肱骨內(nèi)上髁切除聯(lián)合尺神經(jīng)前置治療肘管綜合征的臨床效果評價

蔣羽清, 趙公吟, 朱瑞霞, 徐南偉, 劉海濤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

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肱骨內(nèi)上髁切除聯(lián)合尺神經(jīng)前置治療肘管綜合征的臨床效果評價

蔣羽清, 趙公吟, 朱瑞霞, 徐南偉, 劉海濤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

肱骨內(nèi)上髁切除; 尺神經(jīng)前置; 肘管綜合征

肘管綜合征又名遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，主要由于肘管內(nèi)尺神經(jīng)受壓或牽伸引起手部尺側(cè)麻木疼痛、肌肉萎縮無力為主要表現(xiàn)的尺神經(jīng)進(jìn)行性損害，大部分均與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，是臨床上常見的外周神經(jīng)卡壓性疾病[1]。肘管綜合征治療以手術(shù)為主，目的是解除尺神經(jīng)的卡壓，并防止將來可能形成的卡壓。目前主要手術(shù)方法有原位單純減壓術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)、尺神經(jīng)移位術(shù)[2-3]。單純的肘管減壓及尺神經(jīng)移位術(shù)難以解決肘管骨性狹窄，潛在復(fù)發(fā)率較高。本科2012年1月—2015年1月采用肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)聯(lián)合尺神經(jīng)前置治療肘管綜合征患者22例，取得了滿意的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年1月—2015年1月收治的22例肘管綜合征患者，男12例，女10例，年齡24～66歲，平均年齡(36.2±5.4)歲；病程3～120個月，平均病程(12.2±2.1)個月; 13例左側(cè), 9例右側(cè)；20例尺神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，11例手部肌肉萎縮伴肌力下降；17例Tinel征(+)，15例夾紙?jiān)囼?yàn)(+)，18例Forment′s征(+)。所有患者均行上肢肌電圖檢查，均由不同程度的尺神經(jīng)受損表現(xiàn)。18例曾有肘部外傷史，13例伴肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形或肱骨內(nèi)上髁隆起，均行影像學(xué)檢查。按Maekinnin和Dellon所推薦的分期類法，將肘管綜合征分為輕度：有感覺障礙，刺痛或麻木，自覺乏力、精細(xì)動作不靈，屈肘試驗(yàn)或/和Tinel氏征陽性；中度：感覺障礙，手內(nèi)在肌萎縮，可測出夾、握力減弱，屈肘試驗(yàn)或/和Tinel氏征陽性；重度：有感覺障礙，手內(nèi)在肌萎縮嚴(yán)重，爪形指，屈肘試驗(yàn)或/和Tinel氏征陽性，指交叉異常。本組輕度4例，中度11例，重度7例。

1.2手術(shù)方法

臂叢麻醉成功后，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢取血后上氣囊止血帶，以肱骨內(nèi)上髁為中心，做縱行切口長7～8 cm, 打開肱骨內(nèi)上髁及尺骨鷹嘴間的深筋膜，切除Osborne弓狀韌帶，顯露尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)及伴行血管，將尺神經(jīng)及伴行血管自尺神經(jīng)溝內(nèi)牽開保護(hù)，將屈肌自起始部銳性剝離，打開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨內(nèi)上髁，用骨刀和咬骨鉗將肱骨內(nèi)上髁隆起部分切除，骨蠟止血，將屈肌起始部、關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)回原位。將尺神經(jīng)向遠(yuǎn)近兩端稍作游離，切除尺側(cè)腕屈肌腱弓、Struther弓形組織、肘管囊腫等致壓物，如尺神經(jīng)局部有受壓變細(xì)、變扁處行神經(jīng)外膜松解。松開尺神經(jīng)，確保尺神經(jīng)能從尺神經(jīng)溝移位至肱骨內(nèi)上髁殘余部前方，而行走路徑無壓迫。充分屈伸肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)尺神經(jīng)前后運(yùn)動自如，遠(yuǎn)近端不出現(xiàn)新卡壓，松止血帶止血，沖洗切口，最后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后制動，2周后關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后上肢抗阻力量訓(xùn)練。術(shù)后每3個月門診復(fù)診。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定的尺神經(jīng)修復(fù)后功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]和Lascar[5]分級法評價療效，即全部恢復(fù)(優(yōu))：癥狀完全緩解，無感覺麻木，兩點(diǎn)辨別覺小于6 mm, 無肌萎，肌力正常；部分恢復(fù)(良)：感覺和運(yùn)動癥狀與體征部分緩解；無變化(可)：感覺和運(yùn)動癥狀與體征無改善；惡化(差)：癥狀惡化，爪形指和手內(nèi)在肌萎縮進(jìn)一步加劇。

2　結(jié)　果

所有患者切口均I期愈合，未出現(xiàn)切口感染、延遲愈合、尺神經(jīng)滑脫等并發(fā)癥。22例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18.3個月。15例患者術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)手部疼痛感覺較術(shù)前緩解，所有患者術(shù)后1個月肘部關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)術(shù)前水平，術(shù)后3個月18例患者手部麻木感覺較術(shù)前改善；術(shù)后12個月14例患者手部肌肉萎縮、肌力下降較術(shù)前明顯改善。輕度患者(n=4)手術(shù)效果為優(yōu)者3例，良1例，可0例，差0例，優(yōu)良率為100%；中度患者(n=11)手術(shù)效果為優(yōu)者8例，良3例，可0例，差0例，優(yōu)良率為100%；重度患者(n=7)手術(shù)效果為優(yōu)者4例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率為85.7%。3組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　論

肘管是骨纖維性鞘管，圍繞結(jié)構(gòu)主要包括肱骨內(nèi)上髁后側(cè)部分、內(nèi)側(cè)副韌帶后側(cè)束帶部分、滑車內(nèi)側(cè)嵴以及頂部纖維腱膜等部分。肘管綜合征是臨床上發(fā)病率較高的上肢神經(jīng)壓迫性疾病。其發(fā)病機(jī)制主要有肘關(guān)節(jié)反復(fù)性屈伸活動、肘關(guān)節(jié)外傷后發(fā)生創(chuàng)傷反應(yīng)、骨關(guān)節(jié)炎、畸形愈合以及其他全身性疾病等因素[6-10]。

目前治療肘管綜合征的手術(shù)方法主要有單純減壓術(shù)、尺神經(jīng)前置術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)等。單純減壓術(shù)和尺神經(jīng)前置術(shù)最為常用，但單純松解肘管并不能消除肘關(guān)節(jié)屈曲時所致尺神經(jīng)內(nèi)在拉力，而尺神經(jīng)前置雖然可解除肘管對尺神經(jīng)的卡壓，減少屈肘時尺神經(jīng)的內(nèi)在牽拉，但單純尺神經(jīng)前置無法完全解除尺神經(jīng)溝的骨性狹窄，存在潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外，尺神經(jīng)前置術(shù)需向遠(yuǎn)近端徹底游離松解尺神經(jīng)，手術(shù)切口范圍大，對周圍軟組織損傷較大，對尺神經(jīng)的血供存在破壞風(fēng)險(xiǎn)。肱骨內(nèi)上髁切除聯(lián)合局部的神經(jīng)松解，可以有效解除尺神經(jīng)溝的骨性狹窄，使尺神經(jīng)能夠得到較大程度的松解，不需要大范圍的游離松解尺神經(jīng)，不易復(fù)發(fā)，尺神經(jīng)相對固定，不易發(fā)生滑脫。尤其適用于曾有外傷史合并尺神經(jīng)溝骨性異常的患者。本組患者療效確切，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

肱骨內(nèi)上髁切除尺神經(jīng)松解手術(shù)時，要注意以下幾點(diǎn): ① 肱骨內(nèi)上髁切除范圍應(yīng)把握，切除太大易引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)[11-15]，切除太少易使減壓松解不徹底，原則上應(yīng)盡量切除尺神經(jīng)路徑上的內(nèi)上髁隆起部分，切除后可松解尺神經(jīng)確認(rèn)減壓效果; ② 尺神經(jīng)發(fā)生前移后，確保探查遠(yuǎn)近端不要在神經(jīng)走行路徑上出現(xiàn)新卡壓; ③ 存在神經(jīng)局部受壓嚴(yán)重，變細(xì)、變扁處，建議行神經(jīng)外膜松解; ④ 仔細(xì)操作，手術(shù)過程中，避免損傷尺神經(jīng)及伴行血管。

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2016-05-11

劉海濤, E-mail: htliu061224@163.com

R 683.4

A

1672-2353(2016)19-097-02DOI: 10.7619/jcmp.201619031