如何提高艾條懸起灸的臨床療效

趙 敏 李 晗 吳煥淦 張建斌 黃 艷 包春輝 東紅升 吳人照 陳普生 李 璟

(1 上海中醫(yī)藥大學岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海，200030； 2 上海中醫(yī)藥大學上海針灸經(jīng)絡研究所，上海，200030；3 南京中醫(yī)藥大學，南京，210023； 4 浙江省中醫(yī)藥研究院，杭州，310007； 5 李時珍藥業(yè)集團，黃岡，435300)

如何提高艾條懸起灸的臨床療效

趙 敏1李 晗1吳煥淦2張建斌3黃 艷2包春輝2東紅升2吳人照4陳普生5李 璟1

(1 上海中醫(yī)藥大學岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海，200030； 2 上海中醫(yī)藥大學上海針灸經(jīng)絡研究所，上海，200030；3 南京中醫(yī)藥大學，南京，210023； 4 浙江省中醫(yī)藥研究院，杭州，310007； 5 李時珍藥業(yè)集團，黃岡，435300)

隨著艾條懸起灸在臨床上的逐漸推廣，其基本作用機制得到初步的證明。如何提高灸法的臨床療效成為如今灸法研究的重中之重。不同于古代的直接灸和間接灸，艾條懸起灸是近代產(chǎn)物。臨床上艾條懸起灸主要分成溫和灸、雀啄灸和回旋灸3種方式。文章通過分析艾條懸起灸的源流，分別回顧溫和灸、雀啄灸和回旋灸的起源和發(fā)展，闡述此3種方式內(nèi)在的聯(lián)系和早期的臨床適應證特點，還原溫和灸、雀啄灸和回旋灸，以利于臨床醫(yī)家科學規(guī)范使用此3種方式。同時參考當下關(guān)于艾條懸起灸施灸特點的現(xiàn)代科學研究，主要從單次施灸時間、施灸間隔、施灸療程等角度分析?？陀^解讀艾條懸起灸的使用方式，以指導現(xiàn)代臨床實踐，提高艾條懸起灸的臨床療效，促進艾條懸起灸的學術(shù)推廣，推動艾條懸起灸的現(xiàn)代化和國際化進程。

艾條懸起灸；溫和灸；雀啄灸；回旋灸；施灸方式；臨床療效

艾條懸起灸法是當代較為普遍運用的施灸操作技術(shù)。《醫(yī)學入門》強調(diào)：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。近年來，灸法尤其是艾條懸起灸法日益受到關(guān)注。深入闡明灸法作用機制與科學內(nèi)涵，提高臨床療效，推動艾條懸起灸的發(fā)展與應用，促進其理論創(chuàng)新，已經(jīng)成為了灸法學界廣泛的共識。

如何提高艾條懸起灸的臨床療效？我們首先通過回顧艾條懸起灸歷史發(fā)展歷程，闡述早年間艾條懸起灸臨床施灸特點、操作方式、臨床適應證等，解讀艾條懸起灸的本來面目，以揭示早期艾條懸起灸的臨床特點，闡述艾條懸起灸的發(fā)展歷程。同時分析現(xiàn)代艾條懸起灸的研究成果，圍繞單次施灸時間、施灸溫度、施灸間隔、施灸療程等角度展開論述，基于現(xiàn)代艾條懸起灸施灸研究的成果，總結(jié)其內(nèi)在的關(guān)聯(lián)，篩選出一套科學合理的臨床施灸方案。

1 艾條懸起灸的起源和發(fā)展

艾條懸起灸主要有3種臨床操作方式：溫和灸、雀啄灸和回旋灸[1]。溫和灸講究點燃艾條，對準施灸部位，距離0.5～1寸進行熏烤，使患者局部有溫熱感而無灼痛感，一般每處灸5～10 min，至皮膚稍起紅暈為度。雀啄灸，將艾條的一端點燃，對準施灸部位一上一下地擺動，如麻雀啄食一樣，一般每處灸5 min。回旋灸，將燃著的艾條與施灸部位的皮膚保持1寸距離，均勻地左右方向移動或往復回旋熏灸[1]。正式獨立論述艾條懸起灸的專著，可以追溯到1954年朱璉出版的《新針灸學》[2]；而其雛形，也見于古代文獻專著。

1.1 “艾條懸起灸”的雛形 艾條最早出現(xiàn)在唐代孫思邈所著《備急千金要方·十八卷》：“以熟艾薄敷布紙上。紙廣四寸，后以硫黃末敷布艾上，務令調(diào)勻，以荻一枚，如紙長，卷之作十枚，先以火燒纏下去荻，煙從孔退場門吸煙，咽之取吐，止。明旦復熏……?！贝硕挝墨I記載可被認為是“艾條懸起灸”的雛形，雖然孫思邈認為此法屬于熏蒸，而非艾灸[3]。同時期王燾在《外臺秘要》里也存在類似現(xiàn)代懸起灸的記載，但是都會配伍其他中藥，共同制作而成。

學術(shù)界一般認為艾條成型、發(fā)展于明清之時。如明初朱權(quán)《壽域神方》“用紙實卷艾，以紙隔之點穴，于隔紙上用力實按之，待腹內(nèi)覺熱，汗出即差?！盵4]但是這個時期主要以艾條實按灸為主，即雷火神針和太乙神針[5]。這一時期的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《景岳全書》《外科正宗》等醫(yī)學專著，也存在著關(guān)于艾條實按灸的記載。到了清代中期，滄州葉圭氏《太乙神針》中出現(xiàn)了懸起熏灸的方法[6-7]。自此，艾條不僅僅是實按灸一種操作。

1.2 溫和灸、雀啄灸和回旋灸的起源 溫和灸、雀啄灸和回旋灸是艾條懸起灸的三種操作方式，與早期的煙卷灸有關(guān)。1954年王德雋在《中醫(yī)藥進修手冊》中講述：“近年來所發(fā)明的新灸法，即為煙卷灸。”[8]同年，朱璉出版的《新針灸學》，記載了她兩次出差時罹患腸胃炎，使用煙卷灸療的經(jīng)歷，進而提出將艾卷結(jié)合興奮與抑制的操作方法試用于臨床，并且定名為艾卷灸法[2，9]?？梢?，“艾條懸起灸”的操作方式可能來源于“煙卷灸”。

1.2.1 溫和灸和雀啄灸的起源 朱璉在其1954版的《新針灸學》中第一次介紹了艾條懸起灸，同時將其臨床操作方式分為溫和灸和雀啄灸，此處的溫和灸和雀啄灸是借鑒煙卷灸的方式，并非其命名[8]。在當時的針灸學界，受西醫(yī)神經(jīng)理論影響，將針灸手法分為興奮法和抑制法[10]。對于艾條懸起灸的定位，朱璉認為溫和灸屬于抑制法、補法，而雀啄灸屬于興奮法、瀉法。此后很長一段時間內(nèi)，在艾條懸起灸的介紹中只講述溫和灸和雀啄灸[11-12]，并未有回旋灸的記載。

1.2.2 回旋灸的起源 根據(jù)回旋灸的操作方式，最早的回旋灸雛形可見于1955年承淡安《中國針灸學》[13]中記載“雀啄灸本法施術(shù)時將艾條燃著的一端，對準皮膚輸穴處一上一下如麻雀啄食似地施灸，用時須注意不要燙傷患者皮膚，可均勻她向左右方向移動或反復旋轉(zhuǎn)施灸”。可見此時的反復旋轉(zhuǎn)施灸，是雀啄灸的補充和調(diào)節(jié)，被認為屬于艾灸瀉法。直至1991年的《實用灸療》依然將雀啄灸和回旋灸均置于瀉法的范疇[14]。

1957年田占元在《實用針灸學》[15]中描述艾條懸起灸時，出現(xiàn)了熨熱灸，采用回旋往復的艾條懸起灸方法。與此同時，在其他的文獻中就出現(xiàn)了回旋灸的名詞[16-17]，并且此時就認為是一種新且實用的艾條懸起灸操作方法。

自此，臨床最常見的3種艾條懸起灸操作方式，正式出現(xiàn)于針灸學界。因為針灸補瀉或者興奮、抑制等指導思想的影響，對溫和灸、雀啄灸、回旋灸孰補？孰瀉？學術(shù)界一直存在較大的爭議。

1.3 溫和灸、雀啄灸和回旋灸的臨床適應證 朱璉提出溫和灸時，并未具體講明溫和灸的臨床適應證[2]。后來的田占元[15]、陸瘦燕[18]等均認為溫和灸的臨床適應證較為廣泛。

不同于溫和灸，雀啄灸和回旋灸的早期臨床適應證相對局限。雀啄灸的臨床適應證主要包括兩類：其一是小兒疾病和暈厥急救，起回陽固脫的作用[19-21]；其二是關(guān)節(jié)疼、腹痛、腹瀉、胎位不正[2，22]。而回旋灸則主要適應于廣泛性的皮膚病[21]，神經(jīng)性皮炎[15]。

如今，對于這3種艾條懸起灸法的臨床適應證已經(jīng)明顯擴大，幾乎適應于內(nèi)外婦兒各科病癥。而不同艾條懸起灸法操作的適應證界限明顯模糊化。

2 艾條懸起灸施術(shù)方式的現(xiàn)代研究

艾條懸起灸是一種臨床干預方式，對于灸時、灸式的精確把握，才是發(fā)揮其臨床療效的重要環(huán)節(jié)。而對于艾條懸起灸的灸時、灸式研究，也逐漸成為現(xiàn)代臨床研究的重中之重。其中，陳日新教授就結(jié)合這3種操作及其敏化現(xiàn)象，還提出了熱敏灸的概念[23]。

2.1 單次艾條懸起灸時間窗的研究 過去灸法著作對于艾條懸起灸操作時間的記載，多為單次艾灸10 min左右，但這只是作者們主觀經(jīng)驗知，缺乏客觀的臨床驗證。如今，使用系統(tǒng)的、科學的方式，研究單次艾條懸起灸的最優(yōu)時間窗，已經(jīng)取得了一定的成果。我們將單次艾條懸起灸操作時間分成3個等級予以區(qū)分討論：1)<30 min；2)30～60 min；3)>60 min。

2.1.1 小于30 min的艾條懸起灸研究 邢海輝等[24]使用正交設計，觀察不同的艾灸時間對高膽固醇血癥的影響，認為單穴10 min的艾條懸起灸，相對于5 min的干預，擁有更好的降脂效果。在此基礎上，比較10 min和15 min的艾條懸起灸，10 min的艾條懸起灸還是存在較好的效果[25]，然而另外一個研究卻認為這兩個不同時間窗的艾條懸起灸都存在降脂效果，兩者之間不存在差異[26]。另外一項觀察艾條懸起灸對局部縫隙連接蛋白43的影響，也證明了5 min的艾條懸起灸效果不及10 min或者15 min[27]。陳仲杰[28]等也得出了相近的結(jié)論，認為30 min艾條懸起灸存在較好的調(diào)脂功效。王莖[29]等則觀察了5 min、15 min和25 min的艾條懸起灸時間對克羅恩病的影響，認為15 min、25 min存在較好的免疫調(diào)節(jié)效果。

2.1.2 30～60 min的艾條懸起灸研究 丁鳳等比較單次更長時程的艾條懸起灸的調(diào)脂能力，發(fā)現(xiàn)與30 min和45 min的艾條懸起灸效果比，15 min的艾條懸起灸效果更為顯著[30]。而對于淺表性胃炎的不同灸療時間觀察，20 min和40 min均存在效果，且兩者之間不存在差異[31-32]。

2.1.3 大于60 min的艾條懸起灸研究 張偉等[33]對于哮喘模型大鼠的研究，則認為1 h的艾條懸起灸解痙平喘的效果，比15 min、30 min、2 h的更好。

綜上，我們推測15～60 min內(nèi)的艾條懸起灸可能易取得較好的治療效果，當然不同的病癥之間還有差異。薛斐然的研究認為，20 min可以誘導出更好的腧穴熱敏化狀態(tài)，達到更好的治療效果[34]。一個適當?shù)陌瑮l懸起灸操作時長，可能與激發(fā)腧穴敏化、產(chǎn)生臨床效應的時間有關(guān)。

2.2 艾條懸起灸的灸溫控制 早期溫和灸出現(xiàn)時，朱璉就認為施灸時，刺激體表的溫度控制在42～43 ℃之間為宜，此溫度也是人可耐受的體表溫度極限[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，體表存在一種稱之為瞬時電位感受器亞型1(Transient Receptor Potential Vanilloid 1，TRPV1)，此通道可以被>43 ℃的溫度激活，進而不同溫度的艾條懸起灸研究均是圍繞此方向開展。

周攀等[35]在弗氏佐劑的關(guān)節(jié)炎，開展為期5 d的不同灸溫(38 ℃、45 ℃)療效的觀察，發(fā)現(xiàn)45 ℃的抗炎效果最好，而且在TRPV1阻斷劑辣椒平的皮膚阻斷之后，這種抗炎效果明顯下降。此課題組在相同模型上，給予皮膚辣椒素涂抹，發(fā)揮激活TRPV1通道的作用，及時給予38 ℃的艾灸刺激，同樣發(fā)揮著相同的抗炎作用，原因很有可能還是TRPV1的激活，但是值得注意的是，45 ℃艾灸合并辣椒素涂抹，并未表現(xiàn)出更好的抗炎效果[36]。

王耀帥等[37]比較了兩種不同溫度(38 ℃、46 ℃)艾條溫和灸對心動過緩模型大鼠心功能、血流循環(huán)以及普萘洛爾在體內(nèi)代謝分布的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種溫度的熱刺激均能改善心動過緩大鼠的心律、心功能、提高股動脈平均壓，以及加快普萘洛爾在體內(nèi)的代謝分布。該效應因刺激溫度不同而不同，艾條懸起灸46 ℃明顯強于艾條懸起灸38 ℃的熱刺激效應。進一步研究發(fā)現(xiàn)，46 ℃的熱刺激能夠使野生型小鼠局部皮肢肥大細胞數(shù)目明顯增多，并促使肥大細胞脫顆粒。

王玲玲課題組[38-39]對于高脂血癥的患者，采用38 ℃和45 ℃的溫和灸比較，發(fā)現(xiàn)45 ℃在降低三酰甘油和膽固醇，降低動脈粥樣硬化形成的風險，同時促進一氧化氮的表達。其在動物模型的研究基礎上，發(fā)現(xiàn)38 ℃只會引起輕度的皮膚結(jié)構(gòu)的變化，而45 ℃對皮膚結(jié)構(gòu)的影響較為明顯，同時認為TRPV1的表達含量增高[40]。但是值得一提的是，孫申田等[41]比較43 ℃和55 ℃的艾灸刺激對于大鼠結(jié)腸電生理的影響，發(fā)現(xiàn)兩者并未有任何差異。

可見，既往的研究均指向使用>43 ℃的溫和灸，才可以起到較好的臨床治療效果。李亮等[42]研究不同熱灸溫度、熱灸面積對延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核(Subnucleus Reticularis Dorsalis，SRD)的影響，發(fā)現(xiàn)溫度在40～42 ℃時，無論多大刺激面積，SRD沒有激活作用；當溫度在44～52 ℃時，無論刺激面積多大，SRD都會發(fā)生激活反應。不同面積的研究，其認為圓形熱灸刺激面積直徑4 cm、溫度50 ℃的刺激，SRD神經(jīng)元的激活作用達到最大值；低于4 cm的熱灸刺激，SRD的放電頻率和刺激溫度正相關(guān)。

2.3 艾條懸起灸的施灸頻率 邢海輝等在艾條懸起灸治療高脂血癥的研究中，除了單次艾條懸起灸的持續(xù)時間窗外，施灸頻率也被納入觀察，通過正交設計研究，認為相對于每天艾灸，隔天施灸存在較好降脂效果[24]。但是亦有人發(fā)現(xiàn)，每天艾灸效果較好，隔2 d艾灸的調(diào)脂能力下降[43]。王云等[44]認為每天灸和隔天灸之間，不存在任何降脂上的差異，只是認為隔天灸可以降低患者經(jīng)濟負擔，減少艾煙所造成的污染排放。王春華等每天灸、隔天灸和每周灸進行比較，發(fā)現(xiàn)每天灸和隔天灸存在較好的抗衰老效果[45]。

從現(xiàn)有有限的研究來看，每天或隔天施灸的頻率，差異不大，也就可能存在24～48 h的間隔。古代關(guān)于施灸頻率的記載，也存在一定的借鑒意義。如清代《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》有“……必分日灸之，或隔日灸之”的記載，《小品方》對于嚴重的口眼歪斜則強調(diào)每日施灸，連續(xù)三天后間隔施灸：“……灸，隨年壯，日日報之，三報且息，三日不效，復三報之?！盵44]

2.4 艾條懸起灸的施灸療程 針灸的療程和疾病本身存在較為緊密的聯(lián)系。急性的病癥療程10 d左右1個療程，慢性病癥以及較難痊愈的病癥療程較長動則百日[46]。討論艾條懸起灸的療程，首先考慮疾病自身的緩急屬性。圣海蓉等研究高脂血癥，發(fā)現(xiàn)對于總膽固醇和三酰甘油升高為主要表現(xiàn)的患者，只要1.5個月的艾條懸起灸，就可以產(chǎn)生較好的效果。而對于高密度脂蛋白降低的患者，則需要3個月以上的艾條懸起灸，才可以扭轉(zhuǎn)此現(xiàn)象[46]。類似的研究則發(fā)現(xiàn)，連續(xù)60 d的艾灸，存在較好的臨床降脂效果[43]。

綜上分析，影響艾條懸起灸的因素，除了疾病本身的性質(zhì)外，還與單次施灸時間、施灸溫度、和間隔時間、總的施灸時間(療程)有關(guān)。就現(xiàn)有研究表明，艾條懸起灸的單次施灸不少于10 min，且溫度控制在45 ℃左右可能有較好的臨床治療效果。

3 展望

隨著現(xiàn)代對艾條懸起灸深入的研究，能極大地推動艾條懸起灸的臨床應用，促進艾條懸起灸理論的創(chuàng)新。艾條懸起灸臨床適應證的擴展、臨床操作手段的逐步科學性，有利于艾條懸起灸在國內(nèi)外廣泛的推廣。

通過分析艾條懸起灸的源流，還原艾條懸起灸的本來面貌，分析其內(nèi)在積極的臨床意義，探索古人對其所認可的臨床價值，發(fā)現(xiàn)古人認識的局限性。在此基礎上，有利于指明今后艾條懸起灸科學研究的發(fā)展方向，提高臨床運用的治療功效。進而分析溫和灸、雀啄灸和回旋灸的發(fā)展歷程，還原其本來的臨床操作方式和臨床適應證。有助于科學客觀的指導臨床，科學規(guī)范的使用此類方法，進而重復前人所認識到的臨床實際功效。隨著現(xiàn)代科學研究方式的蓬勃發(fā)展，艾條懸起灸的科學研究極大的汲取了現(xiàn)代科學知識，采用客觀的、科學的理論依據(jù)，認識研究艾條懸起灸的科學使用方式。從單次施灸時間、施灸間隔、施灸療程等角度，觀察現(xiàn)有的研究成果，總結(jié)其內(nèi)在的聯(lián)系，提煉出一套科學有效的指導方案，有利于科學合理的指導艾條懸起灸臨床實踐。

艾條懸起灸對病理狀態(tài)的調(diào)整，使之趨向于生理水平的能力不可估量，對于艾條懸起灸深入挖掘其潛在功效，研究其內(nèi)在機制，可以極大的豐富現(xiàn)代針灸學的科學內(nèi)涵，使之成為人民百姓健康的福音。為此，今后需要站在更廣闊的視角上看待艾條懸起灸，研究艾條懸起灸。

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[41]孫申田，李娟，盛澤民，等.不同溫度的艾條對家兔結(jié)腸運動和結(jié)腸電影響的實驗研究[J].針灸學報,1987,4(1):31-34.

[42]李亮.不同熱灸溫度和面積刺激對大鼠延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核神經(jīng)元的激活作用[D].北京：中國中醫(yī)科學院,2007.

[43]于穎梅，李冰，張博，等.不同頻次溫灸對氣虛血瘀型中風先兆患者血脂水平的影響[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(6):443-446.

[44]王云.不同間隔時間溫和灸治療原發(fā)性高脂血癥的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學,2010.

[45]王春華，胡玲，王健平，等.不同施灸頻度溫和灸對亞健康狀態(tài)影響的研究[J].上海針灸雜志,2016,35(4):379-382.

[46]圣海蓉.不同療程溫和灸對原發(fā)性高脂血癥療效的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學,2010.

(2016-12-07收稿 責任編輯：洪志強)

How to improve the clinical efficacy of moxa stick moxibustion

Zhao Min1, Li Han1, Wu Huangan2, Zhang Jianbin4,Huang Yan2,Bao Chunhui2，Dong Hongsheng2, Wu Renzhao5,Chen Pusheng6,Li Jing1

(1YueyangHospialofIntegrativeChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China; 2ShanghaiResearchInstituteofAcupunctureandMeridian,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China; 3NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China; 4ZhejiangInstituteofTraditionalChineseMedicine,Zhejiang310007,China; 5LiShizhenPharmaceuticalCo,Ltd.Huanggang435300,China)

As the in-deep exploration of basic research of moxa stick moxibustion, the mechanism is preliminary investigated. The priority researches in moxibustion academic field is how to improve the clinical curative effect of moxa stick moxibustion. Different from ancient direct or indirect moxibustion, moxa stick moxibustion is a modern product. The moxa stick moxibustion is divided into three clinical approaches including warm moxibustion, bird perking moxibustion and circling moxibustion. In this review, based on analyzing the origination and development of moxa stick moxibustion including warm moxibustion, bird perking moxibustion and circling moxibustion, the internal relationship among these three approaches and early clinical applications were explained that was benefit to clinical medicines in practice. Meanwhile in view of current scientific studies of moxa stick moxibustion, the intervention time, interval and duration of modern moxa stick moxibustion methods were analyzed. The outcomes contribute to the objective interpretation of moxa stick moxibustion, the guidance of clinical practice, the improvement of clinical curative effect, the academic propagation and the process of modernization and internationalization of moxibustion.

Moxa stick moxibustion； Warm moxibustion； Bird perking moxibustion； Circling moxibustion； Moxa stick moxibustion methods； Clinical curative effect

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(“973”計劃)項目(編號：2009CB522900；2015CB554501)；國家自然科學基金(編號：81503656)；上海市青年科技英才揚帆計劃項目(編號：15YF1411200)

吳煥淦(1956—)，男，漢族，浙江仙居人，上海中醫(yī)藥大學上海市針灸經(jīng)絡研究所，教授，博士研究生導師，主要從事灸法作用的臨床與基礎研究；李璟，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要研究方向：針灸胃腸疾病的臨床與基礎

R245

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.007