高、動脈充盈壓增加，促使左心房擴張、心房肌細胞拉伸。當心房肌細胞拉伸時，心房肌細胞膜電活動異常觸發(fā)，動作電位時程縮短，心房收縮不均一，誘導室上性期前收縮，進而誘發(fā)AF。高血壓患者心房擴大可導致心房收縮功能減弱和心房肌細胞收縮特性改變，即收縮重構；數周或數月后產生心肌纖維化、縫隙鏈接和肌成纖維細胞增生等結構重構，進一步誘發(fā)AF。

此外，長期高血壓患者的交感神經系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAAS系統(tǒng))被激活，在一定程度上可誘發(fā)AF。一方面，交感神經系統(tǒng)與RAAS系統(tǒng)存在相互作用，機體內血管緊張素轉換酶表達增加，血管緊張素Ⅱ和醛固酮產生增多，進而促進心房肌細胞增大、纖維化、凋亡和血管收縮[7]；另一方面，交感神經系統(tǒng)與RAAS系統(tǒng)可改變患者自主神經張力，興奮迷走神經，激活對乙酰膽堿敏感的鉀電流，增加鉀外流；而迷走神經末梢在心房中呈離散分布，導致鉀電流激活程度不均一，造成各部分電流活動不一致，心房不應期和傳導速度的不均一又可進一步誘發(fā)AF[8]。

3.2糖尿病和糖耐量異常糖尿病對AF的影響有以下幾種假說：(1)糖尿病作為一種慢性炎性疾病，可導致機體C反應蛋白水平升高，引起心肌纖維化和舒張功能障礙，進而誘發(fā)AF；(2)糖尿病患者心房擴張可發(fā)生電重構，而電重構可導致交感神經張力異常，使心房結構和功能發(fā)生改變，進而誘發(fā)AF；(3)血糖波動可誘發(fā)AF。GRUNDVOLD等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在胰島素依賴性糖尿病患者中，低血糖和血糖波動會增加AF發(fā)病率，而持續(xù)高血糖則與AF無相關性。糖尿病誘發(fā)AF的另一機制為氧化應激。氧化應激可導致微血管病變，誘導心房結構和功能發(fā)生改變，進而誘發(fā)AF。此外，糖尿病患者更易合并心力衰竭和冠狀動脈疾病，而心力衰竭和冠狀動脈疾病是目前已知的AF危險因素，均可導致AF。

3.3肥胖和腰圍臨床研究顯示，肥胖可使AF發(fā)病率明顯增高，其中BMI、腰圍及臀圍與AF均存在一定相關性[10]。但肥胖引發(fā)AF的確切機制尚未明確，可能存在以下幾個機制：首先，肥胖患者血容量較大會增加心臟前負荷及左心室舒張充盈壓，導致左心房擴大，進而引發(fā)結構重構和電重構，增加AF發(fā)病風險。也有研究表明，BMI是衡量左心房大小和容積的重要指標，BMI每增加1 kg/m2，持續(xù)性心房顫動發(fā)病率增加7%，陣發(fā)性心房顫動發(fā)病率增加4%。在控制影響左心房大小的其他因素后發(fā)現(xiàn)，BMI與AF發(fā)病存在相關性。MUNGER等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者心房和肺靜脈有效不應期縮短也可能是誘發(fā)并維持AF的潛在機制。其次，肥胖患者神經內分泌紊亂、交感神經系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)被激活，促使脂肪細胞分泌的腎素和醛固酮增多，進而導致左心房擴大并改變電活動穩(wěn)定性，影響AF的發(fā)生發(fā)展。再者，瘦素、脂聯(lián)素等可引發(fā)炎癥、氧化應激、脂肪細胞凋亡和心肌纖維化，進而參與AF的發(fā)生發(fā)展。最后，肥胖患者常伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和其他睡眠障礙，肥胖與新發(fā)AF及永久性AF存在明顯相關性，這可能與低氧血癥、交感神經系統(tǒng)激活、后負荷增加、肺血管收縮及無效的呼吸運動相關[12]。

3.4血脂異常血脂異常與AF的關系尚存在爭議。多數研究顯示，低水平HDL-C與AF的發(fā)病密切相關。低水平HDL-C可導致患者左心室質量增加、舒張功能障礙及心房重構，進而誘發(fā)AF。有研究顯示，應用他汀類藥物和抗炎藥物可有效降低AF發(fā)病率，反之可證明AF的發(fā)生與脂質異常存在一定相關性[13]。

AF與TG、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)關系復雜。部分研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇及LDL-C水平與AF發(fā)病率呈負相關。LOPEZ等[14]研究認為，脂蛋白(a)及TG與AF無相關性。有研究發(fā)現(xiàn)，AF患者TG水平普遍較低。由于這種關系難以理解和解釋，故被稱為“脂質異常矛盾現(xiàn)象”。

脂質異常對AF的影響機制可能有以下幾個方面：(1)年齡<60歲者體內TG水平不斷升高，年齡≥60歲者體內TG水平開始下降，而AF發(fā)病率隨年齡增長而不斷增高，提示TG與AF發(fā)病率呈負相關[15]。(2)甲狀腺激素(TH)有降低膽固醇、改善血脂和降低體質量的作用。張穎等[16]研究結果表明，隨著年齡增長，TH水平逐漸升高，機體內膽固醇水平明顯降低，而AF發(fā)病率隨著年齡增長而不斷增高，間接說明了膽固醇水平與AF呈負相關[17]。(3)GRUNDVOLD等[18]研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C與C反應蛋白水平呈負相關，而C反應蛋白是AF發(fā)病的重要危險因素，間接說明LDL-C水平與AF發(fā)病率呈負相關。

4　總結

MS和AF均是臨床常見病，隨著社會發(fā)展和人口老齡化進程加劇，MS與AF發(fā)病率均逐年增加。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，MS與AF存在明顯相關性，可能是由于多種病理機制共同作用的結果。因此，積極防治高血壓、糖尿病、肥胖及脂質代謝紊亂等可在一定程度上降低AF及相關心腦血管事件的發(fā)生風險，這對防治AF具有重要的臨床指導意義。

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(本文編輯：李越娜)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2013WS0031)

256600山東省濱州市，濱州醫(yī)學院(袁燕)；東營市人民醫(yī)院心內科(張風雷，鄭曼，徐新生)

徐新生，257091山東省東營市人民醫(yī)院心內科；E-mail：xinshengxu163@yahoo.com.cn

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.032

2016-06-12；

2016-09-18)