35例顯微外科治療前顱底區(qū)溝通性腫瘤的臨床分析

李成　張虹　吳宇平　呂楊成　劉勁松　馬杰科　朱江　湯磊　張翔宇

(四川省腫瘤醫(yī)院顱腦外科，四川 成都　610041)

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35例顯微外科治療前顱底區(qū)溝通性腫瘤的臨床分析

李成張虹吳宇平呂楊成劉勁松馬杰科朱江湯磊張翔宇

(四川省腫瘤醫(yī)院顱腦外科，四川 成都610041)

目的：探討顯微外科治療前顱底區(qū)溝通性腫瘤的臨床方法及影響因素的分析。方法：總結(jié)2009年1月至2016年7月我科35例顯微外科治療前顱底區(qū)溝通性腫瘤的臨床資料，對疾病的病理特點及診治進行臨床分析。結(jié)果：全部患者均順利完成手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)死亡患者。腫瘤全切21例，次全切除10例，部分切除4例。結(jié)論：前顱底區(qū)溝通性腫瘤采用顱面聯(lián)合入路手術(shù)并進行顱底修復是一種有效的治療手段。

前顱底區(qū)溝通性腫瘤；顯微外科手術(shù)

前顱底區(qū)溝通性腫瘤是由腫瘤經(jīng)正常腔隙、孔道生長對顱底骨內(nèi)外結(jié)構(gòu)造成破壞而引起的一種特殊的顱底區(qū)病變。涉及前顱底區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)復雜且位置深在，又是腫瘤好發(fā)的部位之一。此區(qū)腫瘤往往具有侵襲性生長的特性，惡性程度較高，治療十分困難，預后相對較差。我科自2009年以來共收治前顱底溝通性腫瘤35例。采用不同手術(shù)入路和治療方法，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料

本組男24例，女11例。年齡14～81歲，平均46.73歲。病程3個月至11年，平均34個月。根據(jù)影像學資料(CT、MRI、DSA等)結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理均證實為前顱底區(qū)溝通性腫瘤。其中惡性腫瘤27例，良性腫瘤8例，7例為術(shù)后復發(fā)者。病理類型包括：顱源性8例，非顱源性27例，其中腦膜瘤8例、神經(jīng)膠質(zhì)瘤3例、鱗狀細胞癌6例、嗅神經(jīng)母細胞瘤1例、腺樣囊性癌2例、腺癌4例、骨肉瘤1例、神經(jīng)鞘瘤5例、視網(wǎng)膜母細胞瘤4例、惡性黑色素瘤1例。

1.2臨床癥狀與體征

依腫瘤在顱底附著部位、大小不同臨床癥狀亦不一樣。主要有：1)鼻塞、鼻腔新生物、鼻出血、鼻額及面部外形的改變。2)突眼、視力下降、眼球活動障礙、復視等，晚期均有不同程度視力障礙、視乳頭水腫及繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。3)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如頭痛、腦神經(jīng)受損，如垂體-視丘下受損及Foster-kennedy綜合征等。在我們的研究中以鼻腔、鼻竇有關(guān)的癥狀為首發(fā)18例；以眼眶有關(guān)的癥狀為首發(fā)5例；以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首的12例。

1.3手術(shù)方法

本組均在全麻下施行手術(shù)。具體手術(shù)方式如下。

1.3.1顱面聯(lián)合入路

共23例采用。作額部冠狀切口及面部weber-Ferguson皮膚切口，翻起額部皮瓣至眶緣水平，游離患側(cè)眶上神經(jīng)血管及滑車神經(jīng)血管束，沿眶骨膜外分離，暴露額骨及患側(cè)眶骨，作同側(cè)額顳骨瓣，要求骨窗前緣盡量接近眶上緣。頭部皮瓣向前下方分離至眶上緣，顱骨鉆孔，切開額骨瓣，此時術(shù)中行降低顱內(nèi)壓措施，減少對腦組織的牽拉，主要有3種方法：1)快速靜脈輸入20%的甘露醇250 ml；2)打開側(cè)裂池放出腦脊液；3)術(shù)前腰椎穿刺置管，此時持續(xù)緩慢引流腦脊液。分開硬腦膜的同時觀察硬腦膜及腦組織有無受累，若受累予以切除，若無受累則僅將顱底受累部位在安全界內(nèi)鑿除，并將其推向鼻腔。最后根據(jù)鼻腔或鼻竇腫瘤的情況經(jīng)面部weber-Ferguson切口，從顱底下區(qū)將腫瘤全部切除。

1.3.2額下進路

共10例采用。額部入路采用發(fā)際后冠狀位切口，將頭皮帽狀腱膜下層向前下方翻轉(zhuǎn)，同時注意保護眶上孔內(nèi)的重要神經(jīng)以及血管，顯露眶上緣。在眶上行額骨瓣，前緣緊靠眶上緣，帶蒂的顱骨膜可在腫瘤切除后用來修補前顱底缺損。擴大的額部入路可將鼻骨、眶上緣和雙額整塊顱骨一起切下來，從而減少對額葉的牽拉。根據(jù)腫瘤部位和大小，經(jīng)額下或顳下顯露切除腫瘤的顱內(nèi)部分。進而小心分離前顱底硬腦膜進而暴露眶頂并用磨鉆磨開，眶上緣兩端行梯形切除取下，眶內(nèi)容物即呈現(xiàn)在術(shù)野?！笆弊中吻虚_眶骨膜，根據(jù)病變侵犯位置的不同通過內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)途徑切除眶內(nèi)腫瘤。術(shù)中將增厚的眶骨膜、腫瘤邊緣侵犯的骨質(zhì)以及受累的硬膜連同腫瘤一并切除。嚴格止血后縫合眶骨膜，用顳肌筋膜修復眶骨膜缺損。復位眶頂及外側(cè)壁并確保原位固定。人工硬膜修補硬腦膜缺損，用帶蒂額肌帽狀腱膜裂層顱骨瓣或帶蒂額肌帽狀腱膜鈦網(wǎng)復合瓣進行修復顱底缺損，盡量消滅顱底死腔，復位額顳骨瓣并固定。

1.3.3鼻側(cè)切開

共2例采用。于患者內(nèi)眥內(nèi)側(cè)稍上方處，約5 mm開始沿鼻旁切開皮膚，向下沿著鼻頰溝繞過鼻翼至鼻小柱，深度切達骨質(zhì)，盡量避免損傷外鼻軟骨，暴露鼻腔后用骨膜剝離器沿骨膜下剝離，充分暴露病側(cè)鼻骨、上頜骨額突及梨狀孔周圍的骨質(zhì)，但注意不要損傷淚囊。沿梨狀孔邊緣使鼻腔外側(cè)壁的軟組織與骨質(zhì)分開，用咬骨鉗咬去鼻骨至內(nèi)眥水平線，擴大梨狀孔邊緣，切開鼻腔外側(cè)壁粘膜暴露鼻腔和腫瘤。如為良性腫瘤，探查清楚腫瘤與周圍組織關(guān)系及根部，從根部將其切除；如是惡性最好將鼻腔外側(cè)壁一并切除，常規(guī)探查上頜竇，必要時開放蝶竇，探查額竇等；最后仔細檢查術(shù)腔，確定無腦脊液漏及腫瘤組織殘留后填塞碘仿紗條，縫合切口。

2　結(jié)果

35例患者均順利完成手術(shù)，腫瘤全切21例，次全切除10例，部分切除4例。并發(fā)癥方面患者術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染，術(shù)后腦脊液漏1例，發(fā)生于術(shù)后第5天，經(jīng)腰椎穿刺置管引流后停止(為本組第1例患者，可能與術(shù)后引流管過早拔出有關(guān)，后續(xù)患者硬膜外引流放置6d，再未出現(xiàn)腦脊液漏)。腦神經(jīng)損傷3例；傷口感染2例，局部加強換藥延遲愈合，一過性的精神癥狀1例。對于惡性腫瘤，術(shù)后行正規(guī)放化療。術(shù)后隨訪3～74個月，平均31個月。死亡6例，死于腫瘤5例，其它原因l例。其余患者均恢復良好，術(shù)后均能生活自理。

3　討論

前顱底區(qū)主要由額骨眶部、篩板、蝶骨平板及小翼組成，由于位置深在，神經(jīng)血管比較密集，又涉及多學科領(lǐng)域，因而長期以來前顱底被認為是手術(shù)禁區(qū)，許多前顱底腫瘤被認為是難治之癥。最早由Dandy在1941年描述了前顱底腫瘤的手術(shù)治療[1]，自那時開始顱面聯(lián)合手術(shù)入路應(yīng)用于前顱底手術(shù)。自1963年Ketcham詳細報道顱面聯(lián)合手術(shù)切口的設(shè)計及操作步驟以來，現(xiàn)已成為處理前顱底中性線區(qū)溝通性腫瘤的黃金術(shù)式[2]。且隨著顱底修復技術(shù)的進步，CT、MRI等現(xiàn)代影像診斷方法的發(fā)展，麻醉水平的提高，顯微外科技術(shù)的普及，耳鼻咽喉科、腦外科、整形外科等密切合作為前顱底腫瘤的切除提供了一個良好的平臺，前顱底區(qū)域不再是一個手術(shù)禁區(qū)，前顱底腫瘤的完全切除成為一種可能。但到目前為止，手術(shù)后并發(fā)癥仍然較高，預防和處理好術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是廣泛切除顱底骨質(zhì)用于暴露術(shù)野，但是存在較多副作用，為了減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，顯微微創(chuàng)理念被人們廣泛采用，近年來顱底外科的快速發(fā)展為前顱底手術(shù)的治療開辟了微創(chuàng)治療的新天地，在我們的研究中，均通過顯微手術(shù)完成，在切除病變的同時降低了患者的損傷，并帶來滿意療效。

在研究中，我們體會到對患者施行前顱底區(qū)顯微手術(shù)時要進行術(shù)前綜合評估，嚴格掌握各種手術(shù)方式的適用范圍，明確腫瘤累及前顱底或顱內(nèi)腦組織的范圍，手術(shù)方案必須個體化。對患者術(shù)前均行各項必要的檢查，包括CT、MRI、DSA等影像學檢查以充分了解腫瘤的組織毗鄰、營養(yǎng)血供狀況和是否累及到周圍組織如血管、神經(jīng)等。CT能同時對軟組織、骨組織和腫瘤顯像，冠狀掃描可以更直觀的了解腫瘤范圍和周圍組織受侵情況，尤其是了解顱底區(qū)骨質(zhì)破壞情況，大多數(shù)腫瘤有增強效應(yīng)。MRl對軟組織分辨率更佳，通過斷層、冠狀及矢狀掃描了解腫瘤的三維結(jié)構(gòu)關(guān)系，可以很好地了解腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。如果考慮腫瘤血供豐富或與大血管關(guān)系密切，應(yīng)行DSA或MRA或3D-CTA檢查，了解腫瘤血供或與重要血管的關(guān)系。

術(shù)中選擇恰當術(shù)式，選擇合理的手術(shù)入路非常重要。我們認為手術(shù)切入點必須靠近腫瘤、不會破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，且絕對不可損傷重要生理組織結(jié)構(gòu)。在手術(shù)時將腫塊的主體結(jié)構(gòu)與周邊重要生理結(jié)構(gòu)分開后，再進行腫瘤切除；手術(shù)切入點所在平面位于腫瘤與正常組織結(jié)構(gòu)的交界面。手術(shù)入路及手術(shù)范圍須依據(jù)腫瘤原發(fā)部位、破壞的范圍、性質(zhì)等而定。早期腫瘤若局限于顱底上區(qū)或下區(qū)，可采用鼻側(cè)切開、經(jīng)額入路顱內(nèi)腫瘤摘除術(shù)、眶部腫瘤及內(nèi)容物挖除術(shù)，但若腫瘤侵犯2個或2個以上解剖區(qū)域則必須采用顱面聯(lián)合入路切除腫瘤[3]。當前顱底腫瘤擴展到既包括顱內(nèi)又包括鼻竇時，前顱底手術(shù)進路就變得更加復雜[4]。而在我們的研究中源于鼻眶或前顱底的溝通瘤被發(fā)現(xiàn)時通常已較大(>4 cm)，已經(jīng)破壞前顱底結(jié)構(gòu)，單靠常規(guī)經(jīng)顱內(nèi)或經(jīng)顱外入路顯露有一定的困難，所以大多數(shù)情況下，顱面聯(lián)合入路是最恰當?shù)?。在臨床應(yīng)用中我們還發(fā)現(xiàn),對于顱內(nèi)部分腫瘤,該術(shù)式可通過冠狀皮瓣,額骨開骨窗,咬除雞冠,將額葉上抬后顯露并切除腫瘤;對于腫瘤主要位于篩骨水平板以上,雞冠、蝶骨嵴、前床突以內(nèi)的腫瘤顯露較好，切除效果也較好。我們認為顱面聯(lián)合入路可以用于切除大的腫瘤，通過顱底延伸到前顱窩和鼻竇外側(cè)進入軌道，于上腭及上頜竇，后入鼻咽、斜坡及顳下窩[5]?？梢员容^準確地評估腫瘤在顱內(nèi)的入侵情況和保護顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，有利于將腫瘤組織完整的切除，便于充分止血，方便前顱底重建，降低了術(shù)中腫瘤細胞感染機會。但也存在面部遺留瘢痕和要翻起額葉造成腦組織創(chuàng)傷等并發(fā)癥[6]。

前顱底區(qū)溝通性腫瘤特別是惡性腫瘤常有顱底破壞和功能障礙，顱面聯(lián)合入路切除腫瘤后往往有顱底硬腦膜及骨質(zhì)缺損，術(shù)畢修復硬腦膜及骨缺損是十分必要的，也是手術(shù)成功并降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。顱底硬腦膜如有破損能夠縫合盡量縫合，如缺損不大可以將額部帶蒂帽狀腱膜翻轉(zhuǎn)平鋪在前顱底達鞍結(jié)節(jié)后分別縫合數(shù)針后再用生物膠粘合。顱底眶頂板缺損較少可以不修補，但一定要想辦法關(guān)閉硬膜。如缺損直徑大于3 c m，若不對顱底進行修復，可能增加術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)外感染、腦膨出、局部組織移位等情況的發(fā)生，也可致搏動性突眼和結(jié)膜嚴重水腫，影響面容美觀。因此，我們對這類例患者進行了顱底重建，缺損用帶蒂額肌帽狀腱膜裂層顱骨瓣或帶蒂額肌帽狀腱膜鈦網(wǎng)復合瓣進行修復，避免了上述情況的出現(xiàn)。

綜上所述，采用顱面聯(lián)合切除術(shù)及顱底重建的手術(shù)方案，尤其是使用帶蒂骨膜瓣(含帽狀腱膜)顱底重建的手術(shù)方案，用于治療前顱底溝通腫瘤，其術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率低，可行性好，易被臨床所接受，是顱底區(qū)溝通腫瘤外科治療爭取腫瘤全切除的良好手術(shù)方式，有較大的臨床應(yīng)用價值。

1Dandy WE. Results following the transcranial operative attack on orbital tumors[J]. Arch Ophthalmol, 1941, 25(2): 191-216.

2周定標,張紀. 顱底腫瘤手術(shù)學[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 1997, 166-169.

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Clinical analysis of 35 cases microsurgical treatment of anterior skull base tumor

Li Cheng, Zhang Hong, Wu Yu-ping, Lv Yang-cheng, Liu Jin-song, Ma Jie-ke, Zhu Jiang, Tang Lei, Zhang Xiang-yu

(Department of Neurosurgery, Sichuan Cancer Hospital, Sichuan Chengdu 610041)

Objective：Factor analysis of clinical methods and effects of microsurgical treatment of anterior skull base tumors. Methods: To summarize the clinical data of 35 patients with anterior skull base tumor from Jan 2009 to July 2016, and to analyze the pathological characteristics, diagnosis and treatment of the disease. Results: All patients were completed surgery successfully, no serious complications and death in patients with surgery and total resection of the tumor in 21 cases, subtotal removal in 10 cases, partial resection in 4 cases. Conclusion: Anterior skull base tumor by combined craniofacial approach and reconstruction of the skull base surgery is an effective treatment method.

Anterior skull base tumor; Microsurgery

李成，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床和科研工作，Email：Licheng213@126.com。

2016-8-21)