如何編寫高質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例——以藥理學(xué)為例*

韓利芳　包金風(fēng)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特　010110)

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如何編寫高質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例
——以藥理學(xué)為例*

韓利芳包金風(fēng)△

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特010110)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法是通過組織學(xué)生討論一系列的臨床病例，來促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識的理解和掌握，同時提高醫(yī)學(xué)生的分析問題和解決問題能力的一種教學(xué)方法。案例是案例教學(xué)的核心，如果編寫的案例質(zhì)量較差，就會降低案例教學(xué)法的質(zhì)量，直接影響案例教學(xué)的效果。因此，深入研究和探討如何編寫高質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例具有十分重要的現(xiàn)實意義。本文以藥理學(xué)為例對如何編寫高質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例進(jìn)行了探討，旨在促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法的開展，提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)具有較強(qiáng)實踐能力的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

案例教學(xué)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；藥理學(xué)；案例編寫；方法

案例教學(xué)法(Case teaching method)是九十年代由美國哈佛大學(xué)首創(chuàng)，因其對于很多專業(yè)的教學(xué)行之有效，所以迅速傳播到歐洲國家。20世紀(jì)80年代引入我國，逐漸應(yīng)用在醫(yī)學(xué)、法學(xué)和商學(xué)等領(lǐng)域的教學(xué)中。我國教育部和人力資源社會保障部于2013年11月共同推出《關(guān)于深入推進(jìn)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的意見》，提出要“創(chuàng)新教學(xué)方法、加強(qiáng)案例教學(xué)和案例庫建設(shè)”，將“優(yōu)秀教學(xué)案例納入專業(yè)學(xué)位教師考核評價體系”和“案例教學(xué)等改革試點成效將作為培養(yǎng)單位申請新增專業(yè)學(xué)位授權(quán)點及專業(yè)學(xué)位授權(quán)點定期評估的重要內(nèi)容”[1]。從而可以看出案例教學(xué)法已經(jīng)得到國家的高度重視。但近30年來實踐發(fā)現(xiàn)，案例教學(xué)法在我國可以說并沒有有效進(jìn)行，其原因很多，然而最重要的是高質(zhì)量的案例教材的匱乏。

眾所周知，教材是進(jìn)行教學(xué)活動的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)課程教學(xué)目標(biāo)、實施課堂教學(xué)的重要依據(jù)，教材的質(zhì)量決定了教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平的高低。案例教學(xué)中一個最突出的特征就是案例的運(yùn)用，案例是案例教學(xué)法的“教材”，也是其區(qū)別于其他教學(xué)方法的關(guān)鍵所在。因此案例是開展案例教學(xué)的基礎(chǔ)和前提[2]。多年來，我國很多醫(yī)學(xué)院校都提倡和進(jìn)行案例教學(xué)，但到目前為止在教學(xué)中真正成功應(yīng)用案例教學(xué)法的醫(yī)學(xué)院校很少，尤其在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用少之又少。導(dǎo)致這種情況的原因很多，其中一個主要的原因就是缺少高質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例。《藥理學(xué)》是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的橋梁學(xué)科，是研究藥物與機(jī)體之間相互作用規(guī)律和機(jī)制的一門學(xué)科?！端幚韺W(xué)》的內(nèi)容抽象復(fù)雜、難以理解，但是卻是每一個醫(yī)學(xué)生必須掌握的重要的基礎(chǔ)課程之一?！端幚韺W(xué)》要求學(xué)生很好地掌握各種藥物在體內(nèi)的過程、藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用級不良反應(yīng)等，具有較強(qiáng)的實踐性，是適合于案例教學(xué)法的一門課程。因此本文以藥理學(xué)為例對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例的編寫方法進(jìn)行了探討，期望為醫(yī)學(xué)院校開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法提供有效的案例編寫的方法和建議。

1　案例的基本特點

盡管國內(nèi)外對案例教學(xué)法的研究已很久，然而對案例特質(zhì)的把握至今還沒有形成統(tǒng)一明確的認(rèn)識。但在編寫基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例(病例)的過程中一定要注意高質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)案例應(yīng)具備以下幾個特點[3-5]。

1.1明確的目的性

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)中，無論案例的編寫還是教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計，都必須緊緊圍繞課程教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容進(jìn)行編寫和設(shè)計。因此在編寫案例時要能夠真實地反映教學(xué)的基本要求，緊扣教材重點、難點和基本理論進(jìn)行編寫。例如：在講解阿托品時，教學(xué)目標(biāo)是掌握阿托品的藥理學(xué)作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及中毒防止和解救的措施，所以教學(xué)應(yīng)緊緊圍繞這一教學(xué)目標(biāo)來設(shè)計這個案例。

1.2客觀的真實性

真實是案例的一個重要特征，也是撰寫案例的基本要求。高質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例必須來源于臨床實際病例，并將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識融入病例當(dāng)中。如在講抗癲癇藥時，一定引入臨床真實的病例，具體體現(xiàn)癲癇病人的發(fā)病特征、診斷依據(jù)、藥物的選擇、應(yīng)用時注意事項等。只有這樣教師才能讓學(xué)生處于與病例中的特定環(huán)境來思考分析和解決問題，從而使學(xué)生更好掌握藥理學(xué)理論知識，縮短藥理學(xué)理論與臨床實踐的距離。

1.3案例的典型性

典型性是案例的生命力所在。一個高質(zhì)量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例其典型性應(yīng)體現(xiàn)在一個案例圍繞某一醫(yī)學(xué)理論或主題，知識應(yīng)緊扣教學(xué)大綱。如在講到抗精神病藥物氯丙嗪時教學(xué)案例應(yīng)能體現(xiàn)氯丙嗪的藥理作用及不良反應(yīng)，尤其是其特殊的不良反應(yīng)錐體外系反應(yīng)，這樣就可以聯(lián)系具體的知識理論即多巴胺的腦內(nèi)四條通路及受體的分布，氯丙嗪通過影響不同通路的多巴胺受體可產(chǎn)生它的藥理作用及不良反應(yīng)，這樣不僅聯(lián)系基礎(chǔ)理論知識，也可以使醫(yī)學(xué)生在有限的時間掌握本章的主要內(nèi)容，實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

1.4內(nèi)容的完整性

根據(jù)教學(xué)目的的需要編寫的醫(yī)學(xué)案例可長可短，但內(nèi)容必須完整，同時一個好的案例要包含多個知識點，以加深學(xué)生對知識的理解和相互聯(lián)系。醫(yī)學(xué)案例最好是臨床上完整的病例，即案例要有患者個人特點；疾病發(fā)病過程、特征；實驗室檢查；病理生理；診斷及治療等過程，讓學(xué)生猶如身臨其境來感受診治過程；這樣有助于完善學(xué)生知識結(jié)構(gòu)，并使每位學(xué)生能認(rèn)真地對待和分析病例中涉及的各種理論知識，最終達(dá)到掌握醫(yī)學(xué)理論知識和訓(xùn)練臨床實踐能力的目的。

1.5問題的啟發(fā)性

撰寫具有問題的案例是案例教學(xué)的必要條件。愛因斯坦曾經(jīng)說過：“提出一個問題比解決一個問題更重要”。漢森等人在談到案例編寫時曾說：“從案例作者的角度看，我愿意把案例說成是對真實事件的描述，其中所包含的信息，要能夠足以引起大家思考和爭論的興趣，并且富含啟發(fā)性”[6,7]。案例教學(xué)的目的就是為了使學(xué)生從案例中思考和分析問題，從而培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力。因此案例編寫必須是帶有問題的，沒有問題學(xué)生就無法參與討論和思考。藥理學(xué)是實踐性很強(qiáng)的一門科學(xué)，在撰寫藥理學(xué)案例時不僅要介紹病人情況、輔助檢查、臨床診斷和治療，同時要必須設(shè)計與藥理學(xué)理論知識及重點和難點相關(guān)聯(lián)的問題。如在編寫強(qiáng)心苷治療的案例時，因強(qiáng)心苷的安全性較低，不良反應(yīng)較大，所以案例要體現(xiàn)其藥物的不良反應(yīng)及防治，這樣才能啟發(fā)學(xué)生更深刻理解和掌握強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用。

1.6難易的適度性

為了適合于學(xué)生的知識體系，案例教學(xué)是一個從簡單到復(fù)雜、循序漸進(jìn)的一個過程。合適的案例是案例教學(xué)成功的前提。編寫案例的內(nèi)容必須適應(yīng)具體的教學(xué)環(huán)節(jié)和知識體系，教師除了應(yīng)考慮案例教學(xué)中能否實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的同時，也應(yīng)考慮學(xué)生的現(xiàn)有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識。尤其在實行系統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)過程中案例的難易程度應(yīng)適應(yīng)學(xué)生的認(rèn)知和接受能力，即在低年級醫(yī)學(xué)生的案例教學(xué)中可以編寫和應(yīng)用簡單或常見疾病的案例，可以在現(xiàn)實生活中遇到的或可理解的案例，如膽絞痛的診斷及治療；而在高年級醫(yī)學(xué)生案例教學(xué)中可以編寫和應(yīng)用綜合性復(fù)雜的案例，如風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄并心力衰竭等疾病的診治等。

2　案例的編寫

2.1案例的編寫過程

2.1.1確定主題

選題是案例編寫的第一步，也是確定主題的過程。編寫的案例是為教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)服務(wù)的。案例主題因教學(xué)目的和任務(wù)而異，但在案例編寫中應(yīng)避免多主題。因為一個案例不可解決一門課程所有的醫(yī)學(xué)知識理論問題，即一個案例所能承載的知識量是有限的。因此一個案例包含一個主題，使學(xué)生圍繞這個主題進(jìn)行理論知識學(xué)習(xí)和分析就足夠了。如在講到糖皮質(zhì)激素時，案例要體現(xiàn)該如何合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及常見的不良反應(yīng)。萬事開頭難，主題一旦確定，編寫起來就容易了。

2.1.2理論準(zhǔn)備

醫(yī)學(xué)案例不是學(xué)術(shù)性很強(qiáng)的論文，但醫(yī)學(xué)案例編寫卻是一項教學(xué)理論的研究，從一定意義上說，醫(yī)學(xué)案例的質(zhì)量是由編寫者醫(yī)學(xué)理論知識及教學(xué)水平的高低決定的。在編寫醫(yī)學(xué)案例的過程中，應(yīng)從臨床實際工作中的病例進(jìn)行精心提煉，使案例中出現(xiàn)的問題能用所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識進(jìn)行分析；同時對于綜合性案例還要注意能用不同理論的進(jìn)行系統(tǒng)分析，使醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來，促進(jìn)教師更深刻地認(rèn)識和明確教學(xué)目的、教學(xué)要求及教學(xué)的重點和難點，從而提升教師個人的醫(yī)學(xué)理論知識水平。如在治療心衰伴有心源性哮喘病人時，病例要體現(xiàn)在治療過程中病人出現(xiàn)惡心癥狀，這樣可以引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從不同的角度解釋惡心癥狀發(fā)生的可能原因，如嗎啡的不良反應(yīng)、地高辛的胃腸道反應(yīng)及心衰的癥狀體現(xiàn)等等。從這個案例中我們可以看出醫(yī)學(xué)案例的編寫者要有廣泛的知識儲備，這樣才能撰寫出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)案例。

2.1.3收集素材

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例也是取材于臨床工作中的實際，案例所陳述的內(nèi)容應(yīng)該是在一定真實背景下發(fā)生的事實，情節(jié)不能虛構(gòu)。這就要求教師在編寫案例時一定要針對教學(xué)內(nèi)容赴臨床一線收集真實病例。同時還要熟讀優(yōu)秀醫(yī)學(xué)案例，掌握案例寫作的基本技能和技巧。

2.2案例的類型

從不同的角度，可以對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例進(jìn)行不同的分類，如根據(jù)教學(xué)意義可以分為正面案例和反面案例。就藥理學(xué)來講，正面案例如病人在藥物治療后取得較好的治療效果，反面案例可以是用藥不合理、出現(xiàn)不良反應(yīng)或倫理問題等；如為了滿足不同專業(yè)的需要，有一般案例，也有特殊案例，如兒童和老年人用藥，要體現(xiàn)兒童及老年人用藥的特殊性；根據(jù)案例的內(nèi)容范圍可以分為章節(jié)案例和綜合案例。章節(jié)案例也稱為簡單案例，如心絞痛的診治案例可用于抗心絞痛藥物的教學(xué)；綜合案例也稱為貫穿案例，如心血管系統(tǒng)疾病的診治，可能會涉及抗心律失常藥、抗高血壓藥、調(diào)血脂藥及抗心衰藥物等等，綜合案例可應(yīng)用于整個心血管系統(tǒng)藥理學(xué)的教學(xué)過程。

2.3案例的結(jié)構(gòu)

不同類型的案例其寫作結(jié)構(gòu)是有區(qū)別的，但總體上案例編寫主要包括主體內(nèi)容和使用說明兩個部分，主體內(nèi)容部分主要供學(xué)習(xí)者使用，使用說明部分主要供教師使用。案例主體內(nèi)容編排的格式與結(jié)構(gòu)，一般由標(biāo)題、正文和分析(問題)三個基本部分組成。對于醫(yī)學(xué)案例的一般結(jié)構(gòu)是有其共同特點，病案邏輯嚴(yán)密，反映的是實際的醫(yī)療活動及其一般規(guī)律。因此在編寫醫(yī)學(xué)案例時要有事件發(fā)生的背景、人物情節(jié)，發(fā)展過程、充分的檢查資料及治療過程。簡單說醫(yī)學(xué)案例主要包括：1)病史：醫(yī)學(xué)案例描述的內(nèi)容應(yīng)是臨床真實發(fā)生的事件，要求對事件從開始到結(jié)束的完整情節(jié)如實介紹。但要求描述主要癥狀，避免全盤抄襲臨床病歷，剔除無效信息，即敘述清晰，簡單扼要，編排合理。如果出于個人隱私等其他原因，可以使用假名和代號，但情節(jié)必須真實。如王XX，女，55歲等等。2)檢查：與診斷相關(guān)的實驗室檢查，如腦電圖、心電圖和生化檢查等等，尤其不要忽略有利于診斷的特殊檢查。如有機(jī)磷酸酯類中毒及搶救時，瞳孔的變化及膽堿酯酶活性的測定等。3)診斷：應(yīng)有全面而明確的診斷；4)治療：包括藥物治療和其它治療；5)結(jié)果：病人通過治療結(jié)果如何？是否出現(xiàn)某些不良反應(yīng)或發(fā)現(xiàn)其他特殊情況等；6)問題：提出問題要針對學(xué)生的特質(zhì)和教學(xué)目標(biāo)提出。設(shè)計的問題排列要有一定的次序，適應(yīng)學(xué)生知識體系。案例中設(shè)計的問題不要太多，關(guān)鍵是能啟發(fā)學(xué)生積極思考；對于問題提出的形式可以是外露的，也可以是隱蔽的；可以是當(dāng)堂解決的，也可以是課后解決的。同時案例設(shè)計的問題，既可以是正面的，也可以是反面的教訓(xùn)[8]。如在講述心衰治療過程中合并使用利尿藥和強(qiáng)心苷時，案例可以體現(xiàn)長期應(yīng)用排鉀利尿藥如呋塞米治療過程中可引起低血鉀，從而引起或加重強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)發(fā)生的反面教訓(xùn)。

3　撰寫醫(yī)學(xué)案例時應(yīng)注意的事項

首先，要求案例的編寫者在撰寫過程要保持客觀的立場，不要有個人的觀點、理解或評價信息，因分析是學(xué)生的任務(wù)。其次，案例的展示應(yīng)分層次出現(xiàn)，先給學(xué)生提供一些容易與其他疾病混淆的臨床表現(xiàn)，如講有機(jī)磷酸酯類中毒時首先介紹病人惡心、嘔吐、腹痛等常見的癥狀。學(xué)生通過查閱資料學(xué)會與其他疾病如毒蘑菇等食物中毒和急性膽囊炎等其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，擴(kuò)大學(xué)生的知識面，然后在后續(xù)提供的資料中通過各種檢查手段幫助疾病的確診。第三，在藥物治療及其它治療手段治療時還可顯示可能引起的不良反應(yīng)，讓學(xué)生能認(rèn)識到治療過程中需要結(jié)合患者的自身情況，采用個體化治療方案，同時也可引入醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)患關(guān)系等問題，使案例更真實地體現(xiàn)臨床實際情況，使學(xué)生更好的做到藥理學(xué)理論知識與臨床實踐相聯(lián)系。第四，要注意案例整體構(gòu)思。很多的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程如藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容多，但學(xué)時有限，因此編寫案例不可能面面俱到，這就要求編寫者必須對所編寫案例涉及的藥理學(xué)理論知識有一個全面的認(rèn)識，重點突出。

總之，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)需要大量的案例，編寫案例質(zhì)量的高低是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)成功的關(guān)鍵因素，因此深入探討和學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)案例編寫的經(jīng)驗和技巧，編寫出高水平的醫(yī)學(xué)案例將有效地全面提高醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法的水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法的開展，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)具有較強(qiáng)實踐能力和創(chuàng)新能力的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

1教育部和人力資源社會保障部《關(guān)于深入推進(jìn)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的意見》,教研[2013]3號. http://www.moe.edu.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/moe/moe_823/201311/ 159870.html.

2劉建新,盧厚清. 案例教學(xué)法的起源、特點與應(yīng)用研究[J]. 南京工程學(xué)院學(xué)報(社會科學(xué)版), 2011, 11(1): 60-64.

3陸俊元. 案例教學(xué)法的本質(zhì)特征及其適用性分析. 中國職業(yè)技術(shù)教育[J]. 2007, 28(284): 22-24.

4李變蘭,田琳,肖榮,等. 案例教學(xué)法的支持系統(tǒng)——案例庫建設(shè)[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2008, 10: 108-109.

5喻問瓊. 案例教學(xué)法在實踐運(yùn)用中的問題及對策[J]. 教育理論與實踐, 2011, 31(7): 46-47.

6Hansen AJ, et al. Teaching and the case method[M]. Boston: Harvard Business School, 1987, 265.

7關(guān)秋,陳梅. 案例教學(xué)的理論研究綜述[J]. 教育與職業(yè), 2011, 20(7): 145-146.

8袁慧,王金權(quán),黃月娥,等. “案例教學(xué)法”在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]. 中國疾病控制雜志, 2013, 17(2): 173-175.

How to write the high-quality basic medical case——one example in pharmacology*

Han Li-fang, Bao Jin-feng△

(Department of Pharmacology, Basic Medical College, Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Huhhot 010110)

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革課題資助項目(編號：NYJGB2201415)

韓利芳，女，高級實驗師，主要從事機(jī)能學(xué)教學(xué)研究，Email：28818443@qq.com。

包金風(fēng)，女，教授，主要從事神經(jīng)藥理學(xué)教學(xué)與研究，Email：jinfengbao66@126.com。

2016-6-22)