脊髓型頸椎病前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)的回顧性分析

陳　琦, 徐南偉, 張　寧

(1. 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003;2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210029)

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脊髓型頸椎病前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)的回顧性分析

陳琦1, 徐南偉1, 張寧2

(1. 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003;2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210029)

脊髓型頸椎病; 頸前路減壓; 鈦質(zhì)網(wǎng)籠; 下沉

頸椎前路減壓植骨融合術(shù)是治療脊髓型頸椎病(CSM)的主要手術(shù)方法，自體骨植骨是植骨融合手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。1986年鈦網(wǎng)植骨融合方式引入脊柱外科，較好地避免了術(shù)后植骨塊塌陷、滑脫、骨不連及進(jìn)行性頸椎反曲畸形等并發(fā)癥[2]。本研究回顧分析65例行頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定患者的臨床資料，分析其療效及鈦網(wǎng)下沉情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

2006年10月—2012年3月65例CSM患者行頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)，其中男37例，女28例，年齡28～81歲，平均49.1歲；病程3～72個(gè)月，平均13.1個(gè)月。病變累及均為單節(jié)段，節(jié)段分布為C2～41例, C3～57例, C4～640例, C5～717例，共65例。臨床癥狀：患者常有手足無力，行走不穩(wěn)，有時(shí)感覺四肢麻木，腳落地似踩棉花感，胸部或者腰部有束帶感或者負(fù)重感。臨床體征：肢體存在不同程度感覺障礙，軀干的感覺障礙平面左右常不對稱，四肢肌力減弱，肌張力高，四肢的肌腱反射亢進(jìn)，踝陣攣和髕陣攣可陽性, Hoffmann征陽性, Babinsky征陽性。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)

所有病例均行頸椎正側(cè)位X線、過伸過屈位X線、CT、MRI。頸椎正側(cè)位X線片主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度減少或消失，椎間隙狹窄及椎體前后緣骨贅增生等。頸椎CT主要表現(xiàn)為頸椎間盤突出及頸椎骨贅形成，部分病例伴有頸椎體后方尤其在椎間隙平面的增生骨贅形成。頸椎MRI主要表現(xiàn)為頸椎間盤退行性改變并突出，伴有增生骨贅共同壓迫神經(jīng)或脊髓，13例患者病變節(jié)段脊髓在T2加權(quán)像上有脊髓高信號改變。

1.3手術(shù)方法

患者經(jīng)鼻或口氣管插管全身麻醉，取仰臥位。做頸前右側(cè)斜切口，在頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前方，準(zhǔn)確定位手術(shù)椎間隙。于擬行次全切除椎體的相鄰上下椎體的正中各擰入椎體螺釘1枚，安裝椎體撐開器后稍許撐開。切開前縱韌帶，取出退變椎間盤組織，刮除上下椎體的軟骨終板至點(diǎn)狀出血，在相應(yīng)的椎體上縱向開槽減壓，開槽的寬度為兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣偏外1～2 mm處。接近椎體后緣皮質(zhì)骨時(shí)，用薄型槍鉗將后縱韌帶和椎體后緣皮質(zhì)骨一并切除，四周底邊的骨質(zhì)做潛行減壓。椎體撐開器撐開至合適的高度，修剪鈦網(wǎng)至所需長度，鈦網(wǎng)內(nèi)填充減壓所得的骨粒并嵌緊，然后將此鈦網(wǎng)植入減壓槽內(nèi)。選擇合適的鋼板，適度預(yù)彎，安放并鎖定。術(shù)中透視見內(nèi)固定位置良好。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按JOA評分：5～8分為重度，9～12分為中度，13～16分為輕度；對術(shù)前、術(shù)后情況評分并計(jì)算改善率。JOA改善率(RR)=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。JOA改善率≥75%為優(yōu)，50～74%為良，25～49%為中，0～24%為差。

植骨融合標(biāo)準(zhǔn)采用Zdeblick影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判定: ① 鈦網(wǎng)或植骨塊與上下椎體間有明顯骨小梁通過; ② 鈦網(wǎng)或植骨塊周圍不存在透亮帶; ③ 伸屈位X線片融合節(jié)段棘突間無明顯移位。輔助采用頸椎過伸過屈側(cè)位X線片判定植骨融合情況：植骨間隙未變化，骨小梁通過或前方骨橋形成，手術(shù)節(jié)段棘突間距在伸屈位距離變化<2 mm為植骨融合；植骨面移位或有明顯透光區(qū)，棘突間距>2 mm判定為植骨不融合[3]。鈦網(wǎng)下沉定義為椎間高度丟失超過2 mm。椎間高度為側(cè)位片上次全切除椎體相鄰上位椎體的上終板中點(diǎn)與相鄰下位椎體下終板中點(diǎn)之間距離。將行C5次全切除術(shù)的40例按椎間撐開高度分<7 mm與≥7 mm組，研究鈦網(wǎng)下沉率。

2　結(jié)　果

術(shù)后第3天、3個(gè)月、6個(gè)月拍攝頸椎X線片，所有65例病例均獲隨訪。手術(shù)時(shí)間90～380 min, 平均178 min。術(shù)后JOA改善為優(yōu)9例，良42例，中12例，無效2例，優(yōu)良率為78.5%, JOA評分由術(shù)前平均12.9分上升至術(shù)后15.2分。術(shù)前JOA評分為(12.9±2.2)分，術(shù)后1周為(15.2±1.2)分，術(shù)后3個(gè)月為(15.8±1.0)分，術(shù)后6個(gè)月為(16.2±0.9)。與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。植骨在術(shù)后3個(gè)月均骨性融合。所有病例無鋼板螺釘折斷、滑脫等并發(fā)癥。

65例病例術(shù)后椎間撐開高度平均4.51 mm, 術(shù)后3個(gè)月攝片顯示有5例鈦網(wǎng)下沉，下沉率為7.7%，其中C5次全切除術(shù)鈦網(wǎng)下沉4例, C6次全切除術(shù)鈦網(wǎng)下沉1例，均表現(xiàn)為鈦網(wǎng)沉入下位椎體骨質(zhì)。予頭頸胸支具繼續(xù)嚴(yán)格固定6周，再攝片未見鈦網(wǎng)進(jìn)一步下沉，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查攝片未見進(jìn)一步下沉。鈦網(wǎng)下沉患者自訴術(shù)后癥狀較術(shù)前均有緩解。取行C5次全切除術(shù)40例，按術(shù)后椎間撐開高度分<7 mm組與≥7 mm組，結(jié)果顯示≥7 mm組下沉率為37.5%，顯著高于<7 mm組的3.1%。

術(shù)后出現(xiàn)急性硬膜外血腫形成壓迫脊髓1例，于術(shù)后6 h出現(xiàn)四肢麻木，進(jìn)行性加重，予急診手術(shù)探查見硬膜表面有凝血塊，硬膜受壓，徹底清除凝血塊，充分止血后重新安裝鈦網(wǎng)加鋼板，關(guān)閉切口。術(shù)后患者四肢麻木癥狀明顯緩解。

3　討　論

CSM是頸椎病諸多分型中最嚴(yán)重的類型，手術(shù)是主要治療手段，手術(shù)時(shí)機(jī)在盡可能發(fā)生嚴(yán)重不可逆的神經(jīng)功能喪失之前進(jìn)行最為合適[4]。術(shù)前必須綜合考慮患者病情、癥狀持續(xù)時(shí)間、影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)前神經(jīng)功能評分等因素決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。本研究中術(shù)后JOA評分改善率為78.5%，術(shù)后各組較術(shù)前JOA評分均有顯著升高，說明手術(shù)對CSM患者的神經(jīng)功能改善有明顯成效。

CSM手術(shù)方式按照手術(shù)入路可分為前入路、后入路、前后聯(lián)合入路，基本原則是脊髓及神經(jīng)組織的徹底減壓、恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度以及病變節(jié)段的穩(wěn)定性。賈連順等[5]對CSM患者選擇性實(shí)施不同術(shù)式，結(jié)果顯示單純頸前路、單純頸后路、頸前后路聯(lián)合術(shù)式的神經(jīng)功能改善率由高到低依次為頸前后路I期減壓、單純頸前路減壓、單純頸后路減壓。前后路聯(lián)合減壓術(shù)式較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，而且前路減壓后植骨塊的即刻穩(wěn)定需要有相應(yīng)的內(nèi)固定措施，技術(shù)上要求較高，應(yīng)用時(shí)必須慎重。單純頸前路減壓中以椎體次全切除減壓效果最佳，其原因可能是頸前路減壓可直接切除突出的椎間盤和增生的椎體后緣骨贅，尤其是椎體次全切除術(shù)因顯露充分，可有效切除增厚硬化的后縱韌帶及其黏連物，達(dá)到充分減壓的目的，同時(shí)頸前路植骨后對椎間隙有一定的撐開作用。而單純的頸后路減壓雖然解除了后方的壓迫，但其前方壓追的緩解卻不如所期望的脊髓向后漂浮那么理想。

對于CSM手術(shù)治療，頸前路椎體次全切除減壓術(shù)確實(shí)有其優(yōu)勢，但必須強(qiáng)調(diào)其手術(shù)原則: ① 手術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，包括患者全身情況和神經(jīng)功能及影像學(xué)評估等。② 減壓的原則應(yīng)是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經(jīng)根獲得減壓。③ 減壓的最有效辦法是直接減壓。CSM的致壓物多來自椎管前方脊髓腹側(cè)的椎體后緣上下方的骨贅或變性破裂的椎間盤組織，只有通過前路才能直接切除減壓。④ 重視植骨融合，任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定。⑤ 采用哪種內(nèi)固定，要考慮病變特點(diǎn)和技術(shù)水平，符合生物力學(xué)原則。

頸椎前路手術(shù)的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷、術(shù)后頸部血腫、頸脊髓或神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、食管瘺、植骨塊移位、植骨不愈合伴假關(guān)節(jié)形成、切口感染、內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥、相鄰節(jié)段退變、術(shù)后頸部軸性疼痛等。頸部血腫是頸前路術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的深部血腫可導(dǎo)致氣管受壓變性，急性呼吸道梗阻，多在術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)，搶救不及時(shí)則有生命危險(xiǎn)，即使勉強(qiáng)保住生命也將殘留嚴(yán)重的功能障礙。良好的預(yù)防措施是減少血腫發(fā)生率的關(guān)鍵，術(shù)中清晰的顯露和徹底的止血是第一要素，避免粗暴的鈍性分離動(dòng)作，關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)檢查傷口，處理活動(dòng)性出血。

本研究術(shù)后椎間撐開高度增加平均4.51 mm。所有病例椎間高度均有所增加，下沉的病例其最終椎間高度仍高于術(shù)前相應(yīng)椎間高度，隨訪期間患者仍主觀效果滿意。對于40例C5次全切除術(shù)病例，以術(shù)后椎間撐開高度為標(biāo)準(zhǔn)，研究其對鈦網(wǎng)下沉的影響。有研究[6]認(rèn)為椎間撐開的高度對預(yù)后有關(guān)鍵性影響，但究竟撐開多大高度無明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究認(rèn)為按照撐開高度所分≥7 mm組發(fā)生鈦網(wǎng)下沉率明顯高于<7 mm組，說明椎間過度撐開會導(dǎo)致術(shù)后鈦網(wǎng)下沉率升高。Truumees等[7]研究發(fā)現(xiàn)，隨著椎體間撐開高度的增加，植入物與椎體間的壓縮負(fù)荷隨著增大，當(dāng)鈦網(wǎng)與椎體間的壓縮負(fù)荷超過椎體的承受極限，鈦網(wǎng)就發(fā)生沉陷。徐建偉等[8]認(rèn)為鈦網(wǎng)下沉與以下因素有關(guān): ① 接觸面積; ② 椎體終板的處理; ③ 鈦網(wǎng)的修剪; ④ 鈦網(wǎng)與帶鎖鋼板的融合。Tye GW等[9]認(rèn)為術(shù)后鈦網(wǎng)下沉相關(guān)因素包括手術(shù)技術(shù)、植入物類型、術(shù)中椎間撐開程度、內(nèi)固定物的選擇以及患者自身的骨質(zhì)量等。鈦網(wǎng)下沉病例經(jīng)過進(jìn)一步頸部制動(dòng)固定發(fā)現(xiàn)未見進(jìn)一步下沉，說明已經(jīng)獲得骨性融合，且多數(shù)患者無明顯不適，并不需要特殊處理，一般認(rèn)為不嚴(yán)重的高度降低尚不會影響臨床效果。

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2015-12-16

張寧

R 681.5

A

1672-2353(2016)19-088-03DOI: 10.7619/jcmp.201619027