股骨頸骨折量化評分的研究進展

孫中偉, 王靜成

(揚州大學臨床醫(yī)學院, 江蘇 揚州, 225001)

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股骨頸骨折量化評分的研究進展

孫中偉, 王靜成

(揚州大學臨床醫(yī)學院, 江蘇 揚州, 225001)

股骨頸骨折; 量化評分表; 手術(shù)治療

臨床上治療股骨頸骨折，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療的措施包括持續(xù)患肢持續(xù)牽引、穿“丁字鞋”防旋制動、藥物促進骨折愈合等，這些臨床上均已很少采用。手術(shù)治療又分為關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療。內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換各有優(yōu)缺點，內(nèi)固定治療手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，主要問題是內(nèi)固定術(shù)后股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生率較高。關(guān)節(jié)置換則使用髖關(guān)節(jié)假體代替骨折后的股骨頭和頸，能夠回避內(nèi)固定手術(shù)治療股骨頸骨折不得不面臨的骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的風險問題，缺點則是價格高昂，有一定的使用壽命，有一定的幾率發(fā)生假體周圍感染而行翻修或二次手術(shù)，假體周圍感染的后果非常嚴重，常常面臨著再次手術(shù)或多次手術(shù)。在這2大類手術(shù)的選擇中，臨床醫(yī)師常常是根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇，缺乏選擇依據(jù)。利用量化評分可以很好的排除術(shù)者對某一術(shù)式的偏好，從而更加可觀的評價患者的綜合情況，有利于做出合理的股骨頸骨折的手術(shù)選擇。通過量化的指標來指導臨床治療，也符合個體化醫(yī)療的思路和原則?，F(xiàn)對股骨頸骨折量化評分綜述如下。

1　股骨頸骨折量化評分的研究歷史

1994年Robinson[1]第一次將這一思想應用于股骨頸骨折的治療，設(shè)計出了老年患者移位股骨頸骨折的生理狀態(tài)評分表，給活動能力、居住狀態(tài)、骨密度、認知能力及合并癥5部分評分，根據(jù)評分結(jié)果的不同來選擇不同的手術(shù)方式，并通過隨訪21個月后發(fā)現(xiàn)總體翻修率為5%，具有良好的效果。但是, Robinson設(shè)計的生理狀態(tài)評分表缺乏可重復性、操作性較差等缺點。Heetveld等[2]對其進行改良后對224例有移位股骨頸骨折患者進行了前瞻性研究，未能獲得相似的研究結(jié)果。

學者們[3-5]為此又進行了進一步的研究。李智勇[4]曾設(shè)計了“股骨頸骨折患者術(shù)前綜合評分系統(tǒng)”，對126例股骨頸骨折患者的資料作過回顧性分析，此系統(tǒng)對患者的骨折類型、患者活動能力、主要臟器功能評分，依據(jù)評分結(jié)果分別予以股骨頭置換治療、3枚空心螺釘內(nèi)固定治療，通過隨訪126例患者的Harris評分，認為這個評分系統(tǒng)對股骨頸骨折術(shù)式的選擇有指導作用。然而這個評分系統(tǒng)并不完善，不能結(jié)合患髖功能的恢復的遠期情況來判斷術(shù)式選擇的優(yōu)劣。Liu等[5]設(shè)計出了較為良好的的量化評分體系(QSS), 將年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方式等影響因素量化，集中衡量年齡、骨折類型、骨密度、日常活動量和醫(yī)學合并癥，設(shè)計總分為25，其中年齡0～5分，年齡越大，評分越高。骨折類型區(qū)分移位骨折(5分)和非移位骨折(0分)。日?；顒恿縿t重點評估關(guān)節(jié)功能，能完成的活動越復雜，評分越低。通過研究，提出了QSS評分在1～11分的宜采取內(nèi)固定治療，12～17分的患者采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA), 18～22分的建議半髖關(guān)節(jié)置換，而22～25分的患者由于全身狀況差應采取內(nèi)固定治療，降低手術(shù)風險。這項研究依據(jù)對375例股骨頸骨折患者的前瞻性研究，總結(jié)2年時間的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)依據(jù)該評分選擇相應的手術(shù)治療方法后翻修率遠遠低于Meta分析中的結(jié)果。

2　納入的評分因素

2.1年齡

Robinson、Heetveld、李智勇、劉月駒等[1-5]把年齡作為重要的影響因素，目前研究均未能明確指出年齡是如何影響股骨頸骨折術(shù)后恢復及后期的髖關(guān)節(jié)Harris評分。年齡一定程度上影響了骨質(zhì)的質(zhì)量，而骨質(zhì)質(zhì)量關(guān)系到骨折的愈合。夏希等[6]通過回顧性分析189例老年股骨頸骨折，分為骨質(zhì)疏松骨量減少組和嚴重骨質(zhì)疏松組，提出老年股骨頸骨折患者應該常規(guī)檢查骨密度，有利于指導術(shù)式選擇，同時骨質(zhì)疏松患者在選擇空心釘時要考慮構(gòu)型問題。

關(guān)節(jié)置換能夠避開骨折是否愈合這樣的問題，當然也存在一些問題。根據(jù)英國National Joint Registry數(shù)據(jù)庫[7]記錄了2003—2010年共有4 323例活動能力較好的老年股骨頸骨折病例行全髖置換，其中5年翻修率3.25%。通過對57例高齡骨質(zhì)疏松型股骨頸骨折患者12～33月的術(shù)后隨訪，吳國志[8]發(fā)現(xiàn)，采用人工關(guān)節(jié)置換的患者 Harris評分的優(yōu)良率明顯好于經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療的患者。同時，指出關(guān)節(jié)置換手術(shù)費用高，要求患者基礎(chǔ)體質(zhì)能夠耐受較高的手術(shù)創(chuàng)傷。有學者[9]認為，對于老年骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折患者，全髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)于人工股骨頭置換，建議首選全髖置換術(shù)。也有學者認為內(nèi)固定也有優(yōu)勢。根據(jù)Nilsson[10]對采取內(nèi)固定手術(shù)治療、一期關(guān)節(jié)假體置換治療得到的結(jié)果比較，指出對于那些股骨頸骨折正常愈合而未出現(xiàn)股骨頭缺血壞死的內(nèi)固定手術(shù)患者，術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復比未發(fā)生無并發(fā)癥的一期假體置換患者得到的髖關(guān)節(jié)功能還要好。

因此，對于老年性或骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折仍多主張關(guān)節(jié)置換治療，但關(guān)節(jié)置換手術(shù)費用高，對預期壽命不長、合并嚴重的內(nèi)科疾病的老年患者仍可采用加壓螺釘治療。

2.2骨折類型

股骨頸骨折有多種分型方法，如按骨折部位分類、Pauwels分型、Garden分型、AO分型等。目前主流是按照股骨頸骨折Garden分型。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示, Garden分型等級越高，內(nèi)固定治療的效果越差，再手術(shù)率、失敗率也升高[11-15]。采取內(nèi)固定治療時，無法回避發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死的風險。Zlowodzki[16]在多中心的研究中證實，31%無移位骨折、27%有移位的股骨頸骨折出現(xiàn)了頸的短縮，股骨頸平均短縮(8±5) mm, 下肢外展力矩短縮(10±4) mm, 短縮的股骨頸帶來一定程度的肢體功能的下降。通常我們認為無移位的股骨頸骨折病情較輕，容易愈合, Rogmark分析了224例無移位股骨頸骨折，發(fā)現(xiàn)這類骨折愈合并不如想象中的好，其失敗率為11%，主要是缺血壞死，9%需要行關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]。股骨頸的短縮多大程度上影響了髖關(guān)節(jié)的功能，是一個有爭議的問題。有人認為股骨頸短縮大于5 mm就會有影響，有的則認為短縮大于1 cm才會有影響[17-19]。

對于老年患者GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，采用內(nèi)固定治療后將有極大的可能發(fā)生術(shù)后股骨頸骨折不愈合或股骨頭壞死，近來全髖置換是學者們所認可的治療此類股骨頸骨折的標準方法[20-24]。對于年輕患者，考慮到術(shù)后較大的活動量，仍傾向于采取內(nèi)固定治療[25]，即使內(nèi)固定將來失效，也可以再選擇關(guān)節(jié)置換。最新的針對年輕患者移位型股骨頸骨折患者的隨訪也證實，空心螺釘內(nèi)固定治療仍具有良好的臨床效果，而不論是采用閉合復位或切開復位[26]。陳杰[27]對老年患者移位性股骨頸骨折行內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換的RCT資料進行了Meta分析，認為術(shù)前較健康的老年股骨頸骨折患者如果對功能要求較高，全髓關(guān)節(jié)置換能夠很好的改善術(shù)后功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

2.3ASA分級

Robinson[1]最初設(shè)計股骨頸量化表格時并沒有將ASA分級納入其設(shè)計的評分體系中，他使用“Medical Comorbidity”(醫(yī)學合并癥)來反映患者所處的生理狀況，并使用生理狀況評分(PSS)來評估生理狀況的好壞。ASA分級是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)提出的，根據(jù)手術(shù)患者的麻醉前身體基本狀況來分類，不同的ASA分級意味著不同程度的手術(shù)危險[28-30]，分為5級，危險性逐級升高，ASAⅢ級以上圍術(shù)期死亡率很高，不宜采取手術(shù)治療。ASA評分表較Robinson的PSS評分簡便易行，且臨床上應用多。同時也具有反映患者基礎(chǔ)生理狀況的能力，因此在設(shè)計股骨頸骨折量化評分表時多使用或參考ASA分級[2-5]。

3　未被納入評分的其他因素

文獻中對手術(shù)時機的爭議也很多，手術(shù)時機、復位指數(shù)等通常不被納入評分表。針對手術(shù)時機, Kosy等[31]提出了關(guān)于股骨頸骨折后的快速流程理念，主張患者在沒有并發(fā)癥的情況下，在入院當天或第2天的急診手術(shù)可以顯著縮短患者住院時間，提高醫(yī)療服務效率。Schmidt等[32]在一項研究中指出，年輕患者發(fā)生股骨頸骨折時應該急診進行手術(shù)，以避免因為股骨頭缺血造成股骨頭壞死。徐俊濤等[33]通過META分析，認為早期手術(shù)治療股骨頸骨折，能夠降低患者的病死率。對于這類患者, Rothschild等[34]認為，是否進行急診手術(shù)有很多的限制條件，如合適的手術(shù)室、可用且合適的手術(shù)器械和工具、相當資歷的主刀醫(yī)生和助手，以及配備的手術(shù)室人員等。劉鐵韜[35]分析了老年髖部骨折不同手術(shù)時機的療效，指出手術(shù)時機并不是最終療效的決定性因素，反而合適的手術(shù)方式、滿意的復位、牢靠的固定才是影響治療效果的重要因素。

復位指數(shù)[36]即Garden對線指數(shù)，是用來評價股骨頸骨折復位程度的指標，如果股骨頸復位不良，那么股骨頸就會有不穩(wěn)定的趨勢，影響股骨頸的愈合，可能出現(xiàn)不同程度的股骨頸短縮，甚至出現(xiàn)股骨頭壞死。有文獻認為，內(nèi)固定治療股骨頸骨折不可避免的出現(xiàn)股骨頸短縮問題，而不論股骨頸是否達到解剖復位[37-38]。黃方敏等[39]回顧性分析了230例采取內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者的病例資料，認為Garden指數(shù)Ⅰ、Ⅱ級與Garden指數(shù)Ⅲ、Ⅳ級對髖關(guān)節(jié)Harris功能評分的影響是不同的，指出股骨頸骨折應該盡可能的達到解剖復位。

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2015-12-16

王靜成, E-mail: 001wjc@sina.com

R 683

A

1672-2353(2016)19-206-03DOI: 10.7619/jcmp.201619080